1、湖 州 市 第 一 人 民 医 院湖州师范学院附属第一医院骨关节炎与痛风骨关节炎与痛风 中南大学湘雅医学院附属第一医院中南大学湘雅医学院附属第一医院骨外科痛风性关节炎研究小组骨外科痛风性关节炎研究小组 CHARLES骨关节炎骨关节炎的定的定义义骨关节炎骨关节炎(OA)为一种退行为一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。和软骨下骨反应性增生。临床表现为缓慢发展的关节疼临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛
2、、僵硬、关节肿胀、痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。活动受限和关节畸形等。也称骨关节病、退行性关节炎也称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节、老年性关节炎、肥大性关节炎等。炎等。2全球大约全球大约1.9亿人患有骨关节炎亿人患有骨关节炎中国有中国有5千万患者千万患者65岁以上男性岁以上男性58%患有骨关节炎患有骨关节炎65岁以上女性岁以上女性68%患有骨关节患有骨关节炎炎流行病学流行病学3骨关节炎的骨关节炎的流行病流行病学学v骨关节炎是中、老年人关节致残的大敌骨关节炎是中、老年人关节致残的大敌 骨关节炎又称增生性关节炎、肥大性关节炎、退行性骨关节炎又称增生性关节炎、肥大
3、性关节炎、退行性关节炎或骨性关节病。关节炎或骨性关节病。骨关节炎在中、老年人中十分常见，据流调显示各年骨关节炎在中、老年人中十分常见，据流调显示各年龄组人群患病率如下：龄组人群患病率如下：3039岁岁 12.2%5059岁岁 26.1%4049岁岁 17.4%60岁岁 44.3%4湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科病因及发病机制病因及发病机制 增龄增龄 遗传遗传 免疫免疫 肥胖肥胖 微创伤微创伤5软骨细胞调亡软骨细胞调亡细胞外基质降解细胞外基质降解软骨下骨病变软骨下骨病变附着点附着点-滑膜炎滑膜炎 E2 Vit D 关节内微循环障碍关节内微循环障碍 骨内氧分压降低，骨内氧分
4、压降低，PH值下降；值下降；骨内压增高骨内压增高 增增 龄龄改变关改变关节内微节内微环境环境 改变细改变细胞代谢胞代谢病因及发病机制病因及发病机制IL-1IL-1TNF-TNF-v 滑膜衬滑膜衬里细胞里细胞v 软骨细软骨细胞胞 关节滑膜炎；关节滑膜炎；附着点炎；附着点炎；细胞外基质降解；细胞外基质降解；抑制胶原和多糖合抑制胶原和多糖合成；成；诱导软骨细胞调亡诱导软骨细胞调亡IL-6IL-6IL-8IL-8PGEPGE2 2NONOmmpmmp病因及发病机制病因及发病机制湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v疼痛疼痛v晨僵晨僵v骨摩擦感骨摩擦感v关节肿胀关节肿胀v关节压痛关节压
5、痛v关节功能障碍关节功能障碍骨关节炎临床表现骨关节炎临床表现湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科9WOMAC评分疼痛分量表疼痛分量表:(1)步行(2)爬楼梯(3)夜间(4)休息(5)负重关节僵硬分量表关节僵硬分量表:(1)起床后第一次活动时(2)白天做少许活动后关节分量表关节分量表:(1)下楼梯(2)上楼梯(3)坐位起身(4)站立(5)弯腰(6)平地行走(7)上车/下车（8）购物(9)穿袜(10)起床(11)脱袜(12)上床躺下(13)进/出洗澡间(14)坐下(15)坐上/离开马桶(16)做重家务劳动(17)做轻家务劳动评分方法：评分方法：无 0轻度 1中度 2重度 3极重
6、4湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科膝关节休息痛：膝关节休息痛：肿胀肿胀:0=正常；正常；0=正常正常;1=轻度疼痛、不影响工作；轻度疼痛、不影响工作；1=稍肿、膝眼清楚稍肿、膝眼清楚2=较重、不影响睡眠较重、不影响睡眠 2=软组织肿胀、膝眼不太清楚软组织肿胀、膝眼不太清楚3=重、影响睡眠重、影响睡眠 3=膝眼不清、浮骸试验膝眼不清、浮骸试验(+)膝关节运动痛：膝关节运动痛：晨僵：晨僵：0=正常正常 0=正常正常1=上下楼有症状、屈伸无影响上下楼有症状、屈伸无影响 1=屈伸僵硬但很快恢复屈伸僵硬但很快恢复(30min)压痛：压痛：行走能力：行走能力：0=正常；正常；0=没有
7、限制没有限制1=超过超过1 km，但受限制，但受限制1=重压时疼痛重压时疼痛；2=约约1 km或步行或步行15 min 2=中度压力疼痛中度压力疼痛；3=500900 m或或815 min分；分；3=轻压疼痛；轻压疼痛；4=300500 m;5=100300 m;6=少于少于100 m；使用单拐加分；使用单拐加分,使用双拐加使用双拐加2 Lequesne指数鉴鉴 别别 诊诊 断断类风湿类风湿关节炎关节炎风湿热风湿热强直性强直性脊柱炎脊柱炎骨关节炎骨关节炎 系统性系统性红斑狼红斑狼疮疮好发年龄好发年龄40-50岁岁青少年青少年青壮年男性青壮年男性50岁以上岁以上年轻女性年轻女性起病起病 缓缓 急
