1、急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）章丘市人民医院重症医学科章丘市人民医院重症医学科1概念概念 急性胰腺炎(AP)是指多种病因弓l起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，2030患者临床经过凶险。总体病死率为 5l0。临床表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高正常值上限 3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。2分型轻症 AP(MAP)：具备 AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对
2、液体补充治疗反应良好。重症 AP(SAP)：具备 AP的临床 表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰 腺 坏 死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭。3 多数研究表明多数研究表明80%的的病因是病因是胆道疾病胆道疾病和和酗酒酗酒病因病因4胆道疾病胆道疾病胆结石，蛔虫嵌顿胆结石，蛔虫嵌顿胆道感染胆道感染 感染造成组织水肿，痉挛，胆汁不能通畅流入十二指肠内，而返流至胰管使胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”，发生胰腺炎。胆道感染时毒素可通过胆道与胰腺的共同淋巴途径直接损伤胰腺。胆石移位胆石移位 胆石下移造成oddis括约肌麻痹
3、性迟缓，使十二指肠内容物返流入胰管，激活胰酶。5酒精中毒酒精中毒 美国1/22/3的SAP与酒精中毒有关长期饮酒长期饮酒 胰液内蛋白质 （乳铁蛋白）沉积 钙化基质 蛋白栓子 酒精可直接刺激引起酒精可直接刺激引起 十二指肠乳头水肿，十二指肠乳头水肿，胰管内压力胰管内压力 oddis括约肌痉挛括约肌痉挛酒精直接刺激胰腺酒精直接刺激胰腺 胰液增加 胰酶分泌 SAP6手术和外伤手术和外伤腹腔、胃、胆道及邻近胰腺脏器的手术腹部钝挫伤逆行胰胆管造影（ERCP）引起明显胰腺炎的约占3%7感染感染 继发于感染性疾病细菌性感染细菌性感染病毒性感染病毒性感染腮腺炎约占15%柯萨奇病毒EB病毒（传染性单核细胞增多症
4、）病毒性肝炎 8其他病因其他病因药物药物肾上腺皮质激素利尿剂（双克、速尿）免疫抑制剂（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤）雌激素解热镇痛药四环素n高钙血症高钙血症 甲旁亢并发SAP者高达7-19%刺激胰液分泌易发生胰管内钙沉积，导致胰管阻塞胰液中钙离子浓度增高，使胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶n高脂血症高脂血症推测脂质分解增加，引起毛细血管内脂酶活性增高，造成局部缺血，毛细血管损伤形成微血栓n暴饮暴食暴饮暴食9胰腺的保护机制胰腺的保护机制 酶 少量胰腺分泌 酶原 大部分均以无活性的形式存在酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中。胰腺实质、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解酶。胰泡上皮的
5、酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活。胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压。Oddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流。上述防御机制中任何一个环节的破坏都有可能导致发上述防御机制中任何一个环节的破坏都有可能导致发生胰液自身消化的连锁反应生胰液自身消化的连锁反应10SAP发发病病机机制制胰管内压力失调胰管内压力失调胰腺胰酶激活胰腺胰酶激活胰腺自身消化胰腺自身消化SAP白细胞介素白细胞介素肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子血小板活化因子血小板活化因子IL-6IL-8NOIL-10IL-2OFR全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症发热发热休克、肝功能不全休克、肝功能不全急性呼吸窘
6、迫综合症急性呼吸窘迫综合症低血容量低血容量急性肾功能不全急性肾功能不全DIC胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤11临床表现（症状）临床表现（症状）腹痛腹痛：约95%的急性胰腺炎患者因腹痛而就诊。SAP患者腹痛时间可持续12周。发病34周后出现腹痛，需警惕胰腺脓肿的形成。有少数患者，尤其是老年人或身体虚弱者有时只有轻微腹痛，甚至无腹痛，但是容易发生突然休克或猝死，预后较差。恶心、呕吐恶心、呕吐：在起病后几乎全部患者有恶心、呕吐，呕吐物为食物或胆汁，偶有患者可吐出蛔虫，呕吐的程度与疾病的严重程度一致。呕吐后腹痛常不能缓解。腹胀腹胀：SAP患者通常腹
7、胀明显，出现肠管扩张或并发麻痹性肠梗阻。发热发热：发病一周内发热系SIRS反应所致，第二周后出现发热则常见于坏死胰腺组织的继发感染或胰腺脓肿形成。黄疸黄疸：一般在病初24小时内不出现黄疸，起病后第23日内由于胰头水肿压迫胆总管可出现阻塞性黄疸，多在几日内消退。如黄疸持续不退或加深，应怀疑合并胆总管结石。发病第二周后出现黄疸，应考虑由胰腺炎并发胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管所致。休克休克：SAP患者有时候会出现休克现象，表现为烦躁不安、皮肤呈大理石花斑样紫绀、四肢湿冷、血压下降、脉搏细速。暴发型者可在发病后短时间内出现猝死。因此，在遇到突然休克的患者，用其他常见原因不能解释时，应考虑到重症急性胰腺
