1、自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎Autoimmune Hepatitis概况概况 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(AIH)是一种是一种病因不病因不明明的的慢性进展性慢性进展性疾病，可发生于疾病，可发生于任何年任何年龄龄。有时，病程中可出现病情的加重和。有时，病程中可出现病情的加重和缓解。其诊断依靠组织学的异常，特异缓解。其诊断依靠组织学的异常，特异的临床和生化指标，以及血清球蛋白和的临床和生化指标，以及血清球蛋白和抗核抗体的异常。抗核抗体的异常。50年前就有人对此病年前就有人对此病做过描述。此外还有变异型，重叠型和做过描述。此外还有变异型，重叠型和混合型的自身免疫性肝炎，这些疾病与混合型的自身免疫性
2、肝炎，这些疾病与其他一些自身免疫性肝病，原发性胆汁其他一些自身免疫性肝病，原发性胆汁性肝硬化性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎和原发性硬化性胆管炎(PSC)可有相同的临床特征，但它们之可有相同的临床特征，但它们之间具体区别还不清楚。间具体区别还不清楚。将自身免疫性肝炎与其他形式的慢性将自身免疫性肝炎与其他形式的慢性肝炎区别开来仍然很重要，因为抗炎药肝炎区别开来仍然很重要，因为抗炎药，免疫抑制剂或是两者合用对于大部分，免疫抑制剂或是两者合用对于大部分AIH的病人还是有效的。虽然适当的治的病人还是有效的。虽然适当的治疗可以延缓生存时间，提高生活质量，疗可以延缓生存时间，提高生活质量，避免肝移植
3、，但是此病的治疗仍面临很避免肝移植，但是此病的治疗仍面临很大的大的挑战性挑战性。发病机制发病机制 可能的发病机制如下：有自身免疫性可能的发病机制如下：有自身免疫性肝炎肝炎遗传素质遗传素质的患者，在的患者，在环境因素环境因素的影的影响下触发了由响下触发了由T细胞介导，针对肝脏各细胞介导，针对肝脏各类抗原的一系列类抗原的一系列免疫连锁反应免疫连锁反应，进而导，进而导致肝脏进行性的坏死性炎症反应和纤维致肝脏进行性的坏死性炎症反应和纤维化。化。可能的免疫触发可能的免疫触发 能诱发自身免疫性肝炎的环境因素还能诱发自身免疫性肝炎的环境因素还没有被详细描绘，但其中包括没有被详细描绘，但其中包括病毒病毒。分。
4、分子拟态发现病毒和某些肝脏抗原的抗原子拟态发现病毒和某些肝脏抗原的抗原决定蔟有交叉反应性，这进一步巩固了决定蔟有交叉反应性，这进一步巩固了病毒诱发疾病的假说。由于自身免疫性病毒诱发疾病的假说。由于自身免疫性肝炎的触发反应过程可能只是所谓后滞肝炎的触发反应过程可能只是所谓后滞现象的一部分（后滞现象：在诱导作用现象的一部分（后滞现象：在诱导作用之后很多年才出现明显的疾病临床表现之后很多年才出现明显的疾病临床表现），因此，不太可能鉴别传染源。现有），因此，不太可能鉴别传染源。现有证据提示麻疹病毒、肝炎病毒、巨细胞证据提示麻疹病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒和病毒和EB病毒能诱发此病。有关病毒能诱发此病。有
5、关肝炎病肝炎病毒毒的报道证据最为可靠。的报道证据最为可靠。某些药物，包括酚丁、甲基多巴、呋某些药物，包括酚丁、甲基多巴、呋喃妥因、双氯芬酸、干扰素、匹莫林、喃妥因、双氯芬酸、干扰素、匹莫林、米诺环素和阿伐他汀能引起肝细胞的损米诺环素和阿伐他汀能引起肝细胞的损伤，其过程与免疫触发过程相似。还有伤，其过程与免疫触发过程相似。还有人认为中草药如黑色升麻类以及大柴胡人认为中草药如黑色升麻类以及大柴胡汤能触发引起汤能触发引起AIH的免疫过程。目前药的免疫过程。目前药物是否暴露出或者诱发自身免疫性肝炎物是否暴露出或者诱发自身免疫性肝炎，是否只是引起伴有免疫表现的药物性，是否只是引起伴有免疫表现的药物性肝炎
