1、隐源性机化性肺炎诊断隐源性机化性肺炎诊断-临床和影像临床和影像学观点学观点 汕头大学医学院 第二附属医院 放射科刘国瑞 2病例病例1.女，45Y、咳嗽少痰、低热3个月；体重下降。有SLE病史。拟肺部感染治疗不佳。薄层CT显示两肺片状渗出实变阴影，见细支气管充气征。3病例病例2.F，72Y；咳嗽、白痰、低热并轻度气短半月，白细胞轻度升高，嗜酸性细胞正常；ESR升高；既往无特殊病史。拟诊肺部感染，反复抗炎治疗1月后症状逐渐加重，出现黄痰，一般状态尚好；复查X平片肺部阴影增大。支气管镜显示支气管粘膜炎性改变，少量分泌物，肺泡冲洗液见炎性细胞增多，结核菌（-）真菌培养（+）；抗真菌治疗不佳。CT见两肺
2、片状阴影，少量胸腔积液。对比影像，见游走现象，45 A.继续抗感染治疗继续抗感染治疗B.实验性抗痨治疗实验性抗痨治疗C.经皮肺活检经皮肺活检D.开胸肺活检开胸肺活检临床诊断和治疗过程 穿刺病理：肺泡腔机化性肺炎改变；病理、影像和临床综合分析诊断：病例病例1：SLE并发机化性肺并发机化性肺炎；炎；病例病例2：隐原性机化性肺：隐原性机化性肺炎；炎；经过激素治疗效果良好，病灶明显吸收；病例2在半年后停药复发，再次治疗效果良好。67隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎-临床和影像学特点临床和影像学特点1.机化性肺炎（机化性肺炎（OP）、隐源性机化性肺炎）、隐源性机化性肺炎（COP）：）：概念演进、定义和病
3、理特点；概念演进、定义和病理特点；2.COP的认识和命名的变迁；3.发病机制和病因学研究；4.临床特征；5.影像学特征：典型和不典型表现；6.COP的诊断：CRP诊断模式；7.鉴别诊断；8机化性肺炎（机化性肺炎（OP）-病理学范病理学范畴畴 机化性肺炎（机化性肺炎（OP）是一类以结节炎肉芽组织过度增殖并填塞肺泡腔、肺泡管和呼吸性细支气管及终末细支气管腔为病理特征的一类疾病。机化性肺炎是一种与多种病因相关的病理组织学类型。机化性肺炎（OP）属于病理学概念；原发原发OP和继发和继发OP在病理学并无明显差异，病理不能在病理学并无明显差异，病理不能区分二者区分二者；9隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎（
4、COP）-从病理学概念到从病理学概念到2002年年IIP国际共识：国际共识：COP属于特发性间质性肺炎IIP的1个亚型；其相应的临床-放射病理学（CRP）定义：没没有明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾有明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）情况下出现的机化性肺病（如结缔组织疾病）情况下出现的机化性肺炎炎。COP从病理学名称成为一个从病理学名称成为一个CRP综合的临床诊综合的临床诊断名称；断名称；病理学诊断不再使用COP名称。10隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎-病理学特点病理学特点COP镜下特点：镜下特点：1.呈小叶中心分布的斑片性病灶；其间可夹杂正常的肺泡组织；2.以
5、以Masson 小体形成为特征：小体形成为特征：终末细支气管以下小气道和肺泡腔内疏松的胶原样肉芽组织小结填塞。伴或不伴小气道和肺泡腔狭窄或闭塞；3.肉芽组织病变呈均一时相，可通过肺泡孔播散到临近肺泡；4.背景的细支气管、肺泡管和肺泡结构相对完整。5.肺间质轻度炎症浸润；11COP的组织病理学特点镜下肺泡内胶原样疏松结缔组织肉芽小结（Masson 小体小体），沿肺泡孔扩散，箭头。间质炎性细胞浸润，肺泡结构完整。12隐源性机化性肺炎概念隐源性机化性肺炎概念-COP的的历史和认识的变迁历史和认识的变迁 1901(Lange):病理学闭塞性细支气管炎病理学闭塞性细支气管炎（BO）；）；1969(Lie
