1、重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎治疗的难题与对策治疗的难题与对策 南京会议简介与体会重症急性胰腺炎专题讨论会重症急性胰腺炎专题讨论会 南京军区总医院主办南京军区总医院主办2009-04主要内容：主要内容：展示南京军区总医院重症胰腺炎治疗的成展示南京军区总医院重症胰腺炎治疗的成绩与经验绩与经验 重症胰腺炎治疗的难点与对策重症胰腺炎治疗的难点与对策1997年年2009，急性胰腺炎，急性胰腺炎2085例，重症急性胰腺炎例，重症急性胰腺炎1033例，例，764外院治疗后转入外院治疗后转入治疗模式改进：以器官功能维护为治疗模式改进：以器官功能维护为中心的综合治疗模式中心的综合治疗模式以外科以外科ICU为基础
2、的多专业医师：为基础的多专业医师：重症监护、外科、内镜、影像、血重症监护、外科、内镜、影像、血液净化等。液净化等。多专业协作。多专业协作。南京军区总医院南京军区总医院1033例治疗报例治疗报告具体措施：具体措施：强化的强化的ICU监测治疗与器官功能维监测治疗与器官功能维护护早期床边持续大流量血液滤过（早期床边持续大流量血液滤过（CVVH）手术治疗改进：损伤控制理论应用手术治疗改进：损伤控制理论应用持续负压引流加冲洗系统（黎氏持续负压引流加冲洗系统（黎氏“双双套引流管套引流管”）营养支持的进步营养支持的进步从从TPN到早期肠到早期肠内营养内营养 微创治疗进步微创治疗进步穿刺引流穿刺引流胆源性胰腺
3、炎早期胆源性胰腺炎早期ENBD出血并发症的处理进步出血并发症的处理进步肠瘘的治疗进步肠瘘的治疗进步 治疗结果：治疗结果：痊愈痊愈 94.4%死亡死亡 3.7%好转好转 1.2%自动出院自动出院 0.8%同期国内统计大型专科化医院：平同期国内统计大型专科化医院：平均死亡率均死亡率 17.13%（7.6427.33%）国外：平均国外：平均17.2%（7.2%-33%）国外最低：国外最低：7.2%其中手术治疗病死率：南京其中手术治疗病死率：南京 7.1%国内国内 21.6%国外国外 24.1%暗示结论：暗示结论：SAP的治疗水平已显著的治疗水平已显著高于国际先进水平高于国际先进水平个人理解：南京总体
4、个人理解：南京总体SAP治疗确实治疗确实是高水平，资料统计应该是可信的是高水平，资料统计应该是可信的水平提高的幅度难以理解的大水平提高的幅度难以理解的大减除了减除了早期（急性期）死亡早期（急性期）死亡病例？病例？（死亡发生在外地医院）（死亡发生在外地医院）764/1033例，是全国各地医院治疗例，是全国各地医院治疗后转入后转入 黎介寿院士关于黎介寿院士关于SAP的点评的点评SAP病因众多，胰酶消化自身组织病因众多，胰酶消化自身组织是其特征，继而有强烈的局部与全是其特征，继而有强烈的局部与全身性爆炸性炎症反应，多器官受损身性爆炸性炎症反应，多器官受损，胰腺的血管受损栓塞，胰腺坏死，胰腺的血管受损
5、栓塞，胰腺坏死，继发严重感染。，继发严重感染。SAP占占AP的的1520%，而死亡率仍，而死亡率仍高达高达2030%，感染是治疗失败的，感染是治疗失败的主要原因，达主要原因，达80%。50年来年来SAP治疗的进步：非手术治治疗的进步：非手术治疗疗早期有限性的手术治疗早期有限性的手术治疗扩大扩大的手术治疗的手术治疗延期、选择性的手术延期、选择性的手术治疗治疗 黎介寿院士关于黎介寿院士关于SAP的点评的点评治疗效果有明显改善，但尚不能令人满意。治疗效果有明显改善，但尚不能令人满意。SAP病情凶险、病程冗长，阻断病变的发展，预防继发性感染病情凶险、病程冗长，阻断病变的发展，预防继发性感染，控制器官的