6、都不太清楚。肝炎都不太清楚。米诺环素米诺环素和和阿伐他汀阿伐他汀能诱发其它的免疫症状，提示这两种药能诱发其它的免疫症状，提示这两种药物可能作为自身免疫性肝炎的诱发因素物可能作为自身免疫性肝炎的诱发因素。遗传易感性遗传易感性 大多关于自身免疫性肝炎认识来自于大多关于自身免疫性肝炎认识来自于对对HLA（人白细胞抗原基因）基因的研（人白细胞抗原基因）基因的研究，这种基因存在于主要组织相容性复究，这种基因存在于主要组织相容性复合物上（合物上（MHC），被定位于第），被定位于第6染色体染色体的断臂。的断臂。MHC是一组表现出广泛多态性是一组表现出广泛多态性的基因系统。虽然自身免疫性肝炎与多的基因系统。虽
7、然自身免疫性肝炎与多种基因有关，但种基因有关，但HLA在其中起主要作用在其中起主要作用。1型型AIH的特征性抗体有抗核抗体，平的特征性抗体有抗核抗体，平滑肌抗体，抗肌动蛋白抗体，不典型的滑肌抗体，抗肌动蛋白抗体，不典型的核周抗中性粒细胞抗体以及抗可溶性肝核周抗中性粒细胞抗体以及抗可溶性肝抗原抗原/肝胰抗原抗体，这些抗体的产生与肝胰抗原抗体，这些抗体的产生与血清型为血清型为HLA-DR3或者或者HLA-DR4有关有关。2型型AIH的特征性抗体有抗肝肾微粒体的特征性抗体有抗肝肾微粒体1型抗体和抗肝细胞浆抗原型抗体和抗肝细胞浆抗原1型抗体与型抗体与HLB-DRB1和和HLB-DQB1等位基因有关等位
8、基因有关。还有报道还有报道AIH与与TNF基因有关。基因有关。临床特征临床特征uAIH可发生于任何年龄，性别和种族，可发生于任何年龄，性别和种族，女性多于男性。女性多于男性。临床表现临床表现uAIH的临床表现有的临床表现有异质性异质性，并且可出现，并且可出现特征性的病情加重和缓解的病程，因此特征性的病情加重和缓解的病程，因此临床表现多变，可表现为无临床症状到临床表现多变，可表现为无临床症状到有虚弱的症状甚至暴发性肝衰竭。有虚弱的症状甚至暴发性肝衰竭。u患者可表现出不同程度的非特异性症状患者可表现出不同程度的非特异性症状，例如乏力，嗜睡，全身不适，食欲减，例如乏力，嗜睡，全身不适，食欲减退，恶心
9、，腹痛和瘙痒。小关节疼痛常退，恶心，腹痛和瘙痒。小关节疼痛常见。查体除了肝脾肿大，黄疸和慢性肝见。查体除了肝脾肿大，黄疸和慢性肝病的体征，可能没有其它阳性发现。病的体征，可能没有其它阳性发现。u症状很重或者起病很急并且伴有重度黄症状很重或者起病很急并且伴有重度黄疸和疸和PT延长的患者其转氨酶水平可上千延长的患者其转氨酶水平可上千。急性起病的患者行肝活检被证实有慢。急性起病的患者行肝活检被证实有慢性的改变，这提示患者已有很长一段时性的改变，这提示患者已有很长一段时间处于亚临床疾病状态。出现临床表现间处于亚临床疾病状态。出现临床表现后也可再进入亚临床状态。后也可再进入亚临床状态。uAIH可能在怀孕
10、期和产后早期第一次被可能在怀孕期和产后早期第一次被确诊。在怀孕期情况好转的患者在产后确诊。在怀孕期情况好转的患者在产后期可能出现病情加重。期可能出现病情加重。u诊断诊断AIH的线索之一是出现其他具有免的线索之一是出现其他具有免疫特征的疾病，常见有甲状腺炎，溃疡疫特征的疾病，常见有甲状腺炎，溃疡性结肠炎，性结肠炎，1型糖尿病，类风湿关节炎和型糖尿病，类风湿关节炎和腹部疾病。腹部疾病。实验室检查实验室检查u大体上，转氨酶升高的水平较胆红素和大体上，转氨酶升高的水平较胆红素和碱性磷酸酶的异常更显著。但有些患者碱性磷酸酶的异常更显著。但有些患者以胆汁郁积为主，表现为结合胆红素和以胆汁郁积为主，表现为结