6、bow):病理学慢性间质性肺炎病理学慢性间质性肺炎5个亚型个亚型之一：闭塞性细支气管炎间质性肺炎之一：闭塞性细支气管炎间质性肺炎(BIP)；1983(Davison):提出机化性肺炎的病理学概提出机化性肺炎的病理学概念：念：Cryptogenic organizing pneumonia(COP)1985(Epler):闭塞性细支气管炎并机化性肺炎闭塞性细支气管炎并机化性肺炎（BOOP)；2002对对IIP分类国际共识：分类国际共识：COP是特发性肺纤是特发性肺纤维化（维化（IIP）的一个亚型，）的一个亚型，COP=iBOOP；强强调调CRP诊断模式，诊断模式，从病理学名称进化到临床诊断名称。
7、从病理学名称进化到临床诊断名称。13隐源性机化性肺炎概念隐源性机化性肺炎概念-COPCOP历史和认识的变迁历史和认识的变迁u2002年年ATS/ERS的的IIP分类的专家共识：分类的专家共识：用机化性肺炎型用机化性肺炎型(OP)和隐源性机化性肺和隐源性机化性肺炎炎(COP)分别描述其病理和临床特征。分别描述其病理和临床特征。lCOP属于属于IIP中的一种类型；中的一种类型；COP 的发病率位列的发病率位列IIP的第的第3 位。位。u2013年年ATS/ERS的的IIP修订版，重点提供修订版，重点提供了临床行为特征的临床分类和处理策略：了临床行为特征的临床分类和处理策略：lIIP分为分为主要的主
8、要的IIP、罕见的罕见的IIP和和不能分类不能分类IIP共共3大类。大类。lCOP属于主要的属于主要的IIPIIP的的1 1个亚型，临床特征个亚型，临床特征为急性为急性/亚急性的伴有进展因素的可逆性病亚急性的伴有进展因素的可逆性病变。变。14弥漫性肺病（DPLD）特发性间质性肺炎(IIP)特发性间质纤维化特发性间质纤维化 IPF除IPF以外的其他类型的IIPNSIPRBILDLIPAIPDIP2002版 ATS/ERS的IIP分类国际共识15特发性间质性肺病（IIP）主要的IIP 2-20%有家族性有家族性80%无家族性无家族性特发性淋巴细胞IPLIP特发性胸膜肺弹力纤维增生PPFE吸烟相关吸
9、烟相关IP脱屑性IP（DIP）呼吸性细支气管炎合并IP（RBILD）急性纤维素性OPIPF、iNSIP气道中心性气道中心性IP急性/亚急性IP2013年年 ATS/ERS的的IIP分类修订版分类修订版 16隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎-临床和影像学特点临床和影像学特点1.COP的概念变迁：定义、病因、病理特点2.发病机制和病因学研究；发病机制和病因学研究；3.临床特征；4.影像学特征：典型和不典型表现；5.COP的诊断：CRP诊断模式；6.鉴别诊断；17隐源性机化性肺炎概念隐源性机化性肺炎概念-发病机制和病因发病机制和病因 COP的发病机制和病因目前尚不十分清楚；由于起病时多数病人有类似流
10、感样表现，推测可能与感染有关。Elizabeth 等用呼吸道肠病毒复制出BOOP的肺部病理模型，提示呼吸道病毒感染参与COP的形成。COP的病理机制：的病理机制：致病因素-终末呼吸道肺泡上皮损伤-毛细血管渗出-肺泡内渗出物炎性肉芽肿-疏松结缔组织肉芽（OP）可逆性增生可逆性增生；18 COP的病理机制的病理机制-示意图示意图正常肺泡腔毛细血管渗出液炎性肉芽肿结节胶原样组织肉芽肿小结19隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎-临床和影像学特点临床和影像学特点1.COP的概念变迁：定义、病因、病理特点2.发病机制和病因学研究；3.临床特征；临床特征；4.影像学特征：典型和不典型表现；5.COP的诊断：C
11、RP诊断模式；6.鉴别诊断；201.临床表现无特异性；临床表现无特异性；2.发病率男女基本相等；无性别差异，发病率男女基本相等；无性别差异，与吸烟无关与吸烟无关。3.发病年龄从发病年龄从18-85岁不等。高峰在岁不等。高峰在50-60岁之间岁之间；4.多数亚急性起病，个别急性起病。多数病程多数亚急性起病，个别急性起病。多数病程2-10周；周；5.70%有低热、有低热、90%以上咳嗽、少量白痰以上咳嗽、少量白痰65%；伴气促；伴气促40%；15%有乏有乏力、纳差和体重下降力、纳差和体重下降；6.30%有咯血、有咯血、18%胸痛，少见关节痛和夜间盗汗。胸痛，少见关节痛和夜间盗汗。7.40-60%有