6、损害与并发症的发生，是治疗的重点。但没有获，控制器官的损害与并发症的发生，是治疗的重点。但没有获得有效的方法。得有效的方法。当前的治疗方法：跟随并发症的发生，进行相应的处理当前的治疗方法：跟随并发症的发生，进行相应的处理 黎介寿院士关于黎介寿院士关于SAP的点评的点评生长抑素或抑肽酶生长抑素或抑肽酶等等不能不能有效地控制胰酶的产生与它的作用；有效地控制胰酶的产生与它的作用；胰腺组织的坏死不能有效地得到控制；抗菌治疗能否预防继发胰腺组织的坏死不能有效地得到控制；抗菌治疗能否预防继发性感染的发生也存在争议。性感染的发生也存在争议。按按SAP的病程的发展，治疗的重点是：早期复苏，控制胰腺坏的病程的发
7、展，治疗的重点是：早期复苏，控制胰腺坏死，感染；维护器官功能，治疗并发症；免疫调控与营养支持死，感染；维护器官功能，治疗并发症；免疫调控与营养支持也应重视。也应重视。SAP的免疫调控的免疫调控早期营养支持：维护肠屏障功能，减少细菌移位细菌易位早期营养支持：维护肠屏障功能，减少细菌移位细菌易位添添加加 精氨酸、谷胺酰胺、精氨酸、谷胺酰胺、n-3脂肪酸脂肪酸免疫调节剂：胸腺肽、免疫调节剂：胸腺肽、GCSF、免疫球蛋白、免疫球蛋白严格控制血糖水平：严格控制血糖水平：39C，超过，超过6h），常规），常规治疗无效；治疗无效；胰性脑病；胰性脑病；合并合并MODS；合并少尿合并少尿【尿量尿量20ml/kg
8、，持，持续续24h以上）；以上）；合并电解质紊乱；合并电解质紊乱；APACHE II 评分大于等于评分大于等于12分。分。CBP持续时间：无定论。南京提出至少持持续时间：无定论。南京提出至少持续续72h。SAP的腹腔高压与腹腔开的腹腔高压与腹腔开放治疗放治疗 腹内压（腹内压（IAP）：正常值接近大气压，一）：正常值接近大气压，一般定义正常值般定义正常值57mmHg 腹腔内压增加（腹腔内压增加（IAH）：持续或反复测量）：持续或反复测量IAP12mmHg。诊断标准：每。诊断标准：每46h测量测量一次一次IAP，连续三次，连续三次IAP12mmHg；每；每16h 测量一次测量一次APP（APP=平
9、均动脉压平均动脉压-IAP），连续两次），连续两次APP60mmHg。腹腔间室综合征（腹腔间室综合征（ACS）定义：）定义：IAP20mmHg伴有脏器功能衰竭。其诊伴有脏器功能衰竭。其诊断要点是：每断要点是：每16h测量一次测量一次IAP，连续三，连续三次次IAP20mmHg或或 APP 25mmHg且威胁生命时才考虑采且威胁生命时才考虑采用。一般认为发病后用。一般认为发病后34周是胰腺周是胰腺坏死组织清除的最佳时机。坏死组织清除的最佳时机。SAP的腹腔高压与腹腔开的腹腔高压与腹腔开放治疗放治疗暂时性腹腔关闭的方法：暂时性腹腔关闭的方法：巾钳拉拢皮肤法巾钳拉拢皮肤法 皮肤直接缝合法皮肤直接缝合