11、合胆红素和碱性磷酸酶的升高。在这种情况下，需碱性磷酸酶的升高。在这种情况下，需要考虑到肝外梗阻，表现为胆汁郁积的要考虑到肝外梗阻，表现为胆汁郁积的病毒性肝炎，药物性肝炎，原发性胆汁病毒性肝炎，药物性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎和变异性肝硬化，原发性硬化性胆管炎和变异型综合征。型综合征。u实验室检查的特征之一为血清球蛋白的实验室检查的特征之一为血清球蛋白的全面升高，特别是全面升高，特别是-球蛋白球蛋白和和IgG的升高的升高，通常为正常值的，通常为正常值的1.2到到3倍。倍。uAIH的特征性抗体有抗核抗体，平滑肌的特征性抗体有抗核抗体，平滑肌抗体，抗肌动蛋白抗体，核周抗中性粒抗体，
12、抗肌动蛋白抗体，核周抗中性粒细胞抗体，抗可溶性肝抗原细胞抗体，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗肝胰抗原抗体，抗肝肾微粒体体，抗肝肾微粒体1型抗体和抗肝细胞浆型抗体和抗肝细胞浆抗原抗原1型抗体。有时也会出现抗线粒体抗型抗体。有时也会出现抗线粒体抗体。需要注意的是，尽管多种肝脏疾病体。需要注意的是，尽管多种肝脏疾病可伴有自身抗体的阳性，但这些抗体本可伴有自身抗体的阳性，但这些抗体本身对身对AIH没有诊断价值没有诊断价值。现在几乎没有。现在几乎没有证据证实自身抗体对发病机制有影响证据证实自身抗体对发病机制有影响分型和自身抗体分型和自身抗体uAIH的分型以自身抗体的类型为基础的分型以自身抗体的类型为基础 u
13、 1型型AIH 2型型AIHu 特征抗体特征抗体 抗核抗体抗核抗体 抗肝肾微粒体抗肝肾微粒体1型抗体型抗体 u 抗平滑肌抗体抗平滑肌抗体 抗肝细胞浆抗抗肝细胞浆抗原原1型抗体型抗体 u 抗肌动蛋白抗体抗肌动蛋白抗体u 抗可溶性肝抗原抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体肝胰抗原抗体u 核周抗中性粒细胞抗体核周抗中性粒细胞抗体u 地理分布地理分布 全世界全世界 全世界：北美全世界：北美少见少见u 发病年龄发病年龄 任何年龄任何年龄 儿童及青年为儿童及青年为主主u 性别性别 75为女性为女性 95为女性为女性u 合并其它免疫疾病合并其它免疫疾病 常见常见 常见常见u 症状严重程度症状严重程度 不定不定 普遍
14、较重普遍较重u 起病时组织学特点起病时组织学特点 不定不定 普遍较重普遍较重u 治疗无效治疗无效 不常见不常见 常见常见u 停药后复发停药后复发 不定不定 常见常见u 长期维持治疗长期维持治疗 不定不定 几乎几乎100u1型型AIH的主要血清血标志物是的主要血清血标志物是抗核抗体抗核抗体和和抗平滑肌抗体抗平滑肌抗体。滴度在。滴度在1：80以上提示以上提示阳性，但根据测定法的变化，阳性结果阳性，但根据测定法的变化，阳性结果判定也不同。低滴度在儿童有意义。抗判定也不同。低滴度在儿童有意义。抗肌动蛋白对于肌动蛋白对于1型型AIH更有特异性。更有特异性。抗肝抗肝肾微粒体肾微粒体1型抗体型抗体和和抗肝细
15、胞浆抗原抗肝细胞浆抗原1型型抗体抗体是是2型型AIH的特征性抗体。的特征性抗体。u有时其他抗体，特别是抗可溶性肝抗原有时其他抗体，特别是抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体和肝胰抗原抗体和 核周抗中性粒细胞抗体核周抗中性粒细胞抗体对于诊断对于诊断1型型AIH有帮助。抗可溶性肝抗有帮助。抗可溶性肝抗原原/肝胰抗原抗体在肝胰抗原抗体在1型型AIH中最具有特中最具有特异性，但敏感性仅为异性，但敏感性仅为10到到30。核周。核周抗中性粒细胞抗体阳性率较高，且常单抗中性粒细胞抗体阳性率较高，且常单独出现。独出现。u抗肝肾微粒体抗肝肾微粒体1型抗体和抗肝细胞浆抗型抗体和抗肝细胞浆抗原原1型抗体可同时或单独出现在型