8、急 缓缓 缓缓 不定不定关关 首发首发节节 部位部位PIP、MCP、腕腕四肢大关四肢大关节节膝、髋、踝、膝、髋、踝、骶髂骶髂 膝、腰、膝、腰、DIP 手关节或其手关节或其 它部位它部位表表 对称性对称性 对称对称 游走性游走性 非对称非对称 不定不定 不定不定现现 畸形畸形 常见常见少见少见多见于髋多见于髋小部分小部分偶见偶见 关节外表现关节外表现 低热、低热、类类 风湿结节风湿结节发热、咽发热、咽痛、心脏痛、心脏炎炎腰痛、腰僵腰痛、腰僵极少见极少见蝶形红斑、脱蝶形红斑、脱发、发、蛋白尿蛋白尿实验室检查实验室检查RF(+)ACCP(+)ESR、CRPASOHLA-B27 ADS-DNA、抗抗S
9、m（+）湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 临床标准临床标准 1近近1个月大多数时间有骨关节疼痛个月大多数时间有骨关节疼痛2有骨摩擦音有骨摩擦音3晨僵晨僵30分钟分钟4年龄年龄38岁岁5有骨性膨大有骨性膨大 满足满足1+2+3+4条，或条，或1+2+5条或条或1+4+5条者可诊断骨关节炎条者可诊断骨关节炎 临床临床+放射学标准放射学标准1.近近1个月大多数时间持续疼痛个月大多数时间持续疼痛2.X线片示骨赘形成线片示骨赘形成3.关节液检查符合骨关节炎关节液检查符合骨关节炎4.年龄年龄40岁岁5.晨僵晨僵30分钟分钟6,。有骨摩擦音。有骨摩擦音 满足满足1+2条或条或1+3+5
10、+6条，或条，或1+4+5+6条者可诊断骨关节炎条者可诊断骨关节炎 蛋白聚糖蛋白聚糖 胶原胶原 透明质酸透明质酸其他基质分子其他基质分子 合成合成 分解分解 正常关节软骨呈浅蓝白色，半透正常关节软骨呈浅蓝白色，半透明，光滑而有光泽，具有耐磨、传导明，光滑而有光泽，具有耐磨、传导关节负荷、吸收震荡和润滑关节等功关节负荷、吸收震荡和润滑关节等功能。能。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科光镜下组织学改变光镜下组织学改变正常滑膜：平滑、无细胞增生。正常滑膜：平滑、无细胞增生。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 部分部分OAOA滑膜细滑膜细胞增生活跃，胞增生活跃，
11、与与RARA中类似。中类似。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科多数多数OA晚期滑膜增生温和，关节囊增厚。晚期滑膜增生温和，关节囊增厚。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科1.根据累及关节分类(1)单关节、少关节、多关节（周身型）(2)根据主要累及关节和累及关节内的部位髋（上端、内端或同心性）膝（内隔间、外隔间、髌股隔间）手（指间关节和（或）拇指底部）脊柱（骨突关节或椎间盘病）其他2.根据原发性、继发性分类(1)原发性即原因不明性(2)继发性性提示可能查出致病原因：代射性：例如肢端肥大症，钙结晶沉积、血色素沉着病、褐黄病等。解剖失常：例如先天性髋脱位，腿长度
12、不等，活动度过大综合征，股骨骺滑脱，Blount病（儿童弓腿由于内胫髁骨折脱位）等。创伤性：例如骨坏死、关节贯穿骨折、关节手术如半月板切除术、慢性损伤（职业性关节病）、剧烈关节外伤等。炎性：任何炎性关节炎如类风湿关节炎、感染性关节炎等3.根据特殊表现分类(1)炎性（indflammatory）骨关节炎(2)侵蚀性（erosive）骨关节炎(3)退化性或破坏性（atrophicordestructive）骨关节炎(4)骨关节炎并有软骨硬化症(5)结节症（nodal）骨关节炎(6)其他1172湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科(4)病程:少关节炎或多关节炎特别排除:类风湿因子阳
13、性或抗核抗体阳性(七)银屑病关节炎(1)关节炎及银屑病,或(2)关节炎及家族中双亲或兄弟姊妹有银屑病史,有指(趾)炎或指(趾)甲不正常(凹入或甲脱离)应描述(1)发病年龄(2)关节炎模式:仅大关节;仅小关节;大及小关节,主要影响上肢;大及小关节,主要影响下肢;大及小关节,无特殊表现优势;牵连脊柱(3)关节炎对称性(4)病程:少关节炎或多关节炎(5)抗核抗体特别要排除:类风湿因子阳性1182湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科治疗措施治疗措施v去除危险因素，预防发生发展去除危险因素，预防发生发展v控制症状，改善生活质量控制症状，改善生活质量v延缓关节损伤的进展延缓关节损伤的进展
