1、类风湿性关节炎的概述及护理（优选）类风湿性关节炎的概述及护理 概述D.特殊类型特殊类型RA:成人成人still病、病、JRA、健壮型、健壮型、RS3PE(缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症。凹陷性水肿综合症。E.主要病理滑膜炎、血管炎。主要病理滑膜炎、血管炎。F.病因尚不清楚，多认为与感染因素和遗传病因尚不清楚，多认为与感染因素和遗传因素有关。因素有关。RA临床表现关节表现关节表现1、晨僵、晨僵关节屈伸的不灵活性。晨僵关节屈伸的不灵活性。晨僵是炎性关节病较特异的表现。是炎性关节病较特异的表现。长时间（长时间（16h）晨僵是）晨僵是RA特异表现。特异表现。意
2、义晨僵时间与意义晨僵时间与RA病情活动情况成病情活动情况成正比。正比。RA临床表现关节表现 2、疼痛和压痛可发生在全身有滑膜的大小关节，以四肢关节特别是腕（踝）、掌指（趾）、近指（趾）关节为主。特点多呈对称性；颈椎、颞颌关节也可受累。RA临床表现关节表现关节表现3、关节肿胀、关节肿胀 A.关节滑膜炎性肿胀关节滑膜炎性肿胀炎症导致滑膜渗炎症导致滑膜渗 出出关节腔内积液关节腔内积液肿胀。特点质地波动肿胀。特点质地波动感，在膝关节浮髌试验感，在膝关节浮髌试验+，局部温度高。，局部温度高。B.慢性炎症性肿胀慢性炎症性肿胀由于慢性炎症导致滑膜由于慢性炎症导致滑膜增厚引起。特点质感呈面团感，局部温度多不增
3、厚引起。特点质感呈面团感，局部温度多不高。高。C.两者同时存在。两者同时存在。RA临床表现关节表现关节表现4、关节畸形见照片、关节畸形见照片 原因原因A.软骨及软骨下骨质破坏，甚至骨强直软骨及软骨下骨质破坏，甚至骨强直;B.长期疼痛致使关节周围肌腱、韧带紧张长期疼痛致使关节周围肌腱、韧带紧张度高度高进而劳损、拉伤、断裂；进而劳损、拉伤、断裂；C.关节周围肌肉长期废用、营养不良而萎关节周围肌肉长期废用、营养不良而萎缩缩关节稳定性下降。关节稳定性下降。RA临床表现关节表现关节表现 关节功能下降如屈曲、外展、内收等关节关节功能下降如屈曲、外展、内收等关节功能均可不同程度地下降。功能均可不同程度地下降
4、。手关节畸形(尺侧偏斜天鹅颈畸形)手关节畸形(纽扣花/望远镜畸形)1、抗RA3336抗体本病抗RA33/36抗体阳性率为28.实验室 RF(),HLAB27(+)CCP抗体是环状聚丝蛋白的多肽片段，以IgG型为主的抗体。SSZ HCQ2）趾 或掌指关节受累；为什么早期治疗?发病的36个月即可有关节结构的破坏发生,2年内即可发生不可逆的关节结构破坏。与类风湿因子和抗角蛋白抗体无明显相关性。包括传统的非选择性COM抑制剂如丙酸类（奈普生）、吲哚类（消炎痛）等和选择性COM2抑制剂如美洛昔康等有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞 等心脏病患者应禁用。（中医院化验室已于2004年开设此项目）为什么提倡
5、个体化方案？RA存在异质性1987年美国风湿病学会所修订的诊断标准，足部表现RA临床表现关节外表现关节外表现 1、类风湿结节、类风湿结节 A.性质多发生在关节周围的伸侧、多不痛、大性质多发生在关节周围的伸侧、多不痛、大小不一。发生率为小不一。发生率为2030%。B.意义与疾病的活动性有关；与病情进展和预意义与疾病的活动性有关；与病情进展和预后有关（异质性）。后有关（异质性）。2、眼的表现是血管炎在眼部表现，如出现巩膜炎、眼的表现是血管炎在眼部表现，如出现巩膜炎、葡萄膜炎等。意义同上。葡萄膜炎等。意义同上。蚀性改变，更加精确地对RA进行评估3、羟氯喹200mg/日，每日12次，副作用消化道反应；