16、抗体可同时或单独出现在2型型AIH中。虽然免疫显性表位不同，抗肝肾微中。虽然免疫显性表位不同，抗肝肾微粒体粒体1型抗体可出现慢性丙型肝炎中。抗型抗体可出现慢性丙型肝炎中。抗肝细胞浆抗原肝细胞浆抗原1型抗体通常与抗肝肾微粒型抗体通常与抗肝肾微粒体体1型抗体型抗体1同时出现，也可单独出现。同时出现，也可单独出现。并发症并发症uAIH的并发症与其它任何一种进行性肝的并发症与其它任何一种进行性肝病相同。肝细胞癌为其中之一，但病相同。肝细胞癌为其中之一，但AIH合并肝癌较慢性病毒性肝炎少见。合并肝癌较慢性病毒性肝炎少见。组织学表现组织学表现uAIH的组织学表现与慢性肝炎一样，有的组织学表现与慢性肝炎一样
17、，有一定的特征，但一定的特征，但AIH的组织学表现没有的组织学表现没有特异性。通过胆管造影的方法进行病毒特异性。通过胆管造影的方法进行病毒的分离和研究有利于排除其它的临床疾的分离和研究有利于排除其它的临床疾病。病。慢性肝炎的组织学鉴别诊断慢性肝炎的组织学鉴别诊断 uAIH的病理学特征通常表现为单核细胞的病理学特征通常表现为单核细胞，可能还有丰富的浆细胞浸润界板区和，可能还有丰富的浆细胞浸润界板区和周围肝实质。通常还会有嗜酸性粒细胞周围肝实质。通常还会有嗜酸性粒细胞。所有的。所有的AIH患者都存在纤维化，但是患者都存在纤维化，但是可能程度很轻。较重的患者纤维化更广可能程度很轻。较重的患者纤维化更
18、广泛，并有肝小叶的变形和再生结节，最泛，并有肝小叶的变形和再生结节，最终导致肝硬化。有时还会有中心区的损终导致肝硬化。有时还会有中心区的损伤。伤。u急性起病和隐匿起病的急性起病和隐匿起病的AIH患者的病理患者的病理学特征不同。以爆发性肝功能衰竭起病学特征不同。以爆发性肝功能衰竭起病的患者更易出现小叶性和小叶间肝炎，的患者更易出现小叶性和小叶间肝炎，小叶形态杂乱，肝细胞，中央区坏死。小叶形态杂乱，肝细胞，中央区坏死。但是隐匿起病者纤维化更明显。但是隐匿起病者纤维化更明显。u少数患者会出现脂肪变性，还可能并存少数患者会出现脂肪变性，还可能并存非酒精性脂肪肝。非酒精性脂肪肝。u部分患者的病情可自发性
19、或者药物缓解部分患者的病情可自发性或者药物缓解，其组织学表现可恢复正常或炎症局限，其组织学表现可恢复正常或炎症局限于门管区。在这种情况下，肝硬化进程于门管区。在这种情况下，肝硬化进程可能会静止，纤维化可能减少或者消失可能会静止，纤维化可能减少或者消失。诊断诊断u当有相应的肝组织活检结果时，当有相应的肝组织活检结果时，AIH的的诊断要根据特征性的临床表现，血生化诊断要根据特征性的临床表现，血生化，循环抗体和异常的球蛋白水平。大约，循环抗体和异常的球蛋白水平。大约有有10的患者循环抗体为阴性。国际的患者循环抗体为阴性。国际AIH学术组提出了一个积分方案，后来学术组提出了一个积分方案，后来为了使临床
20、诊断更标准曾进行了修订，为了使临床诊断更标准曾进行了修订，但在种群研究的价值仍有限，具体至个但在种群研究的价值仍有限，具体至个人特别是儿童可能不准确。人们正在设人特别是儿童可能不准确。人们正在设计一个更简单而准确的诊断方案。计一个更简单而准确的诊断方案。变异型综合征变异型综合征 Variant Syndromesu尽管长时间以来，我们已经知道所谓的尽管长时间以来，我们已经知道所谓的重叠型重叠型，混合型混合型和和变异型变异型综合征的临床综合征的临床，组织学和血清学表现与，组织学和血清学表现与AIH，PBC,和和PSC的表现不同，但对它们的分类仍无的表现不同，但对它们的分类仍无定论。定论。“重叠综