14、软骨保护软骨保护抗炎治疗抗炎治疗免疫疗法免疫疗法基因疗法基因疗法改变病情药物改变病情药物DMOADs Disease-Modifying Disease-Modifying Osteoarthritis DrugsOsteoarthritis Drugs湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v 改善症状药物改善症状药物 对乙酰氨基酚为解热镇痛药对乙酰氨基酚为解热镇痛药 非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs)(NSAIDs)局部给药局部给药骨骨关节炎的药物关节炎的药物湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科改善结构药物改善结构药物 硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡
15、萄糖 粘弹补充（透明质酸）粘弹补充（透明质酸）双醋瑞因（双醋瑞因（diacezein,diacezein,安必丁）安必丁）骨骨关节炎的药物关节炎的药物湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科玻璃酸钠、葡萄糖胺、硫酸软膏玻璃酸钠、葡萄糖胺、硫酸软膏等软骨保护剂是关节组织中等软骨保护剂是关节组织中细胞外基质的重要成分，参与细胞外液中电解质和水分的调细胞外基质的重要成分，参与细胞外液中电解质和水分的调节，参与关节软骨创伤修复和电化过程，润滑关节，抑制吞节，参与关节软骨创伤修复和电化过程，润滑关节，抑制吞噬细胞游走和吞噬，遮蔽痛觉受体，在噬细胞游走和吞噬，遮蔽痛觉受体，在OA早期使用有效
16、。早期使用有效。22骨骨关节炎的药物关节炎的药物湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科中药治疗中药治疗OAOAOA属中医所讲的骨痹范围，肾虚是其内因，经络属中医所讲的骨痹范围，肾虚是其内因，经络痹阻，风寒湿流注关节是其外因，因此，补肾肝，痹阻，风寒湿流注关节是其外因，因此，补肾肝，益气活血，祛痹通络的中药具有一定的疗效。益气活血，祛痹通络的中药具有一定的疗效。23湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科外科治疗外科治疗OAOA关节镜手术适宜于膝关节半月板病变者；关节镜手术适宜于膝关节半月板病变者；关节置换手术适应于关节已毁损者。关节置换手术适应于关节已毁损者。24
17、湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗病人教育病人教育自我保健自我保健心理辅导心理辅导减肥减肥关节活动度训练关节活动度训练肌力强化训练肌力强化训练辅助支具辅助支具物理疗法物理疗法职业疗法职业疗法针刺疗法针刺疗法口服口服止痛药止痛药NSAIDs阿片类阿片类氨基葡萄糖氨基葡萄糖 外用外用关节内注射关节内注射激素激素透明质酸透明质酸关节清理术关节清理术关节镜关节镜截骨术截骨术骨软骨移植术骨软骨移植术软骨细胞移植术软骨细胞移植术人工关节置换术人工关节置换术干细胞干细胞组织工程组织工程基因治疗基因治疗湖州市第一人民医
18、院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 痛痛 风风v定义：定义：痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。尿酸增高的一组代谢性疾病。v临床特点：临床特点：高尿酸血症（高尿酸血症（hyperuricemia）痛风性急性关节炎反复发作痛风性急性关节炎反复发作 痛风性慢性关节炎和痛风石痛风性慢性关节炎和痛风石 慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成痛风的生化标志是高尿酸血症痛风的生化标志是高尿酸血症 正常男性：正常男性：150380 mol/L（2.46.4mg/dl）女性血尿酸
19、水平为女性血尿酸水平为100300 mol/L（1.65 mg/dl）37时血清尿酸的饱和浓时血清尿酸的饱和浓度约为度约为420 mol/L（7 mg/dl）420 mol/L（7 mg/dl）为高尿酸血症为高尿酸血症380420v 高尿酸血症是引起痛风的危险因素高尿酸血症是引起痛风的危险因素v 但高尿酸血症者仅一部分（但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风）发展为临床痛风v 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风为痛风高尿酸血症高尿酸血症痛风
20、痛风？湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科痛风的分类痛风的分类v 原发性痛风：原发性痛风：尿酸排泄减少尿酸排泄减少（90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。尿酸产生增多尿酸产生增多（10%）：如限制嘌呤饮食）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿天后，如每日尿尿酸排出超过尿酸排出超过 3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多，可认为是尿酸生成过多。v 继发性痛风：继发性痛风：肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄
21、减少 骨髓增生疾病致尿酸生成增多骨髓增生疾病致尿酸生成增多 药物抑制尿酸的排泄药物抑制尿酸的排泄类型类型尿酸、嘌呤代谢紊乱尿酸、嘌呤代谢紊乱原发性：原发性：、特发性、特发性(99%原发性痛风原发性痛风)A、尿中排出量正常、尿中排出量正常(占占8090%)B、尿中排出量增多、尿中排出量增多(占占1020%)、特定遗传性代谢缺陷、特定遗传性代谢缺陷(1%)A、（磷酸核糖焦磷酸）、（磷酸核糖焦磷酸）PRPP合酶合酶 作作用亢进用亢进B、（次黄嘌呤、（次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶）鸟嘌呤磷酸核糖转移酶）HGPRT缺乏缺乏GFR 尿酸生成尿酸生成 尿酸生成尿酸生成 GFR 嘌呤新合成嘌呤新合成 嘌呤补
22、救障碍嘌呤补救障碍嘌呤新合成嘌呤新合成 继发性：继发性：、葡萄糖、葡萄糖-6-磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏、慢性溶血；红、粒、淋系增生、慢性溶血；红、粒、淋系增生、肾性机制、肾性机制A、获得性慢性肾功能衰竭、获得性慢性肾功能衰竭B、药物性、药物性(利尿剂、利尿剂、Asprine)C、内源性代谢产物、内源性代谢产物(乳酸、酮酸乳酸、酮酸)腺嘌呤核苷酸分解增多腺嘌呤核苷酸分解增多细胞和核酸更新增加细胞和核酸更新增加肾功能性排出量减少肾功能性排出量减少抑制尿酸排出或增加回收抑制尿酸排出或增加回收抑制尿酸排出抑制尿酸排出湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科临床表现临床表现v流行病学：流行病学
23、：原发性痛风多见于中、老年人，大多在原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发岁以上发病，男性占病，男性占95%以上。以上。v痛风临床表现的分期：痛风临床表现的分期：无症状期（无症状高尿酸血症）无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）间歇期间歇期 慢性关节炎与肾病变期慢性关节炎与肾病变期湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科一、无症状期：一、无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高仅有血尿酸持续性或波动性增高 男性和绝经后女性的血尿酸大于男性和绝经后女性的血尿酸大于420 mol/L(7.0mg/dl)绝经前女性的血尿酸大于
24、绝经前女性的血尿酸大于350 mol/L(5.8mg/dl)称为高尿酸血症称为高尿酸血症 从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率增加。现痛风的比率增加。痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。关。二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：是痛风的首发症状是痛风的首发症状 急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，
25、突然发作，下肢远端单一关节醒，突然发作，下肢远端单一关节(85%)红、肿、热红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多、剧痛和功能障碍。大多24 h内症状达到高峰内症状达到高峰 部位：最常见为第一跖趾关节部位：最常见为第一跖趾关节(约约50%，其他部位依次，其他部位依次为足底为足底踝踝足跟足跟膝膝腕腕 指指肘等关节肘等关节 全身表现：常有发热，血白细胞全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快增高，血沉增快 秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解速缓解 初次发作常呈自限性，一般经初次发作常呈自限性，一般经2323天或多到几周后可自行缓解天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关
26、节局部皮。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒肤出现脱屑和瘙痒 关节液白细胞内、外有尿酸盐结关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据结晶，是确诊本病的依据 急性发作诱因：受寒、劳累、饮急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。鞋、外伤、手术、感染等。v三、间歇期三、间歇期急性期缓解之后，患者全无症状急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年。少数，称为间歇期。此期可持续数月或数年。少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大患者仅有一次单
