1、 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 1类风湿关节炎类风湿关节炎张家港中医医院张家港中医医院-朱科达朱科达 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 2概述概述一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。免疫性疾病。特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。关节炎诊治最新进展全国继续医
2、学教育 3概述概述发病高峰：发病高峰：35-6035-60岁岁 男女发病率之比男女发病率之比 1:3 1:3 中国发病概率中国发病概率0.32%-0.36%0.32%-0.36%，世界平均水平，世界平均水平0.5%-1%0.5%-1%关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 4病因病因遗传因素：遗传因素：HLA-DR4HLA-DR4单倍型与单倍型与RARA发病相关，一级亲属发病概发病相关，一级亲属发病概率率11%11%。单卵双生。单卵双生12%-30%12%-30%。双卵同患。双卵同患4%4%。环境因素：主要指感染因素（未证实导致本病的直接感染因环境因素：主要指感染因素（未证实导致本病的直接感染因子
3、）子）免疫紊乱：主要发病机制。以活化免疫紊乱：主要发病机制。以活化T T细胞和细胞和MHC-MHC-型阳性的型阳性的抗原递呈细胞抗原递呈细胞其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 5病理病理基本病理改变：滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸基本病理改变：滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。慢性期滑膜肥厚形成绒毛样突起。润性。慢性期滑膜肥厚形成绒毛样突起。绒毛又名血管翳。是关节破坏的病理基础绒毛又名血管翳。是关节破坏的病理基础血管炎：可以发生在任何组织。类风湿结节也是血管炎的血管炎：可以
4、发生在任何组织。类风湿结节也是血管炎的一种表现：中央为纤维素样坏死组织、周围上皮样组织浸润一种表现：中央为纤维素样坏死组织、周围上皮样组织浸润、外被肉芽组织。、外被肉芽组织。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 6临床表现临床表现关节表现关节表现关节外表现关节外表现 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 7关节表现关节表现晨僵晨僵持续持续1小时的晨僵有诊断意义小时的晨僵有诊断意义持续时间与关节炎症的程度成正相关持续时间与关节炎症的程度成正相关被视为活动性指标之一被视为活动性指标之一 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 8关节表现关节表现疼痛与肿胀：最多见的关节为疼痛与肿胀：最多见的关节为 腕、掌指
5、、近端指间腕、掌指、近端指间关节，其次足趾、膝、踝、肘、肩。，对称性，持关节，其次足趾、膝、踝、肘、肩。，对称性，持续性。皮肤可有色素沉着。续性。皮肤可有色素沉着。关节畸形：最常见腕、肘强直，掌指关节半脱位、关节畸形：最常见腕、肘强直，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜，天鹅颈、纽扣花样表现手指尺侧偏斜，天鹅颈、纽扣花样表现特殊关节：颈椎，肩，髋，颞颌关节特殊关节：颈椎，肩，髋，颞颌关节-25%骨质疏松：炎性骨质疏松，激素使用骨质疏松：炎性骨质疏松，激素使用 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 9Symmetrical synovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期早期RA
6、改变改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 10梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形峰谷畸形 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 11不断进展加重不断进展加重 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 12纽扣花样畸形纽扣花样畸形 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 13Bakers cyst腘窝囊肿腘窝囊肿 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 14距下关节内翻距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜侧偏斜 大大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育
7、15关节外表现关节外表现类风湿结节类风湿结节20203030关节隆突、受压部位关节隆突、受压部位提示疾病活动提示疾病活动类风湿血管炎类风湿血管炎中小动脉受累多见中小动脉受累多见血管外膜病变为主血管外膜病变为主 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 16类风湿结节类风湿结节 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 17关节外表现关节外表现循环系统循环系统心包炎心包炎 少量心包积液少量心包积液心内膜炎心内膜炎心肌炎心肌炎呼吸系统，男性多于女性，有时可为首发症状呼吸系统，男性多于女性，有时可为首发症状肺间质病变肺间质病变 30%，结节样改变结节样改变 结节液化咳出可形成空洞结节液化咳出可形成空洞胸膜炎胸膜
8、炎10%胃肠道：腹痛、腹泻、黑便、假性肠梗阻，很少由疾病胃肠道：腹痛、腹泻、黑便、假性肠梗阻，很少由疾病引起，多与抗风湿药物相关引起，多与抗风湿药物相关 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 18关节外表现关节外表现血液系统血液系统贫血：轻至中度贫血，正细胞正色素性。疾病活动常见血小板增多。贫血：轻至中度贫血，正细胞正色素性。疾病活动常见血小板增多。FeltyFelty综合征（内脏型综合征（内脏型RARA）：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少）：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少肾脏：很少累及，轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎、淀粉肾脏：很少累及，轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎、淀粉样