21、合征重叠综合征”，“抗线粒体阴抗线粒体阴性的原发性胆汁性肝硬化性的原发性胆汁性肝硬化”，“原发性原发性胆汁性肝硬化形式肝病胆汁性肝硬化形式肝病”，“自身免疫自身免疫性胆管炎性胆管炎”，“自身免疫性胆管病自身免疫性胆管病”，“慢性免疫性胆汁郁积慢性免疫性胆汁郁积”，“免疫性胆免疫性胆管炎管炎”，“免疫胆管病免疫胆管病”，“肝炎合并肝炎合并胆汁郁积综合征胆汁郁积综合征”这些术语都是用来描这些术语都是用来描述同时具有述同时具有AIH和和PBC特征的患者。特征的患者。u问题的复杂性在于是二者凑巧同时发生问题的复杂性在于是二者凑巧同时发生，或者是一个连续的疾病过程，还是从，或者是一个连续的疾病过程，还是
22、从一个疾病进展至另一个。一个疾病进展至另一个。u有人认为有人认为AIH合并合并PBC综合征是一个连综合征是一个连续过程，是由经典的续过程，是由经典的AIH延续发展至出延续发展至出现经典的现经典的PBC。有以下表现提示为重叠。有以下表现提示为重叠综合征或者抗线粒体抗体阳性的综合征或者抗线粒体抗体阳性的AIH：肝活检示肝活检示AIH的特征改变，血清学为的的特征改变，血清学为的PBC的特征改变（如仅抗线粒体抗体阳的特征改变（如仅抗线粒体抗体阳性）。性）。uAIH-PBC重叠综合征又称为抗线粒体阳重叠综合征又称为抗线粒体阳性性AIH，特征包括血清碱性磷酸酶和或，特征包括血清碱性磷酸酶和或球蛋白的升高。
23、球蛋白的升高。u当当AIH表现为抗线粒体抗体阴性时，是表现为抗线粒体抗体阴性时，是否可以命名为自身免疫性胆管炎仍有争否可以命名为自身免疫性胆管炎仍有争议。议。u抗线粒体阴性的抗线粒体阴性的PBC和自身免疫型胆管和自身免疫型胆管炎是否有不同表现仍有争议。炎是否有不同表现仍有争议。AIH-PBC重叠综合征的特点重叠综合征的特点 重叠综合征重叠综合征 自身免疫自身免疫性胆管炎性胆管炎抗核抗体抗核抗体 阴性阴性 大多大多阳性阳性抗平滑肌抗体抗平滑肌抗体 阴性阴性 大多大多阳性阳性抗线粒体抗体抗线粒体抗体 阳性阳性 阴性阴性生化提示胆汁郁积生化提示胆汁郁积 无无 有有胆管异常的胆管异常的 无无 有有组织
24、学证据组织学证据 胆管造影异常胆管造影异常 无无 有有免疫抑制剂治疗反应免疫抑制剂治疗反应 有有 不不定定u诊断和区分出诊断和区分出AIHPSC重叠综合征也重叠综合征也很困难，特别是在儿童。虽然很困难，特别是在儿童。虽然PSC可进可进展为展为AIH，更多的是，更多的是AIH进展为进展为PSC。没有胆管造影的异常就不能诊断没有胆管造影的异常就不能诊断PSC。对于那些怀疑诊断为对于那些怀疑诊断为AIH的病人，若出的病人，若出现组织学上的胆管异常，实验室检查证现组织学上的胆管异常，实验室检查证明有胆汁郁积（例如血清碱性磷酸酶和明有胆汁郁积（例如血清碱性磷酸酶和或或谷氨酰转移酶的升高），瘙痒症状谷氨酰
25、转移酶的升高），瘙痒症状，炎性肠病或者对抗炎药或免疫抑制剂，炎性肠病或者对抗炎药或免疫抑制剂治疗无效，要考虑合并治疗无效，要考虑合并PSC的可能。的可能。治疗治疗u在在70年代，有对照实验证明年代，有对照实验证明6-巯基嘌呤巯基嘌呤和硫唑嘌呤治疗和硫唑嘌呤治疗AIH有效，因此认为有效，因此认为AIH是一个可治性疾病。对是一个可治性疾病。对1型或型或2型型AIH抗炎药或免疫抑制剂是主要治疗药抗炎药或免疫抑制剂是主要治疗药物。根据判断疗效的标准，大约物。根据判断疗效的标准，大约6580的病例治疗是成功的，这意味着很大的病例治疗是成功的，这意味着很大一部分患者需要治疗。现今试验结果的一部分患者需要治