27、关节炎，以后不再发作，但大多数患者在多数患者在6个月至个月至2年内复发。年内复发。v随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科pH 7.4 T 37尿酸盐高最溶解度尿酸盐高最溶解度:380umol/LpH尿酸盐结晶T白三烯B4（LTB4）糖蛋白IL-1急性痛风关节炎发病机制急性痛风关节炎发病机制急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应1、关节血管较少；、关节血管较少；2、组织、组织pH较低；较低；3、基质中含粘多、基质中
28、含粘多糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸盐容易沉着在关节糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸盐容易沉着在关节四、四、慢性关节炎与肾病变期慢性关节炎与肾病变期（1）慢性关节炎）慢性关节炎 痛风石（痛风石（tophus）是痛风的一）是痛风的一种特征性损害种特征性损害 痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石结节称之为痛风石 痛风石可以存在于任何痛风石可以存在于任何 关节、肌腱和关节周围关节、肌腱
29、和关节周围 组织。一般以耳轮、跖组织。一般以耳轮、跖 趾、指间和掌指等处多趾、指间和掌指等处多 见。痛风石大小不一，见。痛风石大小不一，小的米粒大，大的乒乓小的米粒大，大的乒乓 球大球大豆渣样豆渣样湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨破坏及周围组织的纤维化和变性破坏及周围组织的纤维化和变性-慢性痛风关节炎慢性痛风关节炎 未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均10年才出现年才出现痛风石痛风石 痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关痛风石形成与高尿
30、酸血症程度及持续时间密切相关 有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，可以没有本期的表现。治高尿酸血症，可以没有本期的表现。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎 急性发作：急性发作：尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀 尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶
31、溶解，释放出尿酸盐结晶湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科（2）肾病变）肾病变（痛风性肾病和尿酸性尿路结石）痛风性肾病和尿酸性尿路结石）痛风性肾病：痛风性肾病：v 痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显，此称之为痛风种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显，此称之为痛风性肾病，又称尿酸盐肾病性肾病，又称尿酸盐肾病v 病理：尸检证实，病理：尸检证实，90100%痛风患者有肾损害。其特征痛风患者有肾损
32、害。其特征性组织学表现是肾间质内有性组织学表现是肾间质内有尿酸盐（尿酸钠）结晶尿酸盐（尿酸钠）结晶沉着沉着。表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬。表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬细胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）细胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v 人类肾髓质存在尿酸梯度，从皮质到髓质尿人类肾髓质存在尿酸梯度，从皮质到髓质尿酸盐度呈递增趋势，肾乳头浓度最高酸盐度呈递增趋势，肾乳头浓度最高v 造成肾脏损害最重要的因素不是血尿酸浓度造成肾脏损害最重要的因素不是血尿酸浓度，而是肾小管腔内和肾间质内尿酸盐
