1、社区获得性肺炎诊治思考与误区（优选）社区获得性肺炎诊治思考与误区刘又宁等刘又宁等 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2006，29：3（7个中心城市）个中心城市）上海，上海，389例例CAP患者，患者，155例病原学阳性（例病原学阳性（39.8%）（标本送中心实验室，影响检出率）（标本送中心实验室，影响检出率）Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2006)25:369374肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体 170/39062/39039/39017/390 病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)肺炎链球菌肺炎支原体肺
2、炎衣原体嗜肺军团菌 从总体数据分析来看，在390例病原学检测阳性患者中，肺链占43.6%，非典型病原体占30.9%Capelastegui A，et al.BMC Infect Dis.2012 Jun 12;12(1):134.年龄不同年龄不同CAPCAP患者病原菌构成比率有所不同患者病原菌构成比率有所不同欧洲研究，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体检出率下降Capelastegui A，et al.BMC Infect Dis.2012 Jun 12;12(1):134.病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比(%)不同年龄段中，组间均存在明显统计学差
3、异，肺链P0.0001，支原体P0.0001，衣原体P=0.3，军团菌P=0.001治疗场所不同治疗场所不同CAPCAP患者病原菌构成所不同患者病原菌构成所不同Capelastegui A，et al.BMC Infect Dis.2012 Jun 12;12(1):134.病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比(%)住院患者与门诊患者组间均存在明显统计学差异，P0.05PSIPSI与病原菌构成与病原菌构成病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)PSI评分，是CAP患者常用评分标准，分为-级，随评分增加，疾病严重程度增加；不同严重程度患者组间均存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺链P=
4、0.728，流感嗜血杆菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.961,铜绿假单胞菌P0.001，混合感染P=0.217Cillniz C,et al.Thorax.2011 Apr;66(4):340-6.PSI评分相评分相关关2008年CLSI折点调高造成敏感率上升假象；488，卡他莫拉菌P=0.对呼吸道不典型病原体抗菌活性佳；莫西沙星对革兰阳性菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不典型病原体和厌氧菌活性最强；注意区分是否有抗铜绿假单胞菌活性；肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体Cillniz C,et al.常用口服头孢菌素的药动学参数治疗弥漫性泛细支气管炎；且耐药程度高，大部分同时对林可霉素耐药（MLS
5、耐药）刘又宁 陈民钧 赵铁梅，等.或称为呼吸道喹诺酮类品种CID 2010;51(2):189194年龄不同CAP患者病原菌构成比率有所不同2012 Jun 12;12(1):134.刘又宁 陈民钧 赵铁梅，等.CAP病原体构成与检测Cillniz C,et al.CURB65CURB65与病原菌构成与病原菌构成病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)CURB评分，是CAP患者常用评分标准，分为0-5分，随评分增加，疾病严重程度增加；不同严重程度患者组间存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺链P=0.092，流感嗜血杆菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097,铜绿假单胞菌P0.001，
6、混合感染P=0.806Cillniz C,et al.Thorax.2011 Apr;66(4):340-6.CURB-65评分相关评分相关病原体病原体 30岁岁（116例例)3150岁岁(151例例)5170岁岁(193例例)71岁岁(150例例)2 值值P值值肺炎链球菌 13.88.610.98.72.4870.476流感嗜血杆菌 15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯菌 0.05.37.89.311.4440.010金葡菌 7.8 4.01.62.18.5300.036卡他莫拉菌 0.91.31.02.00.8440.839大肠埃希菌 0.9 0.72.12.12.