9、变。样变。神经系统：神经受压为常见原因。常见有正中、尺、桡神经系统：神经受压为常见原因。常见有正中、尺、桡淋巴结病淋巴结病高黏综合征表现高黏综合征表现眼部表现：巩膜炎（血管）、角膜炎及继发性的眼干燥症眼部表现：巩膜炎（血管）、角膜炎及继发性的眼干燥症 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 19 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 20实验室检查实验室检查血常规血常规贫血贫血血小板增高（活动期）血小板增高（活动期）血沉血沉-疾病活动度相关疾病活动度相关C C反应蛋白反应蛋白-疾病活动度相关疾病活动度相关 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 21自身抗体自身抗体类风湿因子（类风湿因子（RFRF）Ig
10、MIgM、IgGIgG、IgAIgA三型。三型。RARA患者约患者约7070出现出现RFRF阳性。阳性。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。关节外表现。注意注意：类风湿因子也出现在类风湿因子也出现在SLESLE、PSSPSS、亚急性细菌性心、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。内膜炎、高球蛋白血症。5%5%的正常人亦可出现低滴度的的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。类风湿因子阳性。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 22自身抗体自身抗体(抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱)抗环瓜氨酸肽抗体（抗环瓜氨酸肽抗体（A-CCPA-C
11、CP）：对）：对RARA的诊断敏感性特异性高的诊断敏感性特异性高-90%-90%以上以上很高的特异性，达很高的特异性，达90%90%以上以上敏感性不如敏感性不如RFRF，仅在，仅在30%30%左右。左右。对对RFRF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义抗核周因子抗体（抗核周因子抗体（APFAPF）抗角蛋白抗体（抗角蛋白抗体（AKAAKA）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFAAFA）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 23关节滑液关节滑液关节炎时滑液增多。白细胞增多白细胞关节炎时滑液增多。白细胞增多白细胞2000-
12、75000*10-6/L，中性占优势，糖含量低，中性占优势，糖含量低 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 24关节关节X X线检查线检查对本病的诊断及病程分期有重要意义对本病的诊断及病程分期有重要意义期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松附近的骨质疏松期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄期：关节面出现虫凿样破坏性改变期：关节面出现虫凿样破坏性改变IVIV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 25
13、右手第三近端指间关节右手第三近端指间关节 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 26腕关节腕关节 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 27其他影像学检查其他影像学检查CTCT、磁共振（、磁共振（MRIMRI）检查：一般不常规选用，但对关）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CTCT检查。检查。CTCT和和MRIMRI在显示在显示RARA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通普通X X线片，且线片，且MRIMRI还可显示还可显示CTCT和普通和普通X X线片所不能显线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜
14、炎改变。示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 28关节超声关节超声细微骨质破坏相对磁共振更敏感细微骨质破坏相对磁共振更敏感结合能量多普勒能提示滑膜活动性炎症结合能量多普勒能提示滑膜活动性炎症但不能发现骨质疏松，骨髓水肿但不能发现骨质疏松，骨髓水肿还没写进指南还没写进指南 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 29标标 准准1晨僵大于晨僵大于1小时小时 2关节区软组织肿或积液（关节区软组织肿或积液（3个关节区）个关节区）3腕、掌指、近指间关节至少腕、掌指、近指间关节至少一个关节区肿胀一个关节区肿胀4对称性关节炎对称性关节炎5类风湿结节类风湿结节6血清血清RF阳
15、性阳性7影像学改变（至少有骨质疏影像学改变（至少有骨质疏松和间隙狭窄）松和间隙狭窄）1至至4项病程持续时间至少项病程持续时间至少6周周1987年年ACR关于关于RA的分类标准的分类标准诊断诊断 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 30标准的不足之处标准的不足之处着眼于较晚期病变（侵蚀，结节）着眼于较晚期病变（侵蚀，结节）可能漏掉早期、活动性病变可能漏掉早期、活动性病变着眼于典型病变（多关节炎）着眼于典型病变（多关节炎）忽略了早期、少关节炎忽略了早期、少关节炎着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵）着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵）可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变可能漏掉不太活动的、大关节为主的病
16、变本是为研究目的设定的一个分类界线本是为研究目的设定的一个分类界线用于诊断先天不足用于诊断先天不足 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 31受累关节数受累关节数(0-5)1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)5050岁岁 受累关节受累关节 20 20个个 关节外表现关节
17、外表现 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 关节功能丧失早（关节功能丧失早（1 1年内）年内）骨浸蚀早骨浸蚀早 高滴度高滴度RFRF评估预后不良的指标评估预后不良的指标 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 42评估预后不良的指标评估预后不良的指标 全身症状全身症状 ESR ESR，CRP CRP 正规治疗正规治疗55年，疗效差年，疗效差 早期用激素，症状改善不佳早期用激素，症状改善不佳 DR4 DR4（+）DRB1DRB1*0401/04040401/0404（+）抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RFRF（-）丙种球蛋白丙种球蛋白24%24%关节炎诊治