33、浓度和，而是肾小管腔内和肾间质内尿酸盐浓度和溶解度溶解度v 痛风性肾病的发病机制：尿酸盐在肾远端小痛风性肾病的发病机制：尿酸盐在肾远端小管和集合管内的沉积导致梗阻性损害（原发管和集合管内的沉积导致梗阻性损害（原发性病变）和尿酸盐在肾间质沉积导致慢性间性病变）和尿酸盐在肾间质沉积导致慢性间质性肾炎（继发性病变）质性肾炎（继发性病变）湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 早期多无症状，难以明确何时开始早期多无症状，难以明确何时开始1.初期表现为间歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病初期表现为间歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病程进展较为缓慢，随着病情的发展，蛋白尿转变为持程进展较为
34、缓慢，随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性续性2.肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿3.晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血肌酐升高，最终发展至终未期肾衰竭肌酐升高，最终发展至终未期肾衰竭湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科痛风性肾病的特点痛风性肾病的特点1.临床表现多种多样，难以预测临床表现多种多样，难以预测2.痛风性肾病的发生，通常患痛风已长达痛风性肾病的发生，通常患痛风已长达10年以上年以上3.痛风患者痛风患者GFR下降（超过因年龄老化减低的范围时下降（超过因年龄老化减低的范围时
35、），提示可能发生痛风性肾病），提示可能发生痛风性肾病4.肾脏浓缩功能损害早于肾小球功能减退肾脏浓缩功能损害早于肾小球功能减退5.痛风性肾病时痛风石沉积见于痛风性肾病时痛风石沉积见于25%的患者的患者6.尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达15%7.高尿酸血症的程度与肾脏病损的关系目前尚难以作高尿酸血症的程度与肾脏病损的关系目前尚难以作出明确结论出明确结论湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科8.临床上可表现为急性、暴发性或慢性或轻微临床上可表现为急性、暴发性或慢性或轻微表现；肾功能不全进展速度可能相当快，也表现；肾功能不全进展速度可能相当快，也可能稳定相
36、当长时间，或仅表现轻微的肾功可能稳定相当长时间，或仅表现轻微的肾功能损害。能损害。9.大多数患者，特别是经过适当治疗后，并不大多数患者，特别是经过适当治疗后，并不会因痛风在导致肾病。只要保持肾小管内较会因痛风在导致肾病。只要保持肾小管内较高的尿流率和碱化尿液，即可预防其沉积的高的尿流率和碱化尿液，即可预防其沉积的产生。产生。10.尿酸对肾脏损害虽然是完全可逆的，如果不尿酸对肾脏损害虽然是完全可逆的，如果不给予及时治疗，也可产生永久性、临床上难给予及时治疗，也可产生永久性、临床上难以检测到的肾小球和肾小管功能受损。以检测到的肾小球和肾小管功能受损。尿酸性尿路结石：尿酸性尿路结石：80%以上结石都
37、是尿酸（而非尿酸钠）结石。其以上结石都是尿酸（而非尿酸钠）结石。其余是尿酸与草酸钙混合结石。余是尿酸与草酸钙混合结石。约约10%25%的痛风患者有尿酸结石，比一般人口的痛风患者有尿酸结石，比一般人口中的发生率高出中的发生率高出200倍。倍。大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染。感染。有有40%的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发作之前，在作之前，在40岁以下的痛风患者中，以尿路结石岁以下的痛风患者中，以尿路结石为首发症状者可
38、达为首发症状者可达50%以上以上湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科急性肾衰竭：急性肾衰竭：大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂及输尿管，引起大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂及输尿管，引起尿路梗塞，突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理尿路梗塞，突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾衰。可迅速发展为急性肾衰。实验室及其他检查实验室及其他检查男性男性女性女性高尿酸血症高尿酸血症420 mol/L(7.0mg/dl)300 mol/L(3.2mg/dl)正常值正常值150380 mol/L(2.46.4mg/dl)100300 mol/L(1.63.2mg/dl)血尿酸测定：血