12、散在的湿性罗音有散在的湿性罗音 或或Velcro 音；音；20%以下有胸腔积液；以下有胸腔积液；8.25-50%病人无明显体征；病人无明显体征；9.有有60-90%误诊为肺部感染；误诊为肺部感染；10.发病后至确诊，发病后至确诊，90%以上用以上用1-4种抗菌素治疗种抗菌素治疗1-2个疗程以上，平均抗个疗程以上，平均抗菌素治疗为菌素治疗为25天；天；21外周血白细胞总数正常或轻度升高；外周血白细胞总数正常或轻度升高；中性粒细胞可轻度增高；血沉和血沉和C-反应蛋白明显增高反应蛋白明显增高；痰找细菌、真菌、抗酸杆菌均为阴性。抗核抗体、中性性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、风湿系列等免疫学检查提示不存在
13、系统性疾病。肺泡灌洗液的细胞分类中，淋巴细胞（41-59%）和中性粒细胞（5-12%）增高，嗜酸性细胞也可增高，CD4与CD8比值明显降低；肺功能轻至中度限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍，CO弥散率降低；22隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎-概念和诊断模式的变迁概念和诊断模式的变迁1.COP的概念变迁：定义、病因、病理特点2.发病机制和病因学研究；3.临床特征；4.影像学特征：典型和不典型表现；影像学特征：典型和不典型表现；5.COP的诊断：CRP诊断模式；6.鉴别诊断；23影像学特点影像学特点-典型表现典型表现1.CT显示两肺多发性小片状肺泡渗出实变影显示两肺多发性小片状肺泡渗出实变影（
14、70%），磨玻璃影（），磨玻璃影（54%）和条索影）和条索影（25%）；）；多为多为2种以上影像混合存在。种以上影像混合存在。2.多在胸膜下区分布（多在胸膜下区分布（55%）或沿支气管束分）或沿支气管束分布（布（35%）；）；3.病灶边缘模糊，有病灶边缘模糊，有35-60%病灶内见细支气管病灶内见细支气管充气征；充气征；4.30-50%病例的病灶显示游走性特点；病例的病灶显示游走性特点；5.10-25%见少量胸水；见少量胸水；24COP典型影像-两肺多发小片渗出实变和GGO；胸膜下分布特点。25COP影像特点-典型表现典型表现26COP影像特点-典型表现典型表现两肺多发两肺多发GGO；沿胸膜下
15、和支气管束分布；沿胸膜下和支气管束分布；肺纹理增粗、模糊。肺纹理增粗、模糊。27COP影像特点-典型表现典型表现两肺多发渗出实变和两肺多发渗出实变和GGO、条状影；、条状影；沿胸膜下和支气管束分布；沿胸膜下和支气管束分布；281.单发结节影或团块病灶；HRCT可见小空洞；2.多发小结节影；3.不规则条索影和线状影；4.弥漫性大片GGO5.反晕征；29少见影像表现-单发团块影单发团块影；边缘模糊，形单发团块影；边缘模糊，形态不规整。态不规整。30少见影像表现-多形性结节和空洞影31少见影像表现-不规则线状影不规整网状、不规整网状、多边形线样影多边形线样影条带状线样影条带状线样影32COP影像特点
16、-不典型表现不典型表现多发的弥漫的大片状多发的弥漫的大片状GGO33COP影像学特点-5多多1少少特性1、多态性：多种影像形态，如实变影、磨玻璃影、多态性：多种影像形态，如实变影、磨玻璃影、条索影、团块影、结节影、网格影；条索影、团块影、结节影、网格影；2、多发性：、多发性：每侧肺可见多个病灶每侧肺可见多个病灶3、多两侧受累：、多两侧受累：多数为两肺累及多数为两肺累及4、多变性：、多变性：游走迁徙性，病灶此起彼伏游走迁徙性，病灶此起彼伏5、多复发性：、多复发性：激素治疗病灶吸收后容易复发；激素治疗病灶吸收后容易复发；少蜂窝肺：少蜂窝肺：少见胸膜下纤维化蜂窝征象。少见胸膜下纤维化蜂窝征象。34隐