18、最新进展全国继续医学教育 43RARA缓解标准缓解标准晨僵时间低于晨僵时间低于15分钟；分钟；无疲劳感；无疲劳感；无关节痛；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；无关节或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）女性小于血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于男性小于20mm/h符合五条以上并至少连续符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解个月者考虑为临床缓解 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 44治疗治疗一般治疗一般治疗 休息、关节制动及关节功能锻炼（宣教很重要）。休息、关节制动及关节功能锻炼（宣教很重要）。药物治疗药物治疗非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（n
19、on-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）糖皮质激素糖皮质激素植物药植物药 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 45非甾体抗炎药非甾体抗炎药作用机理作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。及晨僵的作用，但不能控制病情发展。副作用副作用:胃肠道不良反应，如
20、胃痛，恶心，返酸，甚至胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 46非甾体抗炎药非甾体抗炎药双氯芬酸双氯芬酸美洛昔康美洛昔康塞来昔布塞来昔布 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 47注重注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；的种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；尽可能用最低有效量、短疗程；避免同时服用两种或两种以上避免同时服用两种或两种以上NSAIDs；肾功能不全者应慎用肾功能不全者应慎用NSAIDs；注意血常规和肝肾功能的定期监测。注意血常规和肝肾功能的定期监测。非甾体抗炎药非甾
21、体抗炎药 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 48有消化性溃疡病史者，宜用选择性有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂；加质子泵抑制剂；老年人可选用半衰期短或较小剂量的老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；心血管高危人群慎选心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对乙酰氨，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；基酚或萘普生；非甾体抗炎药非甾体抗炎药 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 49起效慢，控制病情发展，并影响血沉、起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。血清指标的特点。R
22、A一经诊断即开始一经诊断即开始DMARDs治疗（单用联合均可）。治疗（单用联合均可）。育龄妇女使用育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。哺乳时须调整治疗方案。改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 50甲氨蝶呤甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶柳氮磺氨吡啶来氟米特来氟米特羟氯喹羟氯喹硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢素环孢素A青霉胺青霉胺反应停反应停改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 51改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）抑制嘌呤合成，每周抑制嘌呤合成，
23、每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周后起效，疗程至少半年，周后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及耐受性均作用快，疗效及耐受性均较好，一案板作为首选。较好，一案板作为首选。副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。部分患者出现肺间质纤维化。恢复。部分患者出现肺间质纤维化。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 52改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）每日每日2-3g，分两次服用，从小剂量开始。，分两次服用，从小剂量开始。磺胺过敏者禁用。磺胺过
24、敏者禁用。来氟米特来氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑10-20mg，每日，每日1次次 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 53改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药抗疟药抗疟药羟氯喹每次羟氯喹每次0.2g，每日，每日2次次与其它与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效类风湿关节炎早期治疗有效副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一个月进行一次眼科检查。次眼科检查。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 54改变病情抗风湿药
25、改变病情抗风湿药青霉胺青霉胺起始剂量起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每，无不良反应则每2-4周加倍剂量，每日周加倍剂量，每日量达量达500-750mg，2-6个月起效后减量维持个月起效后减量维持不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。细胞及血小板减少等。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 55生物制剂和免疫性治疗生物制剂和免疫性治疗生物制剂生物制剂TNF-拮抗剂、拮抗剂、IL-1拮抗剂、拮抗剂、IL-6拮抗剂拮抗剂 CD20单克隆抗体、细胞毒单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原细胞活化抗原-4（CT