39、尿酸测定：血清标本、尿酸酶法血清标本、尿酸酶法血清尿酸值波动较大，应反复监测血清尿酸值波动较大，应反复监测尿尿酸测定尿尿酸测定低嘌呤饮食低嘌呤饮食5天天正常值正常值1.21.4mmol/24h(200400mg/24h)尿尿酸排泄增加尿尿酸排泄增加3.57mmol/24h(600mg/24h)v滑囊液或痛风石内容物检查：滑囊液或痛风石内容物检查：关节腔穿刺液关节腔穿刺液结节自行破溃物结节自行破溃物穿刺结节内容物穿刺结节内容物相差显微镜负性双折光针状结晶负性双折光针状结晶急性期：关节液中有急性期：关节液中有85%可查到尿酸盐结晶可查到尿酸盐结晶间歇期和慢性痛风：关节液中有间歇期和慢性痛风：关节液
40、中有50%可查到尿酸盐结晶可查到尿酸盐结晶vX线检查：线检查：受累关节摄片：急性关节期可见非特征性软组织肿受累关节摄片：急性关节期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节胀；慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风形骨质透亮缺损，为痛风X线特征。线特征。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科诊诊 断断v诊断依据：诊断依据：中老年男性中老年男性 有家族史、有代谢
41、综合征表现及尿酸结石史有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史 典型的急性痛风性关节炎发作典型的急性痛风性关节炎发作 血尿酸升高血尿酸升高 关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶 痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶 受累关节受累关节X线检查发现典型的表现线检查发现典型的表现 秋水仙碱诊断性治疗迅速显效秋水仙碱诊断性治疗迅速显效湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科预防和治疗预防和治疗v原发性痛风目前不能根治原发性痛风目前不能根治v防治目的：防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积控制高尿酸血症，预防尿
42、酸盐沉积 迅速终止急性关节炎的发作迅速终止急性关节炎的发作 防止尿酸结石的形成和肾功能损伤防止尿酸结石的形成和肾功能损伤湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v一般治疗：一般治疗：调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如动物内脏、蛤、海蟹、鱼虾类等海味、肉类、豆制动物内脏、蛤、海蟹、鱼虾类等海味、肉类、豆制品等），严禁饮酒。（严格饮食控制使血尿酸下降品等），严禁饮酒。（严格饮食控制使血尿酸下降12mg/dl。但无节制饮食可使血尿酸浓度迅速达到。但无节制饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态）。随时发作的状态）。多饮水，每天尿量在
43、多饮水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排以上，可增加尿酸排泄泄 不使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿不使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿斯匹林等药斯匹林等药 适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖 避免诱发因素和积极治疗相关疾病避免诱发因素和积极治疗相关疾病v尿尿PH在在6.0以下时，宜服用碱性药物，如碳酸以下时，宜服用碱性药物，如碳酸氢钠氢钠1-2g，3次次/日，使尿日，使尿PH维持在维持在6.2-6.5为为宜宜v若晨尿呈酸性时，晚上加服乙酰唑胺若晨尿呈酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，增加尿酸溶解度，防止结石形成。，增加尿
44、酸溶解度，防止结石形成。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科一、急性痛风性关节期的治疗：一、急性痛风性关节期的治疗：卧床休息（卧床休息（3天）、抬高患肢，避免受累关节负重天）、抬高患肢，避免受累关节负重1.秋水仙碱秋水仙碱（colchicine）：）：v是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。v作用机制可能是作用机制可能是抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放LTB4、IL-1等炎症因子等炎症因子抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。v口服法：初
