1、类风湿关节炎影像与病理类风湿关节炎影像与病理河北医大附属以岭医院河北医大附属以岭医院 1病病 例例 一一 患者，男，患者，男，4242岁，右腕关节肿痛岁，右腕关节肿痛2 2年。年。查体：右腕尺侧见查体：右腕尺侧见1.51.5*1.01.0*0.5cm0.5cm肿物，皮肿物，皮肤表面皮温不高，肤色正常，压痛不明显，肤表面皮温不高，肤色正常，压痛不明显，边界清晰、质软，推之不移，腕关节活动边界清晰、质软，推之不移，腕关节活动未见明显受限；未见明显受限；2右腕关节正侧位未见异常右腕关节正侧位未见异常3右腕关节右腕关节CT4右腕关节右腕关节-MRI-T2fs-MRI-T2fs5右腕关节右腕关节T1WI
2、T1WI6右腕右腕关节关节-T2*GRE7右腕关节右腕关节MRI表现表现 MRIMRI表现：表现：右腕部分腕骨内可见多发小囊状长右腕部分腕骨内可见多发小囊状长T1T1长长T2T2信号影，三角骨、豆状骨内可见斑片状信号影，三角骨、豆状骨内可见斑片状T2T2高信号，关节腔内可见少量积液信号，以尺高信号，关节腔内可见少量积液信号，以尺侧明显，侧明显，伴尺侧滑膜增厚伴尺侧滑膜增厚。MRIMRI诊断：诊断：1.1.滑膜炎；滑膜炎；2.2.三角骨、豆状骨三角骨、豆状骨骨髓骨髓水肿；水肿；进一步询问病史，患者近两年出现晨僵，腕关进一步询问病史，患者近两年出现晨僵，腕关节局部肿痛；实验室检查：节局部肿痛；实验
3、室检查：类风湿因子阳性类风湿因子阳性31.0IU/ml31.0IU/ml，C-C-反应蛋白升高，反应蛋白升高，血沉血沉2 29 9mm/mm/小时。小时。最终诊断：类风湿性关节炎早期改变最终诊断：类风湿性关节炎早期改变8病病 例例 二二 患者，男，患者，男，4040岁，左腕关节肿痛岁，左腕关节肿痛9 9年。年。查体：左腕尺背侧查体：左腕尺背侧5.05.0*4.04.0*1.5cm1.5cm肿物，表肿物，表面皮温不高，肤色正常，表面光滑，压痛面皮温不高，肤色正常，表面光滑，压痛不明显，边界清晰、质软，推之不移，腕不明显，边界清晰、质软，推之不移，腕关节活动未见明显受限；关节活动未见明显受限；9左
4、腕关节左腕关节-CT10左腕左腕-T1WIT1WI11左腕左腕T2WIT2WI12左腕左腕MRI13左腕左腕关节关节T1+C14MRI表现 左腕关节诸组成骨左腕关节诸组成骨T2信号普遍增高，软骨信号普遍增高，软骨破破坏消失，滑膜增生增厚并伴坏消失，滑膜增生增厚并伴少量少量积液积液，部分，部分滑膜滑膜显示向腕骨显示向腕骨、下尺桡关节侵蚀，形成、下尺桡关节侵蚀，形成掌掌腕关节、腕关节、桡腕关节及尺桡关节面下腕关节、腕关节、桡腕关节及尺桡关节面下骨侵蚀骨侵蚀。MRI增强扫描：显示滑膜明显强化、增厚、增强扫描：显示滑膜明显强化、增厚、血管翳形成，并向软骨及软骨下骨侵及。血管翳形成，并向软骨及软骨下骨侵
5、及。15 MRIMRI诊断诊断：类风湿性关节炎：类风湿性关节炎 病理病理：取左腕关节尺侧部分皮下组织；取左腕关节尺侧部分皮下组织；病理诊断病理诊断：滑膜炎滑膜炎；进一步实验室检查：进一步实验室检查：类风湿因子阳性，血类风湿因子阳性，血沉沉12mm/12mm/小时；查体另一侧（右）腕关节肿小时；查体另一侧（右）腕关节肿痛痛3 3年，双腕均有晨僵表现。年，双腕均有晨僵表现。16 类风湿性关节炎类风湿性关节炎17是一种病因不明的自身免疫性炎性疾病是一种病因不明的自身免疫性炎性疾病主要主要侵犯关节侵犯关节多见于中年女性多见于中年女性我国患病率约为我国患病率约为 0.32-0.36%18临床特征临床特征
6、以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异有时有时伴有多系统损害伴有多系统损害早期早期关节滑膜增生形成绒毛状突起，关节滑膜增生形成绒毛状突起，继继而而侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形和功能丧失19临床表现临床表现四种特征性表现四种特征性表现 对称性和多发性关节痛对称性和多发性关节痛 晨僵晨僵 慢性波状渐进性进展，慢性波状渐进性进展，最终可致关节畸形最终可致关节畸形 类风湿结节类风湿结节20
7、骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈椎关节颈椎关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节21关节（滑膜关节）关节（滑膜关节）关节解剖关节解剖关节的基本结构关节面关节腔关节囊 根据需要，还有一些辅助结构，如起加固作用的韧带、关节盘(唇)和滑膜囊。22关节面关节面：一个关节：一个关节至少有两个关节面至少有两个关节面。关节表面覆盖软。关节表面覆盖软骨，以透明软骨为骨，以透