26、LA-4）抗体等抗体等抗炎，防止骨质破坏，疗效确切抗炎，防止骨质破坏，疗效确切感染，肿瘤，昂贵感染，肿瘤，昂贵 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 56生物制剂和免疫性治疗生物制剂和免疫性治疗免疫性治疗免疫性治疗口服诱导免疫耐受：米诺环素口服诱导免疫耐受：米诺环素血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附自体干细胞自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植同种异体间充质干细胞移植T细胞疫苗细胞疫苗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 57糖皮质激素糖皮质激素适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。作患者（慢作用药尚未起
27、效）。口服强的松每日量口服强的松每日量30-40mg，症状控制后递减，以每天，症状控制后递减，以每天10mg维持，以后逐渐停用。维持，以后逐渐停用。对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。抽液及关节腔内注药。注意补充钙剂和维生素注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。以防止骨质疏松。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 58植物药制剂植物药制剂雷公藤雷公藤3060mg/d，分，分3次饭后服次饭后服不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。青藤碱青
28、藤碱 60mg，每日，每日2次。次。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。白芍总苷白芍总苷600mg/次，每日次，每日23次次毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 59外科治疗外科治疗滑膜切除术滑膜切除术（病情活动易复发，在常规治疗配合下）（病情活动易复发，在常规治疗配合下）人工关节置换术：髋、膝关节人工关节置换术：髋、膝关节 关节融合术关节融合术 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 60预后预后病程早期
29、病程早期2-3年内致残率高，如未正规诊治：年内致残率高，如未正规诊治：3年关节破坏年关节破坏70%.积极、正规治疗使积极、正规治疗使50-80%以上患者缓解以上患者缓解少数少数10%自行缓解自行缓解死亡相关：内脏血管炎、感染、淀粉样变死亡相关：内脏血管炎、感染、淀粉样变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 61 不典型类风湿关节炎不典型类风湿关节炎 病例分享病例分享 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 62病例一病例一患者，女，患者，女，75岁岁因双膝关节疼痛因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛年余，双手小关节肿痛2月入院月入院 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 63 现病史现病史 自诉自诉
30、1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关检查，双膝起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关检查，双膝X线提示线提示“双膝关节退行性变双膝关节退行性变”，诊断为，诊断为“骨关节炎骨关节炎”，口，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。节疼痛有改善。病例一病例一 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 64现病史现病史 2011年年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关节活动障碍，关节活动障碍，10月关节镜检
31、查，予左侧半月板部分切除月关节镜检查，予左侧半月板部分切除，病理切片提示，病理切片提示“慢性化脓性滑膜炎慢性化脓性滑膜炎”。2012年年1月初出月初出现双手第现双手第3、4近端指间关节肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛近端指间关节肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约，伴晨僵，约1小时。起病以来偶有午后手心发热，无明显小时。起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。食尚可，体重无减轻。病例一病例一 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 65既往史：有既往史：有“2型糖尿病型糖尿病”10余年，口服
32、格列齐特缓释余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。监测。病例一病例一 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 66 体格检查：慢性病容体格检查：慢性病容，双手双手PIP 3-4 S（+）T（+），），右腕关节右腕关节S（+）T（+），），左腕关节左腕关节S（-）T（+），），双手握力下降，双手握力下降，左膝关节左膝关节S（+）T（+），弯曲受限，），弯曲受限，双下肢轻度凹陷性水肿。双下肢轻度凹陷性水肿。病例一病例一 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 67入院拟诊诊断入院拟诊诊断1.骨关节炎骨关节炎2.类风湿关节炎？
33、类风湿关节炎？3.2型糖尿病型糖尿病 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 68实验室检查实验室检查 血常规：血常规：三系正常三系正常尿常规：尿比重尿常规：尿比重 1.010；肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白 40.5g/L，球蛋白，球蛋白36.2 g/L 血糖：血糖：6.82mmol/L 狼疮全套：抗核抗体狼疮全套：抗核抗体 1：160（核仁（核仁+着丝点型）着丝点型）抗抗CCP抗体：抗体：86.31Ru/ml 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 69RF ：26.4IU/ml（正常）；（正常）；CRP:正常正常血沉：血沉：50mm/h；大便常规、电解质、心肌酶、血脂、大便常规、电解质、心肌酶、血
