1、福建医科大学附属第一医院影像科福建医科大学附属第一医院影像科 李坚李坚颅脑外伤的分类颅脑外伤的分类原发性颅脑外伤原发性颅脑外伤：由暴力所致由暴力所致头皮外伤头皮外伤颅骨骨折颅骨骨折脑外血肿脑外血肿脑内病变脑内病变继发性颅脑外伤继发性颅脑外伤：在原发性颅脑外伤基础上发展形成在原发性颅脑外伤基础上发展形成颅脑外伤的分类颅脑外伤的分类依据硬脑膜是否破裂分类 开放性外伤 若硬脑膜已破裂，不论其破口大小，只要与外界交通，均属于开放性颅脑外伤。闭合性外伤 开放性颅骨骨折，颅腔虽已开放，若硬脑膜完整者不能视为开放性颅脑外伤。依据外力作用方式分直接损伤与间接损伤 直接暴力损伤 加速性损伤：运动的物体撞击于静止
2、的头部（打击伤），多为冲击点伤。减速性损伤：运动的头部撞击于静止物体（坠落伤），多为对冲伤。挤压伤：头部两侧 同时挤压致脑损伤，多为中间结构损伤。颅脑外伤的分类颅脑外伤的分类2023-1-185 间接暴力损伤 传递性损伤：如足或臀着地，外力通过脊柱作用于头部致脑损伤。胸部挤压伤：胸内压静脉压脑损伤。挥鞭样损伤：脑干损伤多。颅脑外伤的分类颅脑外伤的分类颅脑外伤影像学检查方法的选择颅脑外伤影像学检查方法的选择 颅脑平片：显示颅骨骨折，诊断价值有限。CT：目前最常用，急诊首选CT检查，显示颅内出血及骨折最佳。MRI：显示骨折不如CT，亚急性和慢性期脑损伤、脑干损伤显示效果佳，弥漫性轴索损伤最佳，SW
3、I对颅脑外伤最敏感。血管造影和DSA：少用。软组织窗软组织窗中间窗中间窗颅脑颅脑CT检查注意事项检查注意事项 三种窗三种窗值：骨窗，脑组织窗，值：骨窗，脑组织窗，中间窗中间窗颅脑颅脑CT检查注意事项检查注意事项 疑颅底骨折者需行颅底薄层扫描，扫描线与颅底一致。外伤后视力障碍，疑视神经管骨折者须行视神经管位扫描。颅顶及颅底区血肿者须行冠状位扫描。临床症状重，CT表现轻，疑弥漫性轴索损伤者，建议3.0T MRI检查。颅顶部软组织损伤颅顶部软组织损伤 皮肤：挫裂伤皮肤：挫裂伤 皮下组织（浅筋膜）：皮下组织（浅筋膜）：浅筋膜血肿浅筋膜血肿 帽状腱膜帽状腱膜 帽状腱膜下疏松结缔组织：帽状腱膜下疏松结缔组
4、织：帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨外膜：骨外膜：骨膜下血肿骨膜下血肿头皮外伤头皮外伤浅筋膜血肿：浅筋膜紧密连接皮肤和帽状腱膜，故浅筋膜血肿范围局限，呈丘状。注意局部及对冲部位可能伴存的颅骨和脑损伤。头皮外伤头皮外伤帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下组织为疏松 结缔组织，故帽状腱膜下血肿范围大而弥漫。呈新月形密度增高影。可跨越骨缝，可合并有帽状腱膜下积气。男，34岁，外伤致头晕、头痛10小时帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿头皮血肿蛛网膜下腔出血弥漫性脑肿胀弥漫性脑肿胀：脑实质弥漫性低密脑实质弥漫性低密度，脑灰白质界限度，脑灰白质界限消失，脑沟消失消失，脑沟消失皮下脂肪头皮外伤头皮外伤骨膜下血
5、肿 出血于骨膜与颅骨外板之间，范围较局限。紧贴颅外板的梭形或新月形高密度影，范围小。不跨越颅缝，局限于一块颅骨的骨膜下。常伴有颅骨骨折。骨膜下血肿：出血期机化期骨化期：颅骨外板上局限性骨性隆起，勿误为骨瘤。头皮外伤头皮外伤女，12岁，早产后发育迟缓12年，前额部肿胀20天骨膜下血肿二、颅骨损伤二、颅骨损伤 颅骨损伤颅骨损伤 颅缝分离颅缝分离 线形骨折线形骨折 骨折骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折 粉碎性骨折粉碎性骨折 按骨折是否与外界相通分为闭合型、开放型按骨折是否与外界相通分为闭合型、开放型 按骨折部位分为颅盖骨骨折、颅底骨骨折按骨折部位分为颅盖骨骨折、颅底骨骨折 颅骨损伤的直接颅骨损伤的直接CT