8、炎的可能性。12临床表现（体征）临床表现（体征）全身状况全身状况 重症患者因为发热、剧烈腹痛、恶心呕吐等，常出现急性面容，情绪焦虑，表情痛苦，体检可发现脉率增快，呼吸急促，甚至血压下降。SAP患者上腹部压痛明显患者上腹部压痛明显，当胰腺组织和胰周大片坏死渗出或并发胰腺脓肿时，上腹部可扪及肿块，并伴有反跳痛与肌紧张，若出现急性腹膜炎时则全腹显著压痛和肌紧张。有麻痹性肠梗阻时，肠鸣音听诊稀少而低调。少数患者因胰腺及坏死组织液穿过腹膜与肌层渗入腹壁下，可见肋侧腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。胰液渗入腹腔及肠系膜，或经过腹膜后途径进入胸导管，则产生腹水和
9、胸腔积液（左侧多见）。13临床表现（并发症）局部并发症局部并发症 有胰腺及胰周组织坏死、胰腺脓肿与假性囊肿。胰腺坏死根据感染与否可分为无菌性坏死和感染性坏死。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。坏死区的胰腺CT值不超过50Hu。胰腺脓肿常在发病2周后，因胰腺及周围坏死组织继发细菌感染而形成包裹性的化脓性积液，表现为高热不退，持续腹痛，出现上腹部肿块，血清淀粉酶持续升高等。假性囊肿常在发病后34周形成，系胰腺坏死组织或脓肿内容物在胰腺内、外液化积聚所致。少数胰腺假性囊肿可通过腹部触诊发现，多数通过影像学检查确诊。全身并发症全身并发症 SAP在发病后数天内可出现多种严重并发症，如急性呼吸窘迫综合征（
10、ARDS）、急性肾功能衰竭、胰性脑病、心律失常或心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病、血栓性静脉炎、皮下或骨髓脂肪坏死、弥散性血管内凝血（DIC）等。14诊断（一）诊断（一）血清酶学检查血清酶学检查 血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎最简单而又敏感的方法，约90%的患者出现血清淀粉酶升高，一般常超过正常的35倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病变严重程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持续升高超过10日，则提示有胰管梗阻、胰腺假性囊肿形成或胰腺脓肿等。血清标志物血清标志物 血清标志物不是诊断急性胰腺炎的独立指标，但是可作为判断胰腺坏死和疾病严重程度的辅助性指标。包括C-反应蛋白（CRP
11、）、IL-6、IL-8和TNF。CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，CRP值的变化与急性胰腺炎的预后分数呈正相关，通常认为CRP250mg/L，提示广泛的胰腺坏死。15诊断（二）诊断（二）严重程度评估严重程度评估 重症急性胰腺炎有很多临床评估指标，重症急性胰腺炎有很多临床评估指标，国内外应用最多的有国内外应用最多的有Ranson指标，近年来指标，近年来多采用多采用APACHE诊断标准。诊断标准。SAP需符合需符合Ranson诊断指标诊断指标3项项 Ranson指标适用于发病后48h内。符合符合APACHE诊断标准诊断标准8分分 APACHE诊断标准在急性胰腺炎进程中的任何时期都可用来定量其
12、严重程度，但是过于繁复，不便记忆。BalthazarCT严重指数（严重指数（CTSI）3分分16Ranson指标 入院时入院时 年龄55岁 血白细胞计数16109/L 血糖11mmol/L 乳酸脱氢酶350/L 谷丙转氨酶250/L入院入院48h内内血球比积下降10%BUN上升1.0mmol/L血钙2.0mmol/LPaO24mmol/L 液体丢失6L 17RANSON指标与死亡率指标与死亡率项数项数6死亡率死亡率0.9%16%40%100%18影像学对急性胰腺炎的诊断和分期影像学对急性胰腺炎的诊断和分期动态增强动态增强CT扫描扫描 是目前急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级及并发症诊断最准确的影
13、像学方法。总的敏感性为87%，对胰腺坏死的发现率为90%。CT影像上胰腺炎症的严重程度分级为A-E级CT严重指数可以从形态学上准确划分急性胰腺炎的严重程度如果BalthazarCT严重指数3分，临床上可考虑为重症急性胰腺炎其他方法其他方法 如超声、ERCP等可从不同角度反映胰腺的病变状态。19SAP Balthazar CT分级分级和和CT严重指数严重指数 CT 分级分级 A级 正常胰腺B级 胰腺局灶性或弥漫性增大 C级 胰腺腺体异常伴有轻度的胰周炎症改变D级 单个胰周积液，通常局限于肾前间隙 E级 有2个或多发的积液，胰腺内或胰周有气体 坏死区域坏死区域 无 1/3 1/2 1/2 评分评分
14、 0 1 2 3 4评分评分 0 2 4 6CTSI=CT分级评分分级评分+坏死评分（坏死评分（010分）分）20Balthazar CT分级分级的的临床意义临床意义SAP的严重程度的严重程度 I 03分II 46分III 710分并发症和病死率并发症和病死率7分可以做手术治疗并发症和病死率并发症和病死率A,B级无并发症C,D,E级脓肿发生率34.6%D级病死率8.3%E级病死率17.4%21中上腹痛、压痛增高正常动态测定增高血淀粉酶测定AP初步诊断血液生化、B超评分系统评估强CT病因诊断严重程度评估MAPSAP22鉴别诊断消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死 肾绞痛阑尾炎23重
15、症胰腺炎的治疗 一、发病初期的处理和监护：日的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括：血、尿常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠呜音改变。记录 24 h尿量和出入量变化。24上述指标根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐
16、酸哌替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。25二、液体复苏液体复苏：由于SIRS引起毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS），导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩。复苏液首选乳酸林格液，对于需要快速复苏的病人可适量选用代血浆制剂。扩容治疗需避免液体复苏不足或过度，可通过动态监测中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PWCP）、心率、血压、尿量、红细胞比容（HCT）及混合静脉血氧饱和度（SvO2）等作为指导。26三、营养支持 肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠
17、功能恢复，就要尽早进行肠内营养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并依据耐受情况进行调整。27 对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。28四、抗生素的应用抗生素的应用 对于非胆源性 MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性 MAP或 SAP应常规使用抗生素。预防胰腺感染用药应重拳出击、联合用药、预防胰腺感染用药应重拳出击、联合用药、防止二重感染。同时注意免疫增强剂的应
18、用。防止二重感染。同时注意免疫增强剂的应用。29能够通过血能够通过血-胰屏障胰屏障能在胰腺内达到有效药物浓度能在胰腺内达到有效药物浓度能有效抑制胰腺感染的致病菌能有效抑制胰腺感染的致病菌 胰腺感染的大多数病菌来自肠道细菌移位，主要是大肠杆菌、肺克雷白杆菌、肠球菌、金葡菌、绿脓杆菌、链球菌、产气杆菌、脆弱类杆菌等。（革兰阴性菌和厌氧菌）注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。30五、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在 SAP治疗 中应用
19、。H 受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发作，主张在 SAP时使 用。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。31六、器官功能的维护治疗呼吸衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。急性肾功能衰竭的治疗：早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗，稳定血流动力学，必要时给予血管活性药物维持血压；治疗急性肾功能衰竭主要采用连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）。32六、器官功能的维护治疗改善胰腺微循环：由于微循环障碍在
20、AP、尤其SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E制剂、丹参制剂等。肝功能不全：胆源性MAP及SAP都可出现不同程度的肝功能损伤，推荐保肝退黄疗。弥散性血管内凝血（DIC）：应用肝素治疗。33六、器官功能的维护治疗肠道功能衰竭：对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，临测肠呜音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药。病情允许下，尽恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。34六、器官功能的维护治疗腹腔间室综合症ACS的治疗：及时采用有效的措施
21、缓解腹内压，包括胃肠道减压及导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿，B超或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征。35七、手术治疗 外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。36 胰腺或胰周感染性坏死的手术指征及时机：临床上出现脓毒血症，CT检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者，可诊断为感染性坏死，需考虑手术治疗。手术治疗应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观
22、察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B超或CT导向下经皮穿刺引流（percu-taneous catheter drainage，PCD）胰腺或胰周感染的脓液，缓解中毒症状，可作为手术前的过渡治疗。有研究结果表明，早期手术治疗显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。37 胰腺和胰周感染性坏死的手术方式 胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术（腹腔镜、肾镜等）。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。对于有胆道结石病人，可考虑加做胆囊切除或胆总管切开取石，建议术中放置空肠营养管。胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式须遵循个体化原则单独或联合应用。38 胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引起。胰瘘的治疗包括通畅引流和抑制胰腺分泌以及内镜和外科手术治疗。腹腔大出血时，条件具备的首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性（假性动脉瘤）出血则行栓塞术。未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血或填塞止血。同时做好凝血机制的监测和纠正。3940