6、制定最适合病人情况的运动计划副作用肝酶升高，白细胞下降，脱发，高血压等。鼓励多下床活动，但要预防跌倒骨折3、RF:目前测得的是IGM型，敏感性较高（90%以上），特异性差（45%左右）。视网膜变性。早期诊断的意义减少RA致残的关键在于早期诊断、早期治疗RA早期临床表现多数不典型易造成误诊漏诊x线征象较晚出现，部分患者RF（）。多进食高钙食物牛奶、蛋、绿叶蔬菜副作用有肝肾毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎等。用热疗（热水袋、热浴、蜡浴、红外线）增加局部血液循环，使肌肉放松，达到消炎、止痛、去肿作用。类风湿结节注意风险/效益比率。4、抗角蛋白抗体（AKA）风湿关节炎病人，特异性达95%意义与疾病的活动性
7、有关；4、关节压痛数超过5个。人中40%阳性，故对诊断有一定帮助。制定最适合病人情况的运动计划注意风险/效益比率。RA临床表现关节外表现关节外表现3、肺部呈间质性改变网格样、云片状。、肺部呈间质性改变网格样、云片状。4、胃肠多认为与、胃肠多认为与NSAIDs,Gs,免疫抑制剂的免疫抑制剂的胃肠反应有关，如疼痛、胃肠出血、食胃肠反应有关，如疼痛、胃肠出血、食欲下降。欲下降。5、肾与血管炎、合并、肾与血管炎、合并SLE、或有重叠、药、或有重叠、药物性肾损害有关。物性肾损害有关。6、血液、血液A.贫血特别是活动期明显，与贫血特别是活动期明显，与RBC寿命短有关；由食欲下降、胃肠出血也寿命短有关；由食
8、欲下降、胃肠出血也相关。相关。B.血小板在活动期多升高，为急性血小板在活动期多升高，为急性反应物。反应物。RA临床表现实验室检查实验室检查1、血、血RT:小细胞底色素性贫血；血小板升小细胞底色素性贫血；血小板升高，高，2、ESR、CRP均可升高，特别是在疾病活均可升高，特别是在疾病活动期动期，与疾病活动成正比。特异性前者，与疾病活动成正比。特异性前者不如后者。不如后者。RA临床表现实验室检查实验室检查3、RF:目前测得的是目前测得的是IGM型，敏感性较高型，敏感性较高（90%以上），特异性差（以上），特异性差（45%左右）。左右）。也可见于其他风湿病、结核病、肝病，或也可见于其他风湿病、结核病
9、、肝病，或正常人。正常人。4、抗、抗CCP抗体抗体 阳性率为阳性率为51%，特异性，特异性96%，并与疾病预后有很强的相关性。，并与疾病预后有很强的相关性。RA临床表现X线检查线检查 关节周围软组织肿胀；关节关节周围软组织肿胀；关节周围骨质脱钙、密度降低、以及周围骨质脱钙、密度降低、以及囊变；关节间隙变窄，也可变宽；囊变；关节间隙变窄，也可变宽；关节面毛糙、虫蚀样改变；骨性关节面毛糙、虫蚀样改变；骨性强直、骨联结；关节脱位、半脱强直、骨联结；关节脱位、半脱位。位。RA诊断标准1987年美国风湿病学会所修订的诊断标准，年美国风湿病学会所修订的诊断标准，为目前广泛采用的诊断标准。具体如下为目前广泛
10、采用的诊断标准。具体如下:早晨关节僵硬至少持续一个小时。早晨关节僵硬至少持续一个小时。具有三个以上关节肿胀。具有三个以上关节肿胀。腕、掌指关节或近端指间关节肿胀。腕、掌指关节或近端指间关节肿胀。对称性关节肿胀。对称性关节肿胀。RA诊断标准手关节手关节X线片变化线片变化 皮下结节。皮下结节。类风湿因子阳性。类风湿因子阳性。其中一、二、三项应持续其中一、二、三项应持续6周以上。具备周以上。具备7项中的项中的4项或项或4项以上可以诊断为项以上可以诊断为RA。RA鉴别诊断鉴别诊断 AS:多发于青少年男性，受累四肢关节以非对称性下肢关节为主，上肢关节受累较少。X线骶髂关节炎时期典型表现也是必备指标，脊柱
