1、相关概念o 社区获得性肺炎：CAP o 医院获得性肺炎：HAPo 呼吸机相关肺炎：VAP 重症肺炎的定义o 过去中毒休克性肺炎o 目前重症肺炎被普遍采用n 更全面，n 更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见重症肺炎主要诊断标准o 需要有创机械通气o 感染性休克需要血管收缩剂治疗重症肺炎次要诊断标准o 呼吸频率=30次/分o 氧合指数=30次/分居住在护理之家或养老院广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者应该尽早插管直接从下呼吸道采样病人的年龄、基础疾病以及免疫状态48小时内肺部阴性面积扩大超过50%单侧通气：需要双腔插管，不现实增强营养支持，去除病因，
2、清除炎症介质及免疫复合物，适当脱水治疗是重症肺炎治疗的有效手段。肺炎支原体和衣原体相关检查近期一例重症肺炎治疗体会生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度患者苑 男 37岁 慢性肾功不全 尿毒症期 规律透析2年余。5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEP药物治疗o 抗炎 哌拉西林他唑巴坦 依替米星o 抗真菌 氟康唑o 解痉 多索茶碱o 抑酸 泮托拉唑o 免疫调节剂 胸腺肽1o 营养支持 氨基酸 混合糖电解质o 抗病毒 奥司他韦o 激素 床头胸片 2009年10月30日胸片 两肺中下野见大片状模糊影密度不均 双肺中下
3、野渗出性病变29-30日血气分析结果PH PCO2PO2FiO2PEEP18:007.3546.847.2100822:007.30351.764.71001202:007.35749.872.21001206:007.36453.2174.41001210:007.37254.380.21001214:007.41245.195.410012床头胸片10月31日胸片 右肺野及左肺中下野透过度减低呈朦胧片状模糊影 右肺及左肺中下野炎性病变30-31日血气分析结果 PH PCO2PO2FiO2PEEP18:007.35054.197.91001222:007.32055.286.51001202
4、:007.33054.3119.01001206:007.36549.7191.51001210:007.38946.8159.2100814:007.40146.185.71007床头胸片11月1日胸片 右肺野及左肺中下野透过度减低呈朦胧片状模糊影 右肺及左肺中下野炎性病变支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）原有COPD，出现CO2潴留接触史：10月中旬其女儿发热，与其密切接触。近1年内有CAP住院史诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子
5、虫病的检查）感染性休克需要血管收缩剂治疗双肺中下野渗出性病变抗炎 哌拉西林他唑巴坦 依替米星两肺中下野见大片状模糊影密度不均支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养使病变区域萎陷的肺泡重新充气锁骨下静脉导管置入 中心静脉压监测病人的年龄、基础疾病以及免疫状态抗炎 哌拉西林他唑巴坦 依替米星31-1日血气分析结果PH PCO2PO2FiO2PEEP18:007.37447.792.9100722:007.33750.6104.5100702:007.35244.4246.81001006:007.37649.9249.71001010:007.41744.3198.480614:007.39845
6、.3137.2606病例总结o 在重症肺炎的治疗过程中，改善肺换气功能障碍是治疗重点o ARDS的发病机制不清楚，可能与病原微生物、炎症介质、免疫复合物等物质损伤肺泡上皮细胞和间质细胞有关。o 肺泡内的嗜伊红物质沉积和大量液体渗出是ARDS的病理基础o 增强营养支持，去除病因，清除炎症介质及免疫复合物，适当脱水治疗是重症肺炎治疗的有效手段。影响重症肺炎患者严重程度的因素o年龄65岁o居住在护理之家或养老院o患有基础疾病wCOPDwDMw慢性心、肾功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年内有CAP住院史w精神状态改变w脾切除术后状态w慢性酗酒或营养不良w恶性肿瘤w免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者机
7、械通气的原则o 低吸气压（低潮气量）o 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）n 确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEPo 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者n 单侧通气：需要双腔插管，不现实n 健侧卧位机械通气o 原有COPD，出现CO2潴留n 改善通气，纠正酸中毒n 不要求PaCO2降至正常 抢救过程医院获得性肺炎：HAP近1年内有CAP住院史右肺野及左肺中下野透过度减低呈朦胧片状模糊影甲强龙：80-320mg/天右肺及左肺中下野炎性病变增强营养支持，去除病因，清除炎症介质及免疫复合物，适当脱水治疗是重症肺炎治疗的有效手段。病人的年龄、基础疾病以及免疫状
8、态29-30日血气分析结果抗炎 哌拉西林他唑巴坦 依替米星近1年内有CAP住院史社区获得性肺炎：CAP接触史：10月中旬其女儿发热，与其密切接触。不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情肺泡内的嗜伊红物质沉积和大量液体渗出是ARDS的病理基础居住在护理之家或养老院气管插管 呼吸机辅助呼吸桡动脉置管 有创血压及各项参数监测48小时内肺部阴性面积扩大超过50%可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒病人的年龄、基础疾病以及免疫状态甲强龙：80-320mg/天严重中毒症状，高热持续3天不退右肺及左肺中下野炎性病变营养支持 氨基酸 混合糖电解质根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气17：0018：30原有COPD，出现CO2潴留支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养增强营养支持，去除病因，清除炎症介质及免疫复合物，适当脱水治疗是重症肺炎治疗的有效手段。居住在护理之家或养老院ARDS的发病机制不清楚，可能与病原微生物、炎症介质、免疫复合物等物质损伤肺泡上皮细胞和间质细胞有关。生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能床头胸片11月1日胸片 右肺野及左肺中下野透过度减低呈朦胧片状模糊影 右肺及左肺中下野炎性病变
