1、葡萄膜炎护理查房p2014年4月 葡萄膜是眼球壁的第二层膜，位于巩膜和视网膜之间，富含色素的血管性组织，由前部的虹膜，中间的睫状体和后部的脉络膜三部分组成。葡萄膜葡萄膜的解剖与生理功能1.虹膜：开大肌、括约肌2.睫状体：分泌防水、屈光调节3.脉络膜：营养视网膜特点：具有营养、遮光和调节屈 光的功能概述 葡萄膜炎是葡萄膜的炎症，常反复发作，是常见的致盲性眼病之一。多发生于青壮年，常合并系统性自身免疫病，病情易反复，常因严重的并发症而致盲。广义的概念：是指发生在包括葡萄膜，视网膜，视网膜血管和玻璃体的炎症。按解剖部位分类 1.前葡萄膜炎：虹膜炎、虹膜睫状体炎 2.中间葡萄膜炎：周边视网膜和脉络膜炎
2、 3.后葡萄膜炎：脉络膜炎、视网膜血管炎 4.全葡萄膜炎病因与发病机制感染性：细菌、病毒、真菌等感染非感染性：1、免疫学说 2、炎症介质学说 3、自由基学说 4、容酶体酶症状睫状刺激症状：眼痛、畏光、流泪眼红：睫状充血或混合充血视力下降：角膜水肿、房水混浊及瞳孔区晶状体前囊 渗出物聚集影响光线进入眼内体征 1.睫状充血或混合充血：为急性前葡萄膜炎重要特征2.KP：白色尘状或羊脂状，常附着在角膜后3.房水混浊（房水闪辉与房水细胞）4.前房积脓5.虹膜和瞳孔改变6.晶状体改变：常有色素沉着于晶状体表面7.眼底改变1.睫状充血或混合充血2.KP（角膜后沉着物）形成条件：角膜内皮损伤炎症细胞或色素形状
3、类型：粉尘状、羊脂状分布类型:瞳孔区、弥漫性3.房水混浊1.房水闪辉：房水屏障功能障碍，蛋白进入房水（除急性前葡萄膜炎外，急闭、钝挫伤、前葡萄膜炎恢复期也可出现）。因此，房水闪辉并不一定代表有活动性炎症。2.房水细胞：在病理情况下防水中出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞、色素细胞等。葡萄膜炎时主要为炎症细胞。将裂隙灯光调为柱状，房水闪辉清晰可见房水闪辉和前方细胞4.前房积脓大量炎症细胞沉积于下方房角，形成液平面，重度炎症尚可出现大量纤维蛋白渗出，房水呈相对凝固状5.虹膜与瞳孔的改变1.虹膜表面多个 Busacca 结节2.角膜内皮有数个羊脂状KP3.瞳孔的改变表现为瞳孔缩小，瞳孔光反射迟钝6.晶状
4、体改变7.眼底改变 前玻璃体可出现炎症细胞，偶可出现反应性黄斑囊样水肿和视盘水肿。急性前葡萄膜炎急性前葡萄膜炎 病程病程3个月个月 并发症，后遗症等并发症，后遗症等治疗原则1.立即扩瞳，防止虹膜后粘连，减少并发症。2.迅速抗炎，防止眼组织损伤和出现并发症3.前葡萄膜炎大部分为非感染性因素，一般不需抗生素治疗，对高度可疑或确诊为病原体感染者，则应给与相应抗感染治疗4.局部治疗为主，一般不需全身用药治疗5.注意并发症的治疗局部治疗措施1.1%阿托品眼药水或眼膏散瞳，重则球结膜下注射散瞳合剂2.糖皮质激素类眼药水3.抗生素眼药水及眼膏4.洗眼及湿热敷5.球结膜下注射地塞米松糖皮质激素 了解患者的体重
5、、眼压，观察患者的精神状态、睡眠、大便情况，注意有无腹痛，黑便出现，防止胃溃疡出血。对失眠者可适当口服镇静催眠 药。连续使用泼尼松（2030mg/d)2周以上，可以 导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然 停药，则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。预防的方法是合理的逐渐撤药或给予一定量的ACTH。如何防治1.如发现眼红、痛、畏光、流泪、视力下降或无红、痛、但眼前有黑影漂浮，视物模糊或视物变形，闪光感、视力下降者有可能患葡萄膜炎，应到有关专科作详细检查，以明确诊断。2.一旦诊断为葡萄膜炎，应积极进行治疗，散瞳是治疗前葡萄膜炎的必要措施，可防止瞳
6、孔粘连，避免继发性青光眼和并发性白内障的产生：激素是治疗葡萄膜炎的常用药物，但有副作用，一定要在医生指导下使用，不宜滥用。3.葡萄膜炎患者，应定期复查，预防复发，如自觉有复发症状，应及早诊治。4.积极锻炼身体，增强体质，预防感冒，少吃刺激性食物，注意劳逸结合，保持身心健康，对预防葡萄膜炎也有重要意义。护理查房病情介绍 患者刘明，男，42岁，汉族，以“右眼视物模糊 伴阴影漂浮10天。”为主诉于2014年3月31日由门 诊收入院。患者诉于10天前劳累、感冒后出现右 眼疼痛、红赤、羞明、视物模糊，无头痛等症状，于3月21日在博州人民医院门诊诊断为“结膜炎”予以头孢静点抗炎治疗，疼痛较前稍缓解，于3月
7、 23日在该医院以“右眼虹膜睫状体炎”住院治疗6 天（静点3天地塞米松针剂10mg改口服泼尼松40mg 3天递减为35mg，予以阿托品及复方托吡卡胺眼液 散瞳，自觉症状明显缓解），近2日出现眼前絮状 阴影漂浮，此次为进一步系统治疗来我院门诊以“右葡萄膜炎”收住我科。入院诊断中医诊断：瞳神紧小西医诊断：右眼前葡萄膜炎查体 患者神志清，精神可，右眼近2日出现眼前絮状 阴影，无明显眼涩、眼胀等症状，纳可，寐欠安，大小便正常。舌质红、苔薄白、脉弦细。查体：T36.5,P62次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg 专科检查：视力：裸视OD:0.02 OS:0.12 自戴镜矫正视力OD：0.5 O
8、S：1.0 眼压：右眼16mmHg、左眼18mmHg 医嘱给予眼科常规二级护理，普食。辩证施护 患者右目红赤，神水浑浊，属中医眼科“瞳神紧小”范畴。本病病位在瞳神，神水闪辉，湿热上范于目，患者素有风湿热病，关节肿痛为浊邪沉于关节，脉络 不通，不通则痛，邪循肝经上雍于目，故眼痛视昏，羞明流泪，抱轮红赤，皆为风湿夹热，舌脉佐证。病 位在目，本虚标实。护理问题1.眼痛头痛：与睫状神经刺激有关2.感知的改变：与视力下降，陌生环境有关3.知识缺乏：与缺乏本病的相关知识有关4.潜在并发症：与疾病反复发作以及长期服用 激素有关5.焦虑：与担心预后有关护理措施眼痛、头痛1.应用散瞳剂和糖皮质激素，注意观察药物
9、的副作用，尤其是眼压变化。2.分散病人的注意力，可听轻音乐缓解疼痛3.热敷，局部热敷能扩张血管促进血液循环，消除毒素和炎症产物，从而减轻反应，并有止痛作用。感知的改变1.帮助患者熟悉周围环境，病房物品摆放有序，床头铃放置床旁。知识缺乏1.向病人讲解与本病相关的知识，评估病人的了解程度。2.及时给予患者安慰和理解，并帮助患者提高自我护理意识。潜在并发症1.积极预防并发症2.增加营养，少去人多的公共场所，防止感染。焦虑1.评估患者的焦虑程度，耐心听病人的诉说，对病人提出的疑问做简单明了的回答。2.创造良好的环境，减少不良刺激。用药指导1.普拉洛芬滴眼液 tid ou 非甾体抗炎2.复方托吡卡胺滴眼
