1、膝关节骨性关节炎护理膝关节骨性关节炎护理查房查房 1n是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。n疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。2定义n关节软骨变性，并在软骨下和关节周围有新骨形成，以疼痛在承重时加重，关节软骨磨损和消失，骨质增生而致关节畸形，活动时关节有摩擦音，局部压痛及关节轻度肿胀为主要表现的疾病。3骨性关节炎有不同的名称n因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。n因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性关节炎，也称之为骨关节病。n现在多数称之为骨性关节炎，
2、4流行病学n骨性关节炎主要见于老年人。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。nBadley报道60岁以上的人，80%以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节炎X线征象，其中20%有疼痛和活动受限。目前，骨性关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。5 病 因从发病原因本病分为原发性和继发性两种。n原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。n继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关
3、节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。6 发病因素（一）n危险因素：年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多肥胖：关节负重过度性别：女性的发病率为男性的8倍关节先天/后天畸形：关节受力不当 引起软骨变形7 发病因素（二）n诱发因素：关节损伤，肌肉无力气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。关节反复受压：日本人,僧人关节过度活动n加重因素关节生物力学环境改变代谢/内分泌障碍关节营养障碍8 病理及生化改变 n骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。n疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨
4、承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。9 生化改变n骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。n继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。10 临床表现临床表现n膝关节骨性关节炎主要症状是n疼痛、n肿胀、n畸形n功能障碍等。11 n1.、疼痛n 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五
5、度n活动痛 持续痛 夜间痛12n1度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不 痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。n2度：轻度疼痛:各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。n3度：中度疼痛:步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。13n4度：重度疼痛:负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。n5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生
6、活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。14n疼痛特点n 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。n疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。15n活动痛:膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。n负重痛:由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛
7、，甚至有跪落感，称为戏剧院膝痛征，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。16n主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。n静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。17n2.肿胀 n由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。n以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。n肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高
8、出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。18n3.畸形 膝内翻畸形（见图）19n4.功能障碍n 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限，n很少见到关节功能永久性完全丧失者。20n1、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不稳而担忧。21n2、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。n3、关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活
9、动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。22膝关节骨性关节炎的治疗n一、非手术疗法n二、手术疗法23 骨性关节炎的非手术治疗n病人教育和咨询n适当休息、功能锻炼 n消除关节劳损因素 n熏蒸、激光照射n按摩、针刺疗法n辅助工具n注射疗法n药物24病人教育和咨询 通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解.医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施，如休息