11、炎。实验室 RF(),HLAB27(+)RA鉴别诊断鉴别诊断 OA:w 多发于40岁以后；w 以负重关节为主，膝、颈椎、腰椎w 手关节以远端指关节 为主；w X线成退行性变。RA鉴别诊断鉴别诊断 风湿热多发于青少年；游走性大关节炎；无关节畸形；ASO(+)发热、心脏炎、环形红斑活动性RA诊断标准 1、休息时关节痛超过休息时关节痛超过45个以上关节。个以上关节。2、晨僵持续、晨僵持续60分钟以上。分钟以上。3、5个以上关节肿胀。个以上关节肿胀。4、关节压痛数超过关节压痛数超过5个。个。5、ESR 男男25mm/h,女女30mm/h。具备具备5相中的相中的4相或以上者即可称为相或以上者即可称为RA
12、的活的活动期。是积极治疗的指标。动期。是积极治疗的指标。RA的早期诊断早期诊断的意义减少早期诊断的意义减少RA致残的关键在于早致残的关键在于早期诊断、早期治疗期诊断、早期治疗RA早期临床表现多早期临床表现多数不典型易造成误诊漏诊数不典型易造成误诊漏诊x线征象线征象较晚出现，部分患者较晚出现，部分患者RF（）。研究（）。研究RA的的早期诊断意义重大。早期诊断意义重大。RA的早期诊断特异性自身抗体对本病的早期诊断意义特异性自身抗体对本病的早期诊断意义 1、抗、抗RA3336抗体本病抗抗体本病抗RA33/36抗体抗体阳性率为阳性率为28.9%34.1%，特异性，特异性89.8%。与类风湿因子和抗角蛋
13、白抗体无明显相关与类风湿因子和抗角蛋白抗体无明显相关性。性。RA的早期诊断2、抗核周因子（、抗核周因子（APF）本病本病APF阳性率为阳性率为50.0%80.2%，特异性，特异性 为为92.2%95.7%。在类风湿因子阴性的病。在类风湿因子阴性的病 人中人中40%阳性，故对诊断有一定帮助。阳性，故对诊断有一定帮助。阳性阳性 率与本病的多关节痛、晨僵及线骨破坏呈率与本病的多关节痛、晨僵及线骨破坏呈 明显相关性，但与类风湿因子无相关性。与明显相关性，但与类风湿因子无相关性。与 其他自身抗体相比较其他自身抗体相比较APF的敏感性高。的敏感性高。RA的早期诊断3、抗、抗Sa抗体抗体 本病抗本病抗 Sa
14、 抗体阳性率约抗体阳性率约42.7%，特异性，特异性 91.6%98.0%。类风湿因子阳性和阴性。类风湿因子阳性和阴性 的患者抗的患者抗 Sa 抗体均可阳性。不少病人起抗体均可阳性。不少病人起 病后最初几个月即呈阳性，且抗体滴度在病后最初几个月即呈阳性，且抗体滴度在 疾病活动时升高，在治疗好转后下降，提疾病活动时升高，在治疗好转后下降，提 示抗示抗 Sa 抗体的测定对类风湿关节炎的早抗体的测定对类风湿关节炎的早 期诊断、病情监测及指导治疗有所帮助。期诊断、病情监测及指导治疗有所帮助。RA的早期诊断4、抗角蛋白抗体、抗角蛋白抗体（AKA）抗角蛋白抗体阳性率见于抗角蛋白抗体阳性率见于5060类类
15、风湿关节炎病人风湿关节炎病人，特异性达特异性达95%100%。类风湿因子阴性的患者类风湿因子阴性的患者34本本 抗体阳性。抗体阳性。RA的早期诊断5、环状胍氨酸多肽抗体、环状胍氨酸多肽抗体(CCP)CCP抗体是环状聚丝蛋白的多肽片段，以抗体是环状聚丝蛋白的多肽片段，以IgG型为主的抗体。本病型为主的抗体。本病CCP抗体阳性率抗体阳性率为为51%，特异性，特异性96%，并与疾病预后、，并与疾病预后、骨质破坏有很强的相关性。（中医院化验骨质破坏有很强的相关性。（中医院化验室已于室已于2004年开设此项目）年开设此项目）RA的早期诊断w 遇到不典型的RA患者，可根据情况适当将上述自身抗体结合起来检查