17、源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎-概念和诊断模式的变迁概念和诊断模式的变迁1.COP的概念变迁：定义、病因、病理特点2.发病机制和病因学研究；3.临床特征；4.影像学特征：典型和不典型表现；5.COP的诊断和治疗：的诊断和治疗：CRP诊断模式；诊断模式；6.鉴别诊断；35COP诊断的变迁诊断的变迁-从病理诊断到CRP临床综合诊断 2002年IIP分类专家共识，与其他IIP一样，COP不是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床临床-影像影像-病理诊断病理诊断之后的临床诊断名称。COP诊断须遵循诊断须遵循“临床临床-影像影像-病理诊断病理诊断(CRP)”的的原则。原则。COP完成了从过去的病理诊断名称到
18、CRP综合临床诊断名称的蜕变，从而使其成为有独特临床-影像-病理特征的独立病种。36COP诊断诊断-下列临床特点时高度提示下列临床特点时高度提示COP1.以流感样症状亚急性起病，有低热、咳嗽少痰、体重减轻。2.肺部有爆裂音。3.肺部多段多叶的胸膜下斑片状阴影，可有游走性；4.多种抗生素治疗时病情呈进行性加重；5.除外肺结核、支原体和真菌等肺部感染以及胶原病。6.患者无大量使用激素、免疫抑制剂的病史或免疫功能受损，病程迁延23 个月，病灶不吸收的原因不好解释。7.患者一般状况好而肺部影像表现相对重；临患者一般状况好而肺部影像表现相对重；临床表现和影像表现不相称。床表现和影像表现不相称。37 TB
19、LB/经皮肺活检对经皮肺活检对COP诊断价值诊断价值 特发性间质性肺病的确诊需要开胸或经胸腔镜肺活检。TBLB在特发性间质性肺病的应用主要是除外结节病、肿瘤和某些特殊类型的感染。2002年年ATS/ERS共识中，可通过共识中，可通过TBLB/经皮经皮肺穿刺而不需要开胸就能诊断的肺穿刺而不需要开胸就能诊断的2类类IIP：急：急性间质性肺炎（性间质性肺炎（AIP）和）和COP。对疑诊患者尽早进行对疑诊患者尽早进行TBLB，并结合并结合COP 的的“临床临床-病理病理-影像影像”特点做到早期诊断，对特点做到早期诊断，对改善病人的预后尤为重要。改善病人的预后尤为重要。38COP的治疗原则及预后的治疗原
20、则及预后 糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物，文献报道糖皮质激素起始剂量0.75mg/kg/day，2-4周后减量。总疗程在6-12月。激素减量或停药过快容易复发。复发率60-80%。COP 的预后良好；复发对再次激素治疗有效，复发对再次激素治疗有效，且对预后无明显影响。且对预后无明显影响。积极治疗完全恢复积极治疗完全恢复60%，不完全恢复，不完全恢复30%，死亡率死亡率 5%5%。死亡病例多为治疗效果不佳的晚期诊断病例。39治疗前 治疗后4041隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎-概念和诊断模式的变迁概念和诊断模式的变迁1.COP的概念变迁：定义、病因、病理特点2.发病机制和病因学研究；3.
21、临床特征；4.影像学特征：典型和不典型表现；5.COP的诊断和治疗：的诊断和治疗：CRP诊断模式；诊断模式；6.鉴别诊断；鉴别诊断；421.肺部感染：肺部感染：包括细菌、真菌、病毒和支原体感染；2.除外药物因素引起的继发性机化性肺炎，常见药物有安碘酮，博来霉素，金制剂等；3.除外其它血管炎病变，如Wegener肉芽肿、结缔组织病；4.需要和其它间质性肺炎鉴别：NSIP中也可见到机化性肺炎样改变，两者影像有一定的相似性，有时鉴别困难。鉴别诊断应坚持TBLB/经皮肺穿刺经皮肺穿刺C-R-P综合分析原则；综合分析原则；及时的及时的活检非常必要。活检非常必要。43COP和NSIP影像鉴别不同层面肺部 CT，可见弥漫性磨玻璃影，小叶间隔增厚，两者鉴别困难。COPNSIP44 天境祁连