7、5350.469肺炎支原体 32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原体 6.0 4.66.29.32.8850.410嗜肺军团菌 3.54.65.26.71.4890.685中国不同年龄中国不同年龄CAP患者病原菌构成患者病原菌构成刘又宁 陈民钧 赵铁梅，等.中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8 11Lieberman D,et al.Thorax.1996;51:179-184.（%）UnknownVirusesLegionella spp早在早在1999年年美国医学杂志美国医学杂志已公布研究显示，对未检测出病原体的已公布研究显示，对未检测出病原体的CAP患
8、者患者，应用经胸壁穿刺抽吸物继续行病原学检测，病原菌构成发生变化检出率(%)一项研究，109例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原体；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体排行，肺炎链球菌为第一位病原体Ruiz Gonzalez A et al.Am J Med.1999;106:385-390*常规检测指：痰培养及血清学等常规病原学检测 警惕不合格标本和检验结果误导；警惕不合格标本和检验结果误导；左氧氟沙星抗菌活性、药动学特性优、耐受性好；对厌氧菌有效，在国外指南中推荐为抗厌氧菌药物；CURB评分，是CAP患者常用评分标准，分为0-5分，随评分增加，疾病严重程度增加；多
9、西环素（口服、静脉制剂）；左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等；偏好氨基糖苷类或克林霉素；氨苄西林、头孢曲松与青霉素配伍治疗CAP有报道中国、日本肺炎支原体对大环内酯类耐药率高我国尚缺乏足够流行病学资料一般不用于治疗社区获得性肺炎欧洲研究，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体检出率下降Capelastegui A，et al.2012 Jun 12;12(1):134.指南推荐的CAP病原学检测001，混合感染P=0.西部、中小城市、农村的病原学构成？常规检测不能完整体现CAP患者病原菌构成刘又宁 陈民钧 赵铁梅，等.结核分枝杆菌、军团菌、肺孢菌及部
10、分病毒可确诊Cillniz C,et al.CID 2010;51(2):189194 CID 2010;51(2):189194 因此在呼吸道感染适用范围小，但国内滥用甚多；左氧氟沙星抗菌活性、药动学特性优、耐受性好；（副流感嗜血杆菌？）CURB评分，是CAP患者常用评分标准，分为0-5分，随评分增加，疾病严重程度增加；治疗弥漫性泛细支气管炎；左氧氟沙星抗菌活性、药动学特性优、耐受性好；一天一次给药（浓度依赖性药物）；2008年CLSI折点调高造成敏感率上升假象；早在1999年美国医学杂志已公布研究显示，对未检测出病原体的CAP患者，应用经胸壁穿刺抽吸物继续行病原学检测，病原菌构成发生变化为
11、应对治疗失败提供依据（对任何治疗方案不能过于自信）；有CAP适应证，但一般不宜应用检出率低，报告上呼吸道寄殖菌多，并视为病原体（如表葡、粪肠、念珠菌等）6%，非典型病原体占30.欧洲研究，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体检出率下降FQ主要品种的药动学特点比较偏好氨基糖苷类或克林霉素；1999;106:385-390主要与其它药物联合铜绿假单胞菌097,铜绿假单胞菌P0.临床症状、痰液性状、胸部影像学表现与病原体相关性差，可作线索，但不能代替病原学检测；组织 浓度不高，分泌物穿透性差新氟喹诺酮类药物新氟喹诺酮类药物 胃肠道等不良反应减少；胃肠道等不良反应
12、减少；适应证增加；适应证增加；氨基糖苷类氨基糖苷类新的抗菌药物新的抗菌药物对呼吸道不典型病原体抗菌活性佳；CID 2010;51(2):189194CURB评分，是CAP患者常用评分标准，分为0-5分，随评分增加，疾病严重程度增加；中国不同年龄CAP患者病原菌构成未能正确理解抗菌药物分级意义；我国尚缺乏足够流行病学资料Cillniz C,et al.一般不用于治疗社区获得性肺炎（副流感嗜血杆菌？）莫西沙星对革兰阳性菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不典型病原体和厌氧菌活性最强；CURB评分，是CAP患者常用评分标准，分为0-5分，随评分增加，疾病严重程度增加；以色列：346例CAP患者6%，非典型病原体占30.氨苄西林、头孢曲松与青霉素配伍治疗CAP有报道中国、日本肺炎支原体对大环内酯类耐药率高*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染6%，非典型病原体占30.为应对治疗失败提供依据（对任何治疗方案不能过于自信）；