16、。RA的早期诊断影像学对影像学对RA的早期诊断的意义的早期诊断的意义 1、CT对关节面的早期骨质破坏、对关节面的早期骨质破坏、骨质硬骨质硬化、化、关节间隙狭窄关节僵直等的诊断优关节间隙狭窄关节僵直等的诊断优于于x线；线；2、高分辨、高分辨CT（HRCT)更有助于显示病变更有助于显示病变的精细结构；的精细结构；RA的早期诊断3、MRI 越来越广泛地应用于越来越广泛地应用于RA诊断。诊断。MRI 可发现早期可发现早期RA的滑膜炎及骨的侵的滑膜炎及骨的侵 蚀性改变蚀性改变，更加精确地对，更加精确地对RA进行评估进行评估 并可帮助制定合适的治疗方案。并可帮助制定合适的治疗方案。RA的早期诊断临床症状对
17、早期诊断的意义临床症状对早期诊断的意义 、腕部多间隙受累，尺骨、腕部多间隙受累，尺骨 茎突处肿胀茎突处肿胀并有触痛和背侧伸肌腱腱并有触痛和背侧伸肌腱腱 鞘炎。鞘炎。、足部关节炎，特别是跖趾关节炎。、足部关节炎，特别是跖趾关节炎。RA的早期诊断目前较普遍认同的目前较普遍认同的RA的早期项目的早期项目1）初诊时病程长短；初诊时病程长短；2）晨僵晨僵60分钟；分钟；3）3个关节炎症；个关节炎症；4）双侧跖趾关节压痛；双侧跖趾关节压痛；5）RF（）（）6）抗抗CCP抗体抗体(十十)；7）手或足出现影响学侵蚀性破坏手或足出现影响学侵蚀性破坏RA的早期诊断最近有最近有“亚类风湿标准亚类风湿标准”，简称，简
18、称ERRERA。1）3个关节肿胀；个关节肿胀；2）趾趾 或掌指关节受累；或掌指关节受累；3）晨僵）晨僵30分钟。分钟。符合上述任何一条标准，除已知风湿符合上述任何一条标准，除已知风湿病即为可疑病即为可疑RA。RA的治疗治疗的目的由于RA的病因尚不十分清楚，目前尚无根治的方法，治疗的目的是A:缓解症状，减轻关节的疼痛、肿胀、僵硬，改善关节功能。B:阻止关节骨质、结构的破坏，保护关节功能。RA的治疗治疗的原则 A:早期治疗，尽早使用DMARDs B:必要时联合用药 C:提倡个体化方案 D:注意效益/风险比率RA的治疗w 为什么早期治疗?发病的36个月即可有关节结构的破坏发生,2年内即可发生不可逆的
19、关节结构破坏。w 为什么要联合用药？部分患者使用一种w DMARDs即可控制好病情，而部分患者特别是难治性RA,需两种甚至两种以上的DMARDs方能控制好病情。RA的治疗w 为什么提倡个体化方案？RA存在异质性 即发病、进展、病情（受累关节数等）、对治疗的反应性、预后、以及患者的体质因素、对副作用的反应、经济条件等不同，因此方案应充分考虑这些因素。RA的治疗w 注意风险/效益比率。由于RA 关节破坏的不可逆性，需要积极治疗，另方面DMARDs以及GS、NSAIDs的毒副作用较多，因此既不能治疗不及，也不能治疗太过，权衡好疗效与副作用的比率。RA的治疗联合治疗联合治疗国内外常用的联合用药组合有国
20、内外常用的联合用药组合有w MTX SSZ w MTX 羟氯喹（羟氯喹（HCQ）w SSZ HCQ RA的治疗联合治疗方案联合治疗方案w MTX+青霉胺青霉胺w MTX+硫唑嘌呤硫唑嘌呤w MTX+植物药（雷公藤多甙片、青藤碱、植物药（雷公藤多甙片、青藤碱、白芍总甙）白芍总甙）w MTX SSZ HCQ等。等。护理措施w 一般护理w 关节护理w 药物治疗护理w 特殊治疗护理w 心理护理w 健康教育一般护理急性发作期、高热和内脏受累时 卧床休息 制动关节（注意保持关节功能位）病情改善2周后逐步增加活动量一般护理恢复期 加强关节功能锻炼 保暖、防寒、防潮 高蛋白质、高维生素饮食 不宜多进食糖类食物