10、液 tid ou 防止瞳孔粘连，放松睫状肌3.妥布霉素地塞米松滴眼液 qid os 控制感染4.妥布霉素地撒米松眼膏 qn ou 控制感染饮食指导1.营养丰富、多吃新鲜蔬菜水果等富含维生素的食物2.少吃海鲜等高蛋白食物，少吃煎炸，辛辣刺激的食物低脂。低胆固醇、低盐、高钾食物健康宣教1.如发现眼红、痛、畏光、流泪、视力下降或无红、痛、但眼前有黑影漂浮，视物模糊或视物变形，闪光感、视力下降者有可能患葡萄膜炎，应到有关专科作详细检查，以明确诊断。2.积极锻炼身体，增强体质，预防感冒，少吃刺激性食物，注意劳逸结合，保持身心健康，对预防葡萄膜炎也有重要意义3.保持情绪稳定，心情舒畅，树立战胜疾病的信心，
11、积极配合治疗，促进疾病的康复。4.饮食以营养丰富、低脂、低胆固醇，多吃新鲜蔬菜，水果等富含维生素的食物，少吃海鲜等高脂蛋白食物，少吃煎、炸、辛辣等食物，不吸烟不喝酒。出院指导1.注意劳逸结合、生活有规律，积极参加体育锻炼，增强体质，预防感冒，减少复发2.保持情绪稳定、心情舒畅。树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，促进疾病的恢复3.出院后按医嘱坚持用药，应用糖皮质激素治疗，不能自行突然停药，应按医嘱逐渐减量以防病情“反跳”。4.出院后定期复查。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确
12、规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当
13、遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写
14、或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修
15、改日期及签字。的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:v顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟v第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。v另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全
16、名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可
17、等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，
18、非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。v入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。使之了解病情发展和转归。v各班交接的连续性各班交接的连续性v护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩
19、、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理
20、记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，
21、准确地评估、动态观察其症状、体征等病情对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行次，并视病情变化随时进行病情
22、记录。病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理
23、记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录
24、。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、
25、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、天对即将出院患者进行
26、出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。
27、重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述
28、其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、
29、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结
30、24h24h出入量，出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士
31、亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客
32、观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml
33、200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后
34、伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”
35、。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录
36、的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹
37、部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，
38、急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时
39、无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合
40、教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病
41、房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后
42、无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