10、法 塑料膜材料覆盖缝合（塑料膜材料覆盖缝合（3 L袋为常用材料袋为常用材料）合成网片材料覆盖缝合合成网片材料覆盖缝合 负压辅助腹腔关闭（负压辅助腹腔关闭（VAC）:近年国际上近年国际上采用的标准采用的标准TAC技术。全封闭，杜绝污染技术。全封闭，杜绝污染，用贴膜技术而非缝合方法关闭腹腔，持，用贴膜技术而非缝合方法关闭腹腔，持续负压吸引充分引流腹腔内积液，可将切续负压吸引充分引流腹腔内积液，可将切口边缘拉拢。多孔聚乙烯塑料膜口边缘拉拢。多孔聚乙烯塑料膜聚氨酯聚氨酯海绵海绵持续负压吸引管持续负压吸引管大幅贴膜大幅贴膜-也叫也叫：三文治或夹心法：三文治或夹心法SAP与与ICU 早期评价病情的严重程度
11、，区别早期评价病情的严重程度，区别SAP至关重要。至关重要。Ranson标准有较好的准确性；标准有较好的准确性；APACHE II评分系统有望提供更可评分系统有望提供更可靠的评估。靠的评估。SAP一经确诊或有证据表明急性胰一经确诊或有证据表明急性胰腺炎进行性恶化，正在向胰腺出血腺炎进行性恶化，正在向胰腺出血坏死发展，就应立即送入坏死发展，就应立即送入ICU进行进行治疗。治疗。ICU在在SAP中的作用：针对并发症、中的作用：针对并发症、MODS进行预防及治疗，及早对进行预防及治疗，及早对SAP的致死原因进行干预；为局部的致死原因进行干预；为局部病灶处理创造必要时机；病灶处理创造必要时机；ICU与
12、外与外科医生功能互补；为手术提供尽可科医生功能互补；为手术提供尽可能好的机体状态；为手术后处理提能好的机体状态；为手术后处理提供最佳的条件供最佳的条件。综合治疗综合治疗王春友 现状：针对性的临床治疗转变现状：针对性的临床治疗转变-发病早期即全身炎症反应期注意多脏器功能的保护，包括呼吸发病早期即全身炎症反应期注意多脏器功能的保护，包括呼吸机正压反比通气、间隙短时血滤、人工肾替代治疗等，机正压反比通气、间隙短时血滤、人工肾替代治疗等，-MODS的防治水平提高，死亡率下降。的防治水平提高，死亡率下降。SAP的后期并发症如感染、出血、肠瘘等的致死率并无明显降的后期并发症如感染、出血、肠瘘等的致死率并无
13、明显降低。低。-外科医生依然面临的严峻考验。外科医生依然面临的严峻考验。综合治疗综合治疗王春友胰腺坏死后感染的防治是降低感染胰腺坏死后感染的防治是降低感染相关并发症、降低死亡率的关键。相关并发症、降低死亡率的关键。除了合并呼吸道、胆道等感染以外除了合并呼吸道、胆道等感染以外，对，对SAP病人长时间、大剂量的应病人长时间、大剂量的应用光谱抗生素，不但不能有效地预用光谱抗生素，不但不能有效地预防感染，相反会继发感染和机会感防感染，相反会继发感染和机会感染的发生率。染的发生率。对预防性使用抗生素应持审慎态度对预防性使用抗生素应持审慎态度，如感染一旦发生则应做细菌培养，如感染一旦发生则应做细菌培养和药
14、敏试验和药敏试验。综合治疗综合治疗王春友SAP发病第一周容量平衡及脏器支发病第一周容量平衡及脏器支持是降低持是降低MODS发生率的关键，但发生率的关键，但病情一旦稳定，胃肠功能开始恢复病情一旦稳定，胃肠功能开始恢复时，时，EN治疗对改善预后至关重要。治疗对改善预后至关重要。因为胰腺坏死感染后，病人全身情因为胰腺坏死感染后，病人全身情况迅速恶化，手术并发症和死亡率况迅速恶化，手术并发症和死亡率增加，胰腺坏死组织的清除应尽可增加，胰腺坏死组织的清除应尽可能在感染发生前或即将发生时进行能在感染发生前或即将发生时进行。中华外科学会胰腺外科学组中华外科学会胰腺外科学组2001 制制定的定的急性重症胰腺炎