26、疗。现今试验结果的治疗有效率较以前有所提高，可能因为治疗有效率较以前有所提高，可能因为早期试验更多的纳入了重病人。经治患早期试验更多的纳入了重病人。经治患者的者的十年生存率十年生存率（终点指标为死亡或者（终点指标为死亡或者行肝移植）先已行肝移植）先已超过超过90；但二十年生；但二十年生存率在没有肝硬化的患者可能低于存率在没有肝硬化的患者可能低于80,合并肝硬化的患者可能低于合并肝硬化的患者可能低于40。一旦。一旦病情有所缓解，单独使用硫唑嘌呤进行病情有所缓解，单独使用硫唑嘌呤进行维持治疗对于近维持治疗对于近80的患者是有效的。的患者是有效的。u对治疗的反应有助于对治疗的反应有助于AIH的诊断，
27、但并的诊断，但并不是所有不是所有AIH患者对治疗有反应。所以患者对治疗有反应。所以，没有治疗反应的患者不能被排除诊断，没有治疗反应的患者不能被排除诊断。其它疾病，如重叠综合征，皮质激素。其它疾病，如重叠综合征，皮质激素治疗也有效。治疗也有效。uAIH的药物治疗进展很慢。虽然美国肝的药物治疗进展很慢。虽然美国肝脏病研究协会发布了脏病研究协会发布了AIH的治疗指南，的治疗指南，但其临床运用很灵活。但其临床运用很灵活。AIH的异质性使的异质性使得成人和儿童的治疗需要个体化。得成人和儿童的治疗需要个体化。标准治疗标准治疗u确诊时组织学发现有小叶间肝炎，合并确诊时组织学发现有小叶间肝炎，合并或不合并纤维
28、化或肝硬化的患者，初始或不合并纤维化或肝硬化的患者，初始治疗应包括单用糖皮质激素或者联用硫治疗应包括单用糖皮质激素或者联用硫唑嘌呤。血清转氨酶和唑嘌呤。血清转氨酶和球蛋白升高的水球蛋白升高的水平与组织学损伤程度没有必然联系，同平与组织学损伤程度没有必然联系，同时对于治疗的初始剂量也无太大帮助。时对于治疗的初始剂量也无太大帮助。u病检仅有肝门炎症的患者是否需要治疗病检仅有肝门炎症的患者是否需要治疗取决于转氨酶和或球蛋白的水平、症状取决于转氨酶和或球蛋白的水平、症状、或者联合生化指标和症状来看。无症、或者联合生化指标和症状来看。无症状和那些仅有肝门炎症而没有纤维化的状和那些仅有肝门炎症而没有纤维化
29、的患者可以不治疗，但需要监测这些患者患者可以不治疗，但需要监测这些患者的临床情况，包括行肝活检，以及时发的临床情况，包括行肝活检，以及时发现疾病是否在进展，这是因为现疾病是否在进展，这是因为AIH的病的病情可有波动。联合治疗是为了避免或减情可有波动。联合治疗是为了避免或减少糖皮质激素的副作用。还有一种方法少糖皮质激素的副作用。还有一种方法为待病情缓解之前都不用药。为待病情缓解之前都不用药。u药物副作用和或不能耐受性是一个需要药物副作用和或不能耐受性是一个需要特别关注的问题。硫唑嘌呤是特别关注的问题。硫唑嘌呤是6-巯基嘌巯基嘌呤的前体物质，呤的前体物质，6-巯基嘌呤和巯基嘌呤和5-磷酸磷酸6-巯
30、基鸟苷的甲基化是由巯基鸟苷的甲基化是由硫代嘌呤甲基转硫代嘌呤甲基转移酶移酶催化的，这个酶是由大的多形基因催化的，这个酶是由大的多形基因编码的。编码的。u硫代嘌呤甲基转移酶硫代嘌呤甲基转移酶出现出现变异变异会致使酶会致使酶活性降低，此类患者服用硫唑嘌呤后会活性降低，此类患者服用硫唑嘌呤后会出现轻重不一的并发症。基于以上的事出现轻重不一的并发症。基于以上的事实，研究者建议在使用硫唑嘌呤或实，研究者建议在使用硫唑嘌呤或6-巯巯基嘌呤前检测硫代嘌呤甲基转移酶的基基嘌呤前检测硫代嘌呤甲基转移酶的基因分型。但是，那些不能耐受硫唑嘌呤因分型。但是，那些不能耐受硫唑嘌呤的患者似乎能够耐受的患者似乎能够耐受6-