21、，适当控制钠盐关节护理1、观察关节症状的变化2、缓解疼痛与不适3、加强肌肉力量与活动度4、防治骨质疏松 观察关节症状变化观察以下症状的程度和发作的时间 疼痛 肿胀 晨僵发作 畸形 功能障碍缓解疼痛和不适 肿痛明显时冰敷、热敷、盆浴、石蜡浴、止痛药 移动肢体时轻柔，在关节上、下方支托，可利用夹板、支架或牵引缓解关节疼痛与不适 指导病人维持正确的身体排列位置尽可能将关节伸直，用沙袋或毛巾卷轴，避免肢体外旋，两膝之间可放枕头 出现晨僵时教会病人起床前先活动关节再下床活动 卧床休息应睡硬床垫，足部置放足托板以防垂足加强肌肉力量与活动度w 观察肌张力与运动量耐受情形w 所有活动须避免受损关节过度紧张与用
22、力w 制定最适合病人情况的运动计划w 急性发作期用夹板、石膏或牵引使关节维持与功能位w 疼痛缓解后，教导病人做主动或被动全关节活动，做肌肉等长的阻力性运动防治骨质疏松w 多进食高钙食物牛奶、蛋、绿叶蔬菜w 鼓励多下床活动，但要预防跌倒骨折w 受损关节疼痛是改为等长运动药物治疗护理w NSAIDs:w 包括传统的非选择性COM抑制剂如丙酸类（奈普生）、吲哚类（消炎痛）等和选择性COM2抑制剂如美洛昔康等w 作用通过抑制COM减少PG的产生起到消炎止痛，改善关节症状和功能的作用，但不能改变病程，属对症治疗药物。w 药物治疗护理NSAIDs:副作用胃肠、肝肾、血液。对于有消化性溃疡、肝肾功能不全、出
23、血性疾病、心血管事件者慎用或禁用。选择性COM2 抑制剂副作用少。注意点不联合用药；两周无效后调换；患者对药物种类和剂量存在较大的异质性。药物治疗护理w DMARDs:w 1、甲氨碟呤（MTX):抑制二氢叶酸还原酶嘌呤合成滑膜细胞代谢降低。用量7.520mg/w，46w起效，疗程6个月以上。w 副作用肝毒性、骨髓抑制、胃肠反应。w 定期复查安全指标。药物治疗护理DMARDs2、青霉胺、青霉胺 用法用法125mg,bid,两周后加倍，病情控制两周后加倍，病情控制后减量维持。后减量维持。副作用同前，需定期查安全指标。副作用同前，需定期查安全指标。药物治疗护理DMARDs:3、羟氯喹、羟氯喹200m
24、g/日，每日日，每日12次，次，氯喹氯喹 250 mg/日日 每日每日1次次 34个月起效，有效后可减量维持，个月起效，有效后可减量维持，6个个 月无月无效效 则停药。则停药。副作用副作用 1）视网膜变性致失明）视网膜变性致失明该药有蓄积作用，该药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起 视网膜变性。视网膜变性。2）对心脏副作用较大。）对心脏副作用较大。药物治疗护理DMARDs氯喹、羟氯喹氯喹、羟氯喹3）服药半年左右应查眼底；）服药半年左右应查眼底；定期查心电图；定期查心电图；有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞滞 等心