8、明软骨为主。主。关节解剖关节解剖23关节囊关节囊：关节囊由两：关节囊由两层构成层构成,内层为滑膜，内层为滑膜，外层为纤维膜。外层为纤维膜。滑膜滑膜内含弹性纤维、血管内含弹性纤维、血管和神经。和神经。滑膜具有绒滑膜具有绒毛及分泌滑液毛及分泌滑液。关节解剖关节解剖24关节腔关节腔：为裂隙状窄：为裂隙状窄隙，隙，内含滑液。内含滑液。滑液滑液是清澈、粘滞、含有是清澈、粘滞、含有粘蛋白的、像蛋清一粘蛋白的、像蛋清一样的液体，起润滑作样的液体，起润滑作用，并协助营养关节用，并协助营养关节软骨软骨。关节解剖关节解剖25 病理改变病理改变 :主要累及关节滑膜主要累及关节滑膜(以后可波以后可波及到关节软骨、骨组
9、织、关节韧带和肌及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键键)，其次引起浆膜、心、肺及眼等结缔，其次引起浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症组织的广泛性炎症.类风湿病理改变类风湿病理改变26基本病理改变基本病理改变滑膜炎滑膜炎27滑膜关节受累进展示意图滑膜关节受累进展示意图282930诊断要点诊断要点诊断标准诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X X线线改变改变典型病例按典型病例按19871987年美国风湿病学会分类年美国风湿病学会分类标准进行诊断（标准进行诊断（不利于早期诊断不利于早期诊断）对不典型、早期对不典型、早期RARA患者，可进行患者，可进行MRIMR
10、I，以以求早期诊断求早期诊断31受累关节数（受累关节数（0-5）1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测（0-3）RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低低度阳性至少一项低低度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高低度阳性至少一项高低度阳性3滑膜炎持续时间（滑膜炎持续时间（0-1）6周周0 6周周1急性期反应物（急性期反应物（0-1）CRP或或ESR均正常均正常0 CRP或或ESR增高增高1ACR/EULAR 2009年年RA诊断标准诊断标准6
11、分或以分或以上肯定上肯定RA诊断诊断322012年早期年早期RA（ERA）分类诊断标准）分类诊断标准 1 1）晨僵）晨僵3030分钟；分钟；2 2）大于）大于3 3个关节区的关节炎；个关节区的关节炎；3 3）手关节炎；）手关节炎；4 4）类风湿因子（）类风湿因子（RFRF）阳性；）阳性；5 5）抗）抗CCPCCP抗体阳性。抗体阳性。1414个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节膝、踝和跖趾关节；3 3条可诊断条可诊断RARA。敏感性。敏感性84.4%84.4%，特异性，特异性90.6%90.6%。33类风湿关节炎的影像学检查方法类风
12、湿关节炎的影像学检查方法 X X线、线、CTCT扫描、超声和扫描、超声和MRIMRI扫描等扫描等 传统的传统的X X线片显示出的病变多为线片显示出的病变多为RARA较晚期的改变，较晚期的改变，特异性不强特异性不强 CTCT扫描对于扫描对于RARA的滑膜及软骨病变的显示能力差的滑膜及软骨病变的显示能力差 超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的病变显示欠佳病变显示欠佳 MRIMRI具有组织分辨率高，可以显示具有组织分辨率高，可以显示RARA全部病程的病全部病程的病理改变，是检查早期理改变，是检查早期RARA、观察治疗效果可靠的方、观察治疗效果可靠的方法
13、之一法之一34X线平片线平片 早期早期 梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间隙正常或略增宽隙正常或略增宽 进展期进展期 关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关节边缘部位出现小囊状的骨缺损节边缘部位出现小囊状的骨缺损 晚期晚期 骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手关节脱位常向尺侧偏斜关节脱位常向尺侧偏斜35患者，女，患者，女，53