31、巯基嘌呤，这表巯基嘌呤，这表明硫唑嘌呤诱导的毒性作用不仅仅是由明硫唑嘌呤诱导的毒性作用不仅仅是由于硫代嘌呤甲基转移酶缺乏的原因。尽于硫代嘌呤甲基转移酶缺乏的原因。尽管存在可靠的方法对硫代嘌呤甲基转移管存在可靠的方法对硫代嘌呤甲基转移酶进行基因分型并且测定酶进行基因分型并且测定6-巯基嘌呤代巯基嘌呤代谢产物的浓度，但在谢产物的浓度，但在AIH的临床实践中的临床实践中都没有被建立起来。都没有被建立起来。u 一般来说，需检测患者的血清转氨酶和一般来说，需检测患者的血清转氨酶和循环球蛋白（总蛋白和或循环球蛋白（总蛋白和或球蛋白，球蛋白，IgG）。治疗后组织学的改变明显迟于生化）。治疗后组织学的改变明显
32、迟于生化改变，而且临床上的缓解并不说明组织改变，而且临床上的缓解并不说明组织学上的缓解。行肝活检适当的时机应是学上的缓解。行肝活检适当的时机应是ALT和和AST值恢复正常后的一年或者发值恢复正常后的一年或者发病后的两年病后的两年 u虽然一些患者在停药后一直处于病情缓虽然一些患者在停药后一直处于病情缓解状态，但大多数需要一个解状态，但大多数需要一个长期的维持长期的维持治疗治疗。病情轻者通常治疗反应更好。在。病情轻者通常治疗反应更好。在发病时做肝活检就发现肝硬化的成人和发病时做肝活检就发现肝硬化的成人和儿童（特别是儿童（特别是2型）患者，停药后很少能型）患者，停药后很少能保持病情的缓解。因此，这类
33、患者通常保持病情的缓解。因此，这类患者通常需要终生维持治疗。这就应该充分衡量需要终生维持治疗。这就应该充分衡量长期使用激素所带来的副作用，考虑单长期使用激素所带来的副作用，考虑单用硫唑嘌呤或二者联合使用；单用硫唑用硫唑嘌呤或二者联合使用；单用硫唑嘌呤的患者常伴有关节疼痛。嘌呤的患者常伴有关节疼痛。u虽然一些患者在停药后一直处于病情缓虽然一些患者在停药后一直处于病情缓解状态，但大多数需要一个长期的维持解状态，但大多数需要一个长期的维持治疗。病情轻者通常治疗反应更好。在治疗。病情轻者通常治疗反应更好。在发病时做肝活检就发现肝硬化的成人和发病时做肝活检就发现肝硬化的成人和儿童（特别是儿童（特别是2型
34、）患者，停药后很少能型）患者，停药后很少能保持病情的缓解。因此，这类患者通常保持病情的缓解。因此，这类患者通常需要终生维持治疗。这就应该充分衡量需要终生维持治疗。这就应该充分衡量长期使用激素所带来的副作用，考虑单长期使用激素所带来的副作用，考虑单用硫唑嘌呤或二者联合使用；单用硫唑用硫唑嘌呤或二者联合使用；单用硫唑嘌呤的患者常伴有关节疼痛。嘌呤的患者常伴有关节疼痛。u在使用激素后出现严重不良反应时，对在使用激素后出现严重不良反应时，对于那些多次复发的患者更适宜使病情得于那些多次复发的患者更适宜使病情得到部分控制，并且激素使用量应低于常到部分控制，并且激素使用量应低于常规量。一些患者可保持数月或者
35、数年的规量。一些患者可保持数月或者数年的病情缓解。这类患者不需要长时期的抗病情缓解。这类患者不需要长时期的抗炎治疗，但仍需每三到六个月做一次检炎治疗，但仍需每三到六个月做一次检查，这样的话一旦病情复发才能及时更查，这样的话一旦病情复发才能及时更改治疗方案。改治疗方案。其它治疗方案其它治疗方案u有关其它药物治疗的资料较少。对激素有关其它药物治疗的资料较少。对激素耐药的患者来说环孢霉素耐药的患者来说环孢霉素 A可能有效。可能有效。有报道，在儿童使用强的松和硫唑嘌呤有报道，在儿童使用强的松和硫唑嘌呤后再给用六个月的环孢霉素后再给用六个月的环孢霉素 A，是一个，是一个成功的诱导缓解方案。目前使用他克莫