10、和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功能。25 应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能加重关节退变的活动。26 适当休息n 在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。27有益的锻炼n游泳、散步、脚踏车n水上健美操、原地滑雪机n仰卧直腿抬高或抗阻力训炼n不负重位关节屈伸活动28消除关节劳损因素n肥胖病人应节制饮食，减少体重;n坚持多乘车(包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。29 绿色治疗n可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血
11、液循环，减轻肿胀。可用按摩、热敷，最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。n透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。n激光照射30 药物治疗n使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化.n按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药.n按部位：如膝关节内注射药物较常用.n根据骨关节炎的异质性：如膝关节骨关节炎，NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解症状.n当然还要根据病人的反应性，避免副作用。31(一)单纯止痛药物n美国风湿病学会将乙酰氨基酚（扑热息痛）列为治疗骨关节
12、炎的首选药物。轻到中度的关节疼痛使用镇痛药物是有效的。n在出现间歇性关节疼痛时，或在进行能加重疼痛症状的活动前应用；缓解持续性疼痛通常需要通过正规服用方法获得。n临床应用药应掌握分寸，避免因过分镇痛而导致关节的过度使用，加重退变。32n乙酰氨基酚（扑热息痛）可以取得如同应用NSAIDs一样的效果而减少NSAIDs所致的副作用。对有明显炎症的则效果不如布洛芬。在缓解休息痛和运动痛方面不如NSAIDs。33（二）非甾体类药1n为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎症反应，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能缓解症状，但不能改善病情发展，n长期使用还可以引起许多不良反应，以消化道、肾脏、凝血功能和
13、中枢神经系统的副作用最为常见。34n非甾体类药有：n布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、n西乐葆、万络、莫比可等 35（二）非甾体类药2n对非甾体类药（NSAIDs）的反应，因人而异，患者通常会发现对一种NSAIDs有效，而对另一种效果不佳或无效，n临床研究未能显示NSAIDs较止痛药物有明显的优越性。在体外和动物实验中，某些NSAIDs可能加速关节退变，尽管这些效应在人体内未得到证实，但有证据表明消炎痛能加速人髋关节的退变。36（三）镇痛药物n因为骨关节炎只存在低度炎症状况，因此尝试使用镇痛药物控制疼痛，经临床试验表明镇痛效果较好，对于中度以上疼痛的控制优于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠
14、状况，安全性和耐受性也较NSAIDs类药物好。37（四）注射疗法n分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。38皮质激素n全身性使用糖皮质激素，在骨关节炎的治疗中意义不大。n关节内注入皮质激素对某些关节急性炎症表现明显，疼痛剧烈，其他药物无效者，可应用，但是作用有限，在严格选择的病例中，关节内注入皮质激素可缓解疼痛和改善功能，疗效持续不超过数周。39（五）关节软骨营养药物n这些药物多为软骨基质或关节液成分，通过使用希
15、望能够改善软骨营养，减缓和修复软骨退变，本类药物起效缓慢，常无明显的止痛作用。n服药初期与止痛剂或NSAIDs药物合用，才能较好的缓解症状。40n1、关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠）（hyaluronic acid）作为治疗骨关节炎一种新的补充疗法已有20多年历史，至今全球用量已超过100万人次，效果良好。n自20世纪70年代起，Peyron首次应用透明质酸钠关节腔内注射治疗骨关节炎患者并获得满意疗效之后，国外已作为一种药物应用于临床，多数认为有效，但也有否定者。一般需要每周关节内注射1次，连续5周。41n2、氨基葡萄糖 是一种氨基单糖，n是为关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人软骨细胞的
16、蛋白聚糖合成，防止非甾体抗炎药引起的软骨损伤及激素对软骨细胞的损害，同时本品能影响炎症过程。n氨基葡萄糖有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作用。42 （六）外用药物n膏药类n软膏类n敷贴类n喷雾类43骨性关节炎的手术治疗n关节镜手术及关节冲洗术n骨赘切除术n应行游离体摘除术半月板切除术：n滑膜切除术n关节软骨成形术n关节清理术n截骨术n组织细胞工程n人工膝关节置换术44 小 结n骨性关节炎患者治疗方式的选择必须按个体化原则和按照症状的程度而异。如果症状较轻，可以选用患者的指导、物理和职业疗法以及其他非药物治疗；药物治疗有非鸦片类口服（对乙酰氨基酚）和局部用止痛剂。如果患者对这些方法不敏感，可
17、采用NSAIDs加上非药物治疗；膝关节有积液时，关节抽液和关节腔内注射皮质激素较为合适；关节内透明质酸钠注射在短期内可以缓解疼痛症状；关节冲洗和关节镜下清扫有一定的效果；严重的骨性关节炎患者则需要手术治疗。45护理措施人工全膝关节置换术康复训练 术后早期康复锻炼，增强股四头术后早期康复锻炼，增强股四头肌及肌及腘腘绳肌的肌力，增加关节活动绳肌的肌力，增加关节活动范围，保证和巩固治疗效果，使患范围，保证和巩固治疗效果，使患者早日康复。者早日康复。第一阶段（术前健康教育和康复训练）方法（方法（1 1）加强患肢四头肌的静力收缩）加强患肢四头肌的静力收缩（2 2）对屈膝挛缩但未骨性）对屈膝挛缩但未骨性
18、融合者进行融合者进行皮牵引皮牵引（3 3）教患者正确使用拐杖行走（上、）教患者正确使用拐杖行走（上、下扶梯锻炼：好上坏下）下扶梯锻炼：好上坏下）46 第二阶段（术后021天）（1 1）术后）术后0-70-7天天 手术当天维持关节功手术当天维持关节功能位，抬高患肢。术后能位，抬高患肢。术后1-71-7天，患肢做股天，患肢做股四头肌收缩练习。四头肌收缩练习。CPMCPM训练每次训练每次1h1h，每天，每天2 2次，每天酌情增加次，每天酌情增加5-105-10，在一周内使膝，在一周内使膝关节屈曲度达到或接近关节屈曲度达到或接近90 90 。术后。术后2 2天天拔除切口引流管后扶拐下地，让患者在床拔除