14、岁，双手关节疼痛岁，双手关节疼痛3年，晨僵；年，晨僵；早期早期:骨质疏松骨质疏松36患者，男，患者，男，67岁，四肢关节间断疼痛半年余，类风湿岁，四肢关节间断疼痛半年余，类风湿因子阳性，晨僵；因子阳性，晨僵；早期早期:骨质疏松骨质疏松37早期早期-中期中期:关节面下骨破坏关节面下骨破坏3839患者，女，患者，女，61岁，四肢关节间断疼痛岁，四肢关节间断疼痛7年余年余中期中期:骨质破坏骨质破坏40患者，女，患者，女，60岁，双手小关节肿痛近岁，双手小关节肿痛近30年，晨僵，年，晨僵，双肘关节肿痛；双肘关节肿痛；中期中期:骨质破坏骨质破坏41患者，女，患者，女，24岁，四肢关节肿痛岁，四肢关节肿痛
15、10余年，加重余年，加重1个月，个月，晨僵晨僵中期中期:骨质对位不良骨质对位不良42患者，女，患者，女，61岁，周身多关节反复肿痛岁，周身多关节反复肿痛10余年，类余年，类风湿因子阳性风湿因子阳性晚期晚期:脱位脱位43患者，女，患者，女，50岁，四肢多关节反复肿痛岁，四肢多关节反复肿痛10余年，加重余年，加重1个月，类风湿因子阳性；个月，类风湿因子阳性；晚期晚期:骨性融合骨性融合44 C T C T 检检 查查 CT显示腕关节骨侵蚀优于平片，可见骨显示腕关节骨侵蚀优于平片，可见骨性关节面锯齿样破坏，骨板局限性中断和性关节面锯齿样破坏，骨板局限性中断和骨板下囊状破坏等。骨板下囊状破坏等。但显示骨
16、端骨质疏松不如平片。但显示骨端骨质疏松不如平片。45患者，女，患者，女，59岁，四肢关节疼痛岁，四肢关节疼痛10余年，加重余年，加重1个个月，双手畸形月，双手畸形类风湿关节炎影响到髋关节类风湿关节炎影响到髋关节46同同 上上47患者，女，患者，女，50岁，岁，2014年双腕、双手近端指间关节、左肘间断疼年双腕、双手近端指间关节、左肘间断疼痛痛2年，晨僵，年，晨僵，类风湿因子类风湿因子（+），血沉），血沉30mm/h，抗，抗CCP 抗体抗体670RU/ml，抗，抗AKA（+）48超声检查超声检查 超声：可以通过测量滑膜的增厚来检测滑超声：可以通过测量滑膜的增厚来检测滑囊炎以及液体来确定关节积液，
17、加上超声囊炎以及液体来确定关节积液，加上超声波设备价格便宜易于普及；波设备价格便宜易于普及；不足，观察骨改变效果不佳。不足，观察骨改变效果不佳。49MRI 检查检查 核磁共振可以显示与类风湿性关节炎有关核磁共振可以显示与类风湿性关节炎有关的所有病理改变。的所有病理改变。典型的类风湿性关节炎的核磁共振影像改典型的类风湿性关节炎的核磁共振影像改变变首先是滑囊炎，继而产生骨髓水肿，后首先是滑囊炎，继而产生骨髓水肿，后形成软骨破坏，最后形成骨侵蚀形成软骨破坏，最后形成骨侵蚀 。50早期早期MRI影像与病理影像与病理 滑膜炎滑膜炎：滑膜增厚及血管翳：滑膜增厚及血管翳长长T T1 1、长、长T T2 2信
18、号，明显强化。信号，明显强化。血管翳血管翳：是由浆细胞、巨噬细胞及淋巴：是由浆细胞、巨噬细胞及淋巴细胞共同形成，具有释放免疫球蛋白与细胞共同形成，具有释放免疫球蛋白与RFRF的能力。血管翳不但隔绝了骨通过滑膜获的能力。血管翳不但隔绝了骨通过滑膜获取营养，而且能释放多种炎性介质与蛋白取营养，而且能释放多种炎性介质与蛋白水解酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带水解酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带肌腱等组织进行侵蚀，导致骨关节软骨破肌腱等组织进行侵蚀，导致骨关节软骨破坏，软骨下骨溶解，关节囊破坏松弛，关坏，软骨下骨溶解，关节囊破坏松弛，关节错位，关节融合，以致骨化。节错位，关节融合，以致骨化。51 滑膜
19、增厚滑膜增厚T1WIT2WI52 血管翳强化血管翳强化轻度强化轻度强化明显强化明显强化53血管翳强化血管翳强化54 骨髓水肿骨髓水肿冠状面冠状面矢状面矢状面55 骨侵蚀骨侵蚀56 关节积液关节积液57 核磁的作用是发现早期滑膜病变，早核磁的作用是发现早期滑膜病变，早期干预，早期治疗，减少后期功能损期干预，早期治疗，减少后期功能损害。害。5859小小 结结1 1、检查程序：先简后繁检查程序：先简后繁 X X线平片线平片-CT-MR-CT-MR2 2、对不典型、早期对不典型、早期RARA患者，及时进行患者，及时进行MRIMRI，以求早期诊断。以求早期诊断。MRIMRI平扫平扫+增强可以清晰显增强可以清晰显示滑膜、血管翳及软骨受侵情况；示滑膜、血管翳及软骨受侵情况；3 3、观察中晚期骨改变、观察中晚期骨改变X X线线平片即平片即可。可。6061谢谢 谢！谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步62