36、成功的诱导缓解方案。目前使用他克莫司、甲氨喋呤、环磷酰胺、熊去氧胆酸司、甲氨喋呤、环磷酰胺、熊去氧胆酸、布地奈德和麦考酚酯的资料很有限。、布地奈德和麦考酚酯的资料很有限。重叠综合征的治疗重叠综合征的治疗u现今现今没有没有试验能提供治疗重叠综合征的试验能提供治疗重叠综合征的依据依据。抗线粒体抗体阳性的。抗线粒体抗体阳性的AIH的治疗的治疗同经典的同经典的AIH一样。关于一样。关于AIHPBC重重叠综合征使用激素治疗的报道说法不一叠综合征使用激素治疗的报道说法不一。尽管熊去氧胆酸是作为。尽管熊去氧胆酸是作为PBC治疗的主治疗的主要药物，能够降低肝酶水平，但仍不确要药物，能够降低肝酶水平，但仍不确定
37、它是否能够减缓重叠综合征患者肝脏定它是否能够减缓重叠综合征患者肝脏炎症坏死的进程，又或者延迟疾病的发炎症坏死的进程，又或者延迟疾病的发展。现在需要有一个治疗性试验，试验展。现在需要有一个治疗性试验，试验对象为几乎没有胆汁郁积症状，活检胆对象为几乎没有胆汁郁积症状，活检胆管几乎没有损伤或者很轻的患者，使用管几乎没有损伤或者很轻的患者，使用药物为激素加用或不加用熊去氧胆酸，药物为激素加用或不加用熊去氧胆酸，这样才能得到一个长期的治疗方案。这样才能得到一个长期的治疗方案。u联合使用激素，硫唑嘌呤和熊去氧胆酸联合使用激素，硫唑嘌呤和熊去氧胆酸治疗治疗AIH-PSC综合征的有效率不高。目综合征的有效率不
38、高。目前的治疗方案选择包括免疫抑制剂和或前的治疗方案选择包括免疫抑制剂和或熊去氧胆酸，但有关其疗效说法不一熊去氧胆酸，但有关其疗效说法不一肝移植肝移植u复发或者不能耐受免疫抑制治疗和肝功复发或者不能耐受免疫抑制治疗和肝功能衰竭的患者需进行肝移植。肝移植后能衰竭的患者需进行肝移植。肝移植后5年生存率大概为年生存率大概为80至至90，10年生存年生存率大概为率大概为75，有报道复发率高达，有报道复发率高达42。疾病复发时，组织学的表现先于临床。疾病复发时，组织学的表现先于临床症状和生化指标。复发可能与移植后免症状和生化指标。复发可能与移植后免疫抑制剂的使用有关。疫抑制剂的使用有关。u有报道，成人和
39、儿童由于其它肝病进行有报道，成人和儿童由于其它肝病进行肝移植后可患肝移植后可患AIH，尽管这种情况下使，尽管这种情况下使用用AIH还有质疑。这时命名为还有质疑。这时命名为“移植后移植后免疫性肝炎免疫性肝炎”或者或者“graft dysfunction mimicking autoimmune hepatitis”更合更合适。这种情况激素治疗反应好，避免了适。这种情况激素治疗反应好，避免了移植物排斥和第二次肝移植，并提高了移植物排斥和第二次肝移植，并提高了长期生存率。长期生存率。总结总结uAIH是一类慢性进展性疾病，病情时有是一类慢性进展性疾病，病情时有波动，可发生于全世界范围内的成人和波动，可
40、发生于全世界范围内的成人和儿童。虽然儿童。虽然AIH的病因不明，但认为自的病因不明，但认为自身反应性的紊乱与发病机制有关。该病身反应性的紊乱与发病机制有关。该病的诊断依靠组织学改变和特征性的临床的诊断依靠组织学改变和特征性的临床症状、生化指标、循环抗体一集血清球症状、生化指标、循环抗体一集血清球蛋白水平的异常。各种形式的蛋白水平的异常。各种形式的AIH同其同其它的自身免疫性肝病，如它的自身免疫性肝病，如PBC,PSC有相有相同的特点。尽管存在临床异质性，但普同的特点。尽管存在临床异质性，但普遍来说遍来说AIH患者对抗炎药和或免疫抑制患者对抗炎药和或免疫抑制治疗有反应。患者可能需要终生维持治治疗有反应。患者可能需要终生维持治疗，特别是对于那些疗，特别是对于那些2型型AIH和发病时即和发病时即存在肝硬化的患者。对于那些药物治疗存在肝硬化的患者。对于那些药物治疗失败的患者，已证明肝移植治疗可能有失败的患者，已证明肝移植治疗可能有效。效。谢谢 谢谢!