25、脏病患者应禁用。等心脏病患者应禁用。药物治疗护理DMARDs:4、来氟米特、来氟米特 抑制二氢乳酸脱氢酶抑制二氢乳酸脱氢酶抑制活化的抑制活化的 淋巴淋巴细胞。细胞。用法用法50mg/d，三天后，三天后20mg/d维持半年至一年。维持半年至一年。副作用肝酶升高，白细胞下降，脱发，高血副作用肝酶升高，白细胞下降，脱发，高血压等。压等。药物治疗护理w DMARDs:w 5、ssz:磺胺+水杨酸鳌和制剂，有抗炎作用，其他机理上不十分清楚。w 用法1g,bid,开始从小剂量，46w起效。w 副作用胃肠反应，过敏反应，肝肾毒副作用，偶见性腺抑制。定期复查安全指标。药物治疗护理冲击治疗冲击治疗 近几年来，国
26、内外不少研究发现，近几年来，国内外不少研究发现，CTX小冲击（小冲击（400mg，两周次）或大剂，两周次）或大剂 (800mg,周次）治疗对病情顽固、周次）治疗对病情顽固、长期不能缓解的难治性患者有效。副长期不能缓解的难治性患者有效。副作用有肝肾毒性、骨髓抑制、出血性膀胱作用有肝肾毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎等。炎等。CTX冲击疗法w 静脉注射CTX时，以生理盐水稀释，注意保护外周静脉w 鼓励病人大量饮水，遵医嘱加辅助药物如镇静止吐药等以减轻膀胱炎、血尿和呕吐等不良反应w 每周复查血常规，必要时骨髓象检查药物治疗护理植物药制剂植物药制剂 雷公藤、帕夫林、及正清风痛宁等对雷公藤、帕夫林、及正清风
27、痛宁等对均有消炎止痛作用、免疫调节作用，但均有消炎止痛作用、免疫调节作用，但这些药是否有改变病情作用尚需进一步观这些药是否有改变病情作用尚需进一步观察。察。RA的治疗植物药植物药、雷公藤多甙、雷公藤多甙 用法用法 3060mg/d，分，分3次。次。副作用消化道反应；骨髓抑制；心血管副作用消化道反应；骨髓抑制；心血管系统损害；肝功能损害；性腺抑制。系统损害；肝功能损害；性腺抑制。雷公藤对生殖系统的影响w 雷公藤制剂对生殖系统有明显影响，女性服用大多闭经，男性常规剂量服用1个月后可使精子数量明显减少，停药23后可逐渐恢复RA的治疗植物药植物药、白芍总甙、白芍总甙用法用法20mg,tid.作用有免疫
28、调节、抗炎、保肝。作用有免疫调节、抗炎、保肝。副作用软便副作用软便注意事项w 慢作用药一般少则二三个月，多则半年才见效，且都需要长期使用，因此需要病人耐心配合w 金制剂(金诺芬、瑞德）会引起大便次数增多、皮疹、口腔炎、肾损害等，停药后可恢复。用药期间不能日晒，以免引起皮肤过敏中药治疗w 中医药治疗w 作用消炎止痛；免疫调节；具有激素样作用；防止关节结构破坏；防治西药的毒副反应，改善顺从性。w 特点起效快；副作用少；改善体质；标本同治w 应用必须在中医辨证的前提下。特殊治疗的护理w 理疗 用热疗（热水袋、热浴、蜡浴、红外线）增加局部血液循环，使肌肉放松，达到消炎、止痛、去肿作用。理疗后同时配合按
29、摩和锻炼以保护和增进关节功能特殊治疗护理w 外科手术 晚期畸形病人，酌情选择滑膜切除术或截骨矫正术、关节成形术、人工关节置换术和关节融合术特殊治疗护理w 实验室治疗 干扰素、抗细胞因子、抗T淋巴细胞的单克隆抗体以及基因治疗心理护理w 风湿性疾病在国外培描述为五“D”，即痛苦（discomfort）、残疾（disability）、经济损失（dollar lost）、药物中毒（drug toxicity）及死亡（death）w 病人易产生焦虑、压抑或恐惧等不良心理反应心理护理评估影响病人情绪和康复的心理社会因素w 疾病对病人生活的影响w 病人对疾病和治疗知识是否了解w 有无异常心理反应和不适当的应对方式w 病人家庭经济状况、付费方式w 亲友对疾病的认识、对病人患病后的态度以及能否长期耐心关心照顾病人