19、切口引流管后扶拐下地，让患者在床尾站立，锻炼平衡能力，并指导逐步扶拐尾站立，锻炼平衡能力，并指导逐步扶拐行走。行走。（2 2）术后）术后8-148-14天天 加强患肢进行主动运加强患肢进行主动运动，同时进一步增加膝关节的主动活动范动，同时进一步增加膝关节的主动活动范围。继续使用围。继续使用CPMCPM训练，角度增大至训练，角度增大至90-90-120 120 。鼓励患者下床，重心在健侧下。鼓励患者下床，重心在健侧下肢，患侧尽量不负重。肢，患侧尽量不负重。（3 3）术后）术后15-2115-21天天 重点是逐渐恢复患重点是逐渐恢复患肢负重能力。进行上下楼梯的训练，同时肢负重能力。进行上下楼梯的训
20、练，同时指导完成各项日常生活所必需的动作如穿指导完成各项日常生活所必需的动作如穿裤，穿袜，穿鞋等。裤，穿袜，穿鞋等。47 第三阶段（术后22天至3个月）进一步加强前进一步加强前3 3周康复治疗的周康复治疗的效果，增加患肢的活动及负重能力效果，增加患肢的活动及负重能力，加强膝关节屈伸功能的主动或抗，加强膝关节屈伸功能的主动或抗阻训练。阻训练。1 制定康复锻炼计划制定康复锻炼计划教会患者及家属训练方法,训练中避免不要做跳跃和急转运动,防止关节损伤。2 饮食指导饮食指导供给高蛋白、高维生素，富含矿物质食物。3 生活起居指导生活起居指导患者在家中应尽量完成体疗师制订的康复训练计划。行走时逐渐增加次数及
21、行走的距离。行走时患者应使用拐杖来保护膝关节。在家中选择一个牢固、直背、有扶手的椅子,这有利于患者站起或坐下。在家洗浴时,避免滑倒,避免感冒,遵循小病大治的原则,以防置换关节远期感染。48 自我预防保健和治疗一自我预防保健和治疗一1 1、尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担，一旦、尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担，一旦身体超重，就要积极减肥，控制体重。身体超重，就要积极减肥，控制体重。2 2、注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和、注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关节的负重是干活。避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的自身体重的3
22、 36 6倍，工作时下蹲（如汽车修理工、翻倍，工作时下蹲（如汽车修理工、翻砂工）最好改为低坐位（坐小板凳），长时间坐着和砂工）最好改为低坐位（坐小板凳），长时间坐着和站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势而用力过大。而用力过大。3 3、走远路时不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的、走远路时不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节发软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。生磨损。4 4、参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展、参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动开以后
23、再参加剧烈运动。膝关节，让膝关节充分活动开以后再参加剧烈运动。练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节。练太极拳时，下蹲的位置不要太低，也不要连关节。练太极拳时，下蹲的位置不要太低，也不要连续打好几套，以防膝关节负担过重发生损伤。续打好几套，以防膝关节负担过重发生损伤。5 5、骑自行车时，要调好车座的高度，以坐在车座、骑自行车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车座过高、过低或骑车上坡时用力蹬车，对膝关节都有座过高、过低或骑车上坡时用力蹬车，对膝关节都有
24、不良的影不良的影 49 自我预防保健和治疗二自我预防保健和治疗二6 6、膝关节遇到寒冷，血管收缩，血液循环变差，往往、膝关节遇到寒冷，血管收缩，血液循环变差，往往使疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上使疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。护膝，防止膝关节受凉。7 7、有膝关节骨性关节炎的人，尽量少上下楼梯、有膝关节骨性关节炎的人，尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝关节的负荷过大而少登山、少久站、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。加重病情。8 8、有膝骨关节病的人，既要避免膝关节过度疲劳，、有膝骨关节病的人，既要避免膝关节过度疲劳，
25、又要进行适当的功能锻炼，以增加膝关节的稳定性，防又要进行适当的功能锻炼，以增加膝关节的稳定性，防止腿部的肌肉萎缩，这不仅能缓解关节疼痛，还能防止止腿部的肌肉萎缩，这不仅能缓解关节疼痛，还能防止病情进展，不要认为只有休息不活动，才能保护好患病病情进展，不要认为只有休息不活动，才能保护好患病的膝关节。据研究，有膝关节炎的人，游泳和散步是最的膝关节。据研究，有膝关节炎的人，游泳和散步是最好的运动，既不增加膝关节的负重能力，又能让膝关节好的运动，既不增加膝关节的负重能力，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。其次，仰卧起坐、俯卧撑、四周的肌肉和韧带得到锻炼。其次，仰卧起坐、俯卧撑、桥形拱身以及仰卧床上
26、把两退抬起放下的反复练习、模桥形拱身以及仰卧床上把两退抬起放下的反复练习、模仿蹬自行车，都是病人最好的运动。仿蹬自行车，都是病人最好的运动。9 9、在饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原、在饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、蛋白、异黄酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。10.10.适合于中老年人的具体锻炼方法是：坐位或仰适合于中老年人的具体锻炼方法是：坐位或仰卧位，将膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，足向头部背屈，卧位，将膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，足向头部背屈，同时绷紧小腿肌肉，每次坚持三四秒，每分钟做同时绷紧小腿肌肉，每次坚持三四秒，每分钟做1010次，次，连续做三四分钟。每天可做三四遍。连续做三四分钟。每天可做三四遍。5051