15、诊治草案急性重症胰腺炎诊治草案待尽快修订待尽快修订胆源性胰腺炎内镜治疗胆源性胰腺炎内镜治疗-李兆申2002年美国国立卫生院发布的急性年美国国立卫生院发布的急性胰腺炎诊治规范和亚太胃肠病学会胰腺炎诊治规范和亚太胃肠病学会议发布的急性胰腺炎诊治规范，均议发布的急性胰腺炎诊治规范，均将内镜治疗列为急性水肿性和坏死将内镜治疗列为急性水肿性和坏死性胆源性胰腺炎的早期治疗措施。性胆源性胰腺炎的早期治疗措施。胆源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例胆源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估计超高总数的估计超高总数的2/3。我国。我国6080%。10%的胆囊结石患者会发生急性胰的胆囊结石患者会发生急性胰腺炎，腺炎，2030%胆石
16、症患者会发生胆石症患者会发生急性胰腺炎急性胰腺炎。胆源性胰腺炎内镜治疗胆源性胰腺炎内镜治疗-李兆申胆道微结石是急性胰腺炎、尤其是胆道微结石是急性胰腺炎、尤其是急性复发性胰腺炎的重要病因。常急性复发性胰腺炎的重要病因。常因因B超未见结石而诊断为特发性胰腺超未见结石而诊断为特发性胰腺炎。炎。微结石的概念：微结石的概念：1.直径直径2或或3mm的的结石；结石；2.胆泥；胆泥；3.胆色素钙颗粒、胆色素钙颗粒、胆固醇结晶和碳酸钙微粒（肉眼或胆固醇结晶和碳酸钙微粒（肉眼或现有影像学检查无法看到）。现有影像学检查无法看到）。微结石可能引起微结石可能引起Oddi括约肌痉挛导括约肌痉挛导致胰腺炎。致胰腺炎。胆源
17、性胰腺炎内镜治疗胆源性胰腺炎内镜治疗-李兆申ERCP指征：存在胆道梗阻时指征：存在胆道梗阻时-早早期期EPS能降低能降低ABP胆道感染、胰腺脓胆道感染、胰腺脓肿和肿和MODS发生率；不存在明显梗发生率；不存在明显梗阻时阻时-不需要行急诊不需要行急诊ERCP，可待，可待胰腺炎治愈后进行。胰腺炎治愈后进行。对于重症对于重症ABP，或预测为重症，或预测为重症ABP的病人，应在的病人，应在48小时内急诊小时内急诊ERCP，解除胆道梗阻因素。解除胆道梗阻因素。对轻症对轻症ABP，在急性发作时不行，在急性发作时不行ERCP，而在发作过后的，而在发作过后的24周内行周内行胆囊切除术。对不适宜胆囊切除的胆囊切
18、除术。对不适宜胆囊切除的病人，可行病人，可行EPS。胆囊切除术前是。胆囊切除术前是否应行否应行ERCP有较大争议。有较大争议。胆源性胰腺炎内镜治疗胆源性胰腺炎内镜治疗-李兆申ABP后的胆囊切除：后的胆囊切除：多少认为多少认为-ABP发作控制后需要行发作控制后需要行胆囊切除术以避免复发。胆囊切除术以避免复发。少数认为少数认为-EST可有效防止胆道梗可有效防止胆道梗阻，不在需要行胆囊切除。阻，不在需要行胆囊切除。新近，有人认为新近，有人认为-虽然虽然ABP后后LC难度增加，但手术成功率和并发症难度增加，但手术成功率和并发症率并无明显提高，建议率并无明显提高，建议ABP后及早后及早进行进行LC，以避