34、脂、ENA、免疫全套、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。实验室检查实验室检查 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 70胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；，主动脉壁钙化；心电图：心电图：ptf V1负值增大；负值增大；双膝双膝X线：双膝关节退行性变；线：双膝关节退行性变；双手双手X线：未见明显异常；线：未见明显异常；实验室检查实验室检查 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 71 问问 题题 老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改善骨代谢、
35、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑“类风类风湿关节炎湿关节炎”的诊断？的诊断？关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 721987年年RA诊断标准诊断标准1.晨僵晨僵1小时，持续至少小时，持续至少6周周2.多关节炎，多关节炎，14个区域中至少个区域中至少3个区域的关个区域的关 节受累，持续至少节受累，持续至少6周周3.手关节炎，持续至少手关节炎，持续至少6周周4.对称性关节炎，持续至少对称性关节炎，持续至少6周周5.类风湿结节类风湿结节6.类风湿因子阳性类风湿因子
36、阳性7.X线提示关节骨质破坏等改变线提示关节骨质破坏等改变Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-24 七项中符合七项中符合四项可诊断四项可诊断RA RA 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 73 根据根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手但其类风湿因子阴性，双手X线无异常，是否支持线无异常，是否支持“类风湿关节炎类风湿关节炎”诊断？诊断？问问 题题 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 7420092009年年RARA新的诊断标准新的诊断标准受累关节数受累关节数(0-5)1
37、中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)6周周0 6周周1急性期反应物急性期反应物(0-1)CRP或或ESR均正常均正常 0 CRP或或ESR增高增高 1 总评分总评分6分及分及以上可诊断以上可诊断RA 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 75分析分析受累关节数为受累关节数为
38、6个，个，3分分抗抗CCP抗体高滴度升高，大于正常三倍，抗体高滴度升高，大于正常三倍，2分分病程大于病程大于6周，周，1分分血沉升高，血沉升高，1分分积分大于积分大于6分，诊断分，诊断“RA”成立。成立。根据新老标准，诊断根据新老标准，诊断“RA”成立成立。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 76RA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。RF并不是诊断并不是诊断RA必需的。必需的。按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性指标降按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性指标降至正常至正常分析分析 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 77李某，男，李某，
39、男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余岁，糕点师，双手腕关节肿两年余两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍，再次在原医院做两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关节肿痛伴活动受限来就诊。腕管松解术，半年后双手腕关节肿痛伴活动受限来就诊。病例二病例二 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 78体格检查：一般情况可，心肺阴性体格检查：一般情况可，心肺阴性 双腕关节肿胀，压
40、痛阳性双腕关节肿胀，压痛阳性 实验室检查：血沉、实验室检查：血沉、C反应蛋白正常反应蛋白正常 类风湿因子阴性类风湿因子阴性腕关节腕关节B超示双腕关节滑膜稍增厚超示双腕关节滑膜稍增厚腕关节腕关节X线片正常线片正常病例二病例二 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 79拟诊：健壮型拟诊：健壮型RA使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症状明显使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症状明显好转。激素治疗三月后停止，来氟米特治疗好转。激素治疗三月后停止，来氟米特治疗2年，甲氨年，甲氨蝶呤维持治疗蝶呤维持治疗4年，随访年，随访6年腕关节肿胀完全缓解，关节年腕关节肿胀完全缓解，关节活动基本正常。活动基本
41、正常。病例二病例二 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 80健壮型健壮型RARA 以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的男性以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的男性 疼痛轻微，很少引起关节畸形，皮下结节较常见疼痛轻微，很少引起关节畸形，皮下结节较常见 一般无关节周围骨质疏松，代之以明显的骨增生表现，可一般无关节周围骨质疏松，代之以明显的骨增生表现，可见软骨下囊性改变见软骨下囊性改变 出现这些改变可能是由于关节腔内积液引起的腔内压力增出现这些改变可能是由于关节腔内积液引起的腔内压力增高所致高所致 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 81总结总结RARA是一种累及周围关节的自身免
42、疫病是一种累及周围关节的自身免疫病新标准强调多关节炎，炎性指标，但要除外其他疾病新标准强调多关节炎，炎性指标，但要除外其他疾病新标准有利于早期诊断，新标准有利于早期诊断，RFRF不是诊断不是诊断RARA必需的必需的尽早使用改变病情抗风湿药可改变预后尽早使用改变病情抗风湿药可改变预后难治性难治性RARA建议早期使用生物制剂建议早期使用生物制剂 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 82 湖南省风湿病年会湖南省风湿病年会20122012年年1010月月26-2726-27在我院召开，有国内和香在我院召开，有国内和香港的知名风湿科专家讲课，欢迎参加！港的知名风湿科专家讲课，欢迎参加！湘雅医院风湿科咨询电话湘雅医院风湿科咨询电话0731-9875-3048,897537480731-9875-3048,89753748 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 83 谢谢 谢谢！