45、始口服剂量为口服法：初始口服剂量为1mg，随后每小时，随后每小时0.5mg或每或每2小时小时1mg，直到症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反，直到症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。第一日最大剂量应。第一日最大剂量6mg。v静注法：只限不能口服用药或开始口服秋水仙碱即出现严重的胃静注法：只限不能口服用药或开始口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。（肠道反应。（2mg秋水仙碱溶于秋水仙碱溶于10ml生理盐水，注射时间不短生理盐水，注射时间不短于于5分钟，如病情需要，每隔分钟，如病情需要，每隔6h再给与再给与1mg,24小时总剂量应控制小时总剂量应控制在在3mg以内）以内）湖
46、州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v 秋水仙碱的副作用：秋水仙碱的副作用：胃肠道反应如水样腹泻、恶心、呕吐、厌食、腹胀胃肠道反应如水样腹泻、恶心、呕吐、厌食、腹胀。发生率高达。发生率高达4070%。胃肠道反应可先于或临床。胃肠道反应可先于或临床症缓解同时发生。症缓解同时发生。骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、脱发。骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、脱发。肝肾功能不全者应减量，痛风晚期患者不应选用。肝肾功能不全者应减量，痛风晚期患者不应选用。静脉注射可产生严重的不良反应如骨髓抑制、肾衰静脉注射可产生严重的不良反应如骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内凝血、肝坏死、癫痫样发作甚至竭
47、、弥散性血管内凝血、肝坏死、癫痫样发作甚至死亡，故国内极少应用。死亡，故国内极少应用。静脉注射外漏可引起剧烈疼痛和局部组织坏死。静脉注射外漏可引起剧烈疼痛和局部组织坏死。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科2、非甾体抗炎药、非甾体抗炎药（NSAID）v NSAID共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。的作用。v 用法：用法：吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量50mg，随后每次，随后每次50mg，q 6 h，每日总量
48、，每日总量30 ml/min)及尿尿酸排出量及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者；不适合使用排尿酸药物者3.排尿酸药排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者大量沉积的患者4.急性发作期不用降低血尿酸的药物。因不但不能解除急性发作期不用降低血尿酸的药物。因不但不能解除急性炎症症状，约有急性炎症症状，约有1020%患者因组织中尿酸盐进患者因组织中尿酸盐进入血液而诱发急性发作入血液而诱发急性发作湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 痛风性骨关节炎痛风性骨关节炎v定义：定义：痛风性关节炎是由于尿
49、酸盐沉积在关节囊痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多有遗传因素，好发病损及炎性反应，其多有遗传因素，好发于于40岁以上男性，多见于第一跖趾关节，岁以上男性，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。足部关节。湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 痛风性骨关节炎痛风性骨关节炎临床表现临床表现v 1.急性关节炎期急性关节炎期v 多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及第一跖趾关节，多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累
50、及第一跖趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续。可持续311天。饮酒、暴食、过劳、着凉、手术刺激、精神紧张天。饮酒、暴食、过劳、着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。均可成为发作诱因。v 2.间歇期间歇期v 为数月或数年，随病情反复发作，间期变短、病期延长、病变关节增为数月或数年，随病情反复发作，间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。多，渐转成慢性关节炎。v 3.慢性关节炎期慢性关节炎期v 由急性发病转为慢性关节炎期平均由急性发病转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、