19、免等待手术过程中，以避免等待手术过程中ABP复发。复发。胆源性胰腺炎内镜治疗胆源性胰腺炎内镜治疗-李兆申ABP患者内镜治疗注意事项：患者内镜治疗注意事项：必须由熟练技术医生操作，成功率必须由熟练技术医生操作，成功率90%以上以上尽量避免胰管显影尽量避免胰管显影行行EST，尽可能首次取净结石，未发，尽可能首次取净结石，未发现结石也行现结石也行EST取石失败或取石失败或ERCP和和EST失败，应立失败，应立即手术治疗即手术治疗尽可能在尽可能在24小时内行小时内行EST，超过，超过72小时时小时时EST并发症增加并发症增加 SAP感染感染 坏死感染仍然是坏死感染仍然是SAP的主要危险的主要危险407
20、0%胰腺坏死病人会发生感染胰腺坏死病人会发生感染感染发生率与坏死程度成正比感染发生率与坏死程度成正比感染性坏死的死亡率高于感染性坏死的死亡率高于30%80%的急性胰腺炎死亡都是因为感染性并发症的急性胰腺炎死亡都是因为感染性并发症SAP感染感染有人认为：坏死感染不是手术的严有人认为：坏死感染不是手术的严格指征，受很多批评格指征，受很多批评多数认为：可是一小部分病人避免多数认为：可是一小部分病人避免手术，但对多数病人将延误手术时手术，但对多数病人将延误手术时机，具有很大的风险机，具有很大的风险非手术疗法治疗伴有多器官功能衰非手术疗法治疗伴有多器官功能衰竭的感染性坏死，病死率达竭的感染性坏死，病死率
21、达100%手术治疗在一些专科治疗中心的死手术治疗在一些专科治疗中心的死亡率亡率1030%SAP感染感染SAP坏死感染的诊断坏死感染的诊断一般临床表现缺乏特异性：发热、一般临床表现缺乏特异性：发热、WBC升高升高细针穿刺、细菌学检验可靠，敏感性和特异性为细针穿刺、细菌学检验可靠，敏感性和特异性为88%和和90%，有穿刺导致感染的危险有穿刺导致感染的危险用于有感染症状并怀疑坏死合并感染用于有感染症状并怀疑坏死合并感染的病人的病人SAP感染感染抗生素抗生素 强烈怀疑坏死感染时，或已明确感染时，强烈怀疑坏死感染时，或已明确感染时，在经皮或手术引流的基础上应用抗生素。在经皮或手术引流的基础上应用抗生素。
22、感染明确时：抗生素经验用药首选碳青霉感染明确时：抗生素经验用药首选碳青霉烯类或碳青霉烯类烯类或碳青霉烯类+万古霉素万古霉素 预防性抗生素在无感染的坏死性预防性抗生素在无感染的坏死性SAP应用应用有争议，多数认为应使用，首选碳青霉烯有争议，多数认为应使用，首选碳青霉烯类，但仍有类，但仍有30%的病人会发生坏死感染的病人会发生坏死感染 应用应用23周后周后,主要的感染菌由革兰氏阴主要的感染菌由革兰氏阴性菌转变为革兰氏阳性菌和真菌性菌转变为革兰氏阳性菌和真菌 坏死组织清除和引流是抗感染不可替代的坏死组织清除和引流是抗感染不可替代的措施措施营养支持营养支持一旦肠道功能开始恢复，就应及时一旦肠道功能开始
23、恢复，就应及时给予给予EN早期营养：早期营养：4872小时内，更早到小时内，更早到6小时小时安全、可行的，减轻安全、可行的，减轻SIRSEN途径：目前认为空肠内途径：目前认为空肠内EN并不增并不增加胰液分泌；最好加胰液分泌；最好TREITZ韧带下方韧带下方空肠；但只要过幽门就可以用空肠；但只要过幽门就可以用尽可能不用空肠造瘘尽可能不用空肠造瘘营养支持营养支持30%目标量的目标量的EN既能维护肠道相关淋巴组织的功能及抗感染能既能维护肠道相关淋巴组织的功能及抗感染能力，逐步增加到力，逐步增加到80%以上以上EN顺序：生理盐水顺序：生理盐水要素营养要素营养整蛋白营养整蛋白营养免疫营养：注意谷胺酰胺应用，免疫营养：注意谷胺酰胺应用，PN注意鱼油和橄榄油应用注意鱼油和橄榄油应用Thanks！