6、征象是征象是骨折线、骨缝分离骨折线、骨缝分离颅缝分离：双侧颅缝对比，相差颅缝分离：双侧颅缝对比，相差1 1mmmm以上、以上、单侧成人颅缝单侧成人颅缝1.51.5mmmm以上，儿童颅缝以上，儿童颅缝2 2mmmm以上以上。颅盖骨：颅缝分离颅盖骨：颅缝分离3y55y骨折线骨折线颅盖骨骨折：线形骨折颅盖骨骨折：线形骨折线样骨折线样骨折应骨窗位观察，注意与正常颅缝区别应骨窗位观察，注意与正常颅缝区别冠状缝冠状缝骨折线骨折线右侧额骨右侧额骨凹陷性骨折并脑挫裂伤凹陷性骨折并脑挫裂伤颅盖骨骨折：凹陷性骨折颅盖骨骨折：凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折部部位位：发发生生于于颅颅盖盖骨骨，以以额额顶顶骨骨多多见见
7、 凹陷性骨折凹陷性骨折年年龄龄特点特点男，34岁，外伤后5天凹陷性颅骨骨折凹陷性颅骨骨折MRIMRI MRIMRI发现脑内挫伤及出血更敏感发现脑内挫伤及出血更敏感颅骨骨折颅骨骨折男，3岁，颅骨外伤后6天颅骨粉碎性颅骨粉碎性骨折骨折颅盖骨骨折：粉碎性骨折颅盖骨骨折：粉碎性骨折颅底骨骨折颅底骨骨折 颅底骨折几乎都是线形骨折颅底骨折的间接CT征象为颅内积气、窦腔积液。额窦和筛窦积液 前颅窝骨折蝶窦积液 中颅窝骨折乳突气房积液 后颅窝骨折窦内液气平需排除炎症。颅底骨折颅底骨折颅底骨折：骨折线、气颅、额窦积液颅底骨折：骨折线、气颅、额窦积液乳突积液乳突积液317370开放性骨折开放性骨折开放性骨折：常并
8、脑挫裂伤、气颅开放性骨折：常并脑挫裂伤、气颅开放性骨折常伴有颅内积气开放性骨折常伴有颅内积气男，男，6岁，外伤后头部钢筋残留岁，外伤后头部钢筋残留6小时小时弹伤高速子弹损伤致幕上压力迅速增高，小脑及延髓疝入枕大孔，致死。低速射入物损伤致出血和水肿，压力逐渐增高。男，男，63岁，外伤及头痛、右眼出血岁，外伤及头痛、右眼出血6小时小时男，33岁，外伤后致头部头痛、左上肢无力9天 视神经管位扫描视神经管位扫描一张片上可显示一张片上可显示视神经管全程视神经管全程听眦线扫描仅显示听眦线扫描仅显示部分视神经管断面部分视神经管断面左侧视神经管骨折左侧视神经管骨折 硬膜外血肿硬膜外血肿 硬膜下血肿硬膜下血肿
9、硬膜下积液硬膜下积液 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血硬膜外血肿硬膜外血肿 epidural hematoma(EDH)出血积聚于颅骨和硬脑膜 之间的硬脑膜外腔。硬脑膜与颅骨内板粘连紧密，故血肿范围较局限，多呈梭形。分动脉性、静脉性硬膜外血肿：动脉性血肿由于血压较高和出血量较大，常致硬脑膜与颅骨进一步分离，血肿范围可迅速增大。硬膜外血肿临床表现硬膜外血肿临床表现 意识障碍：头部外伤原发性昏迷中间意识清醒（好转）继发性昏迷，严重者可脑疝。颅内压升高：中间清醒期 局灶症状：中枢性面瘫、轻偏瘫等。硬膜外血肿以急性为多。病死率低，少数可自行溶解，血肿内血液经骨折线进入帽状腱膜下，自行减压。硬膜外血肿硬膜外
10、血肿CT表现表现 好发于颞、顶部，多因颞骨骨折脑膜中动脉及分支破裂。颅骨内板下方梭形高密度影，边缘清楚。大部分急性硬膜外血肿密度均匀；部分呈高低混杂密度，提示有活动性出血。慢性多呈等密度或低密度。血肿时间长可钙化或骨化。硬膜外血肿慢性期硬膜外血肿 可跨越硬脑膜返折如大脑镰和天幕，但不可跨越硬脑膜附着点如颅缝。多为冲击点伤，常并颅骨骨折，骨折位于血肿同侧，骨折线常骑跨血管沟。超急性期硬膜外血肿超急性期硬膜外血肿CT可表现为等密度灶可表现为等密度灶硬膜外血肿不跨颅缝，硬膜外血肿不跨颅缝，因硬膜与颅缝紧密相连因硬膜与颅缝紧密相连两个血肿止于人两个血肿止于人字缝字缝硬膜外血肿不跨颅缝硬膜外血肿不跨颅缝
11、额部硬膜外血额部硬膜外血肿止于冠状缝肿止于冠状缝跨越中线的急性硬膜外血肿跨越中线的急性硬膜外血肿硬膜外血肿可跨中线和天幕，但不跨颅缝硬膜外血肿可跨中线和天幕，但不跨颅缝硬膜下血肿硬膜下血肿 subdural hematoma（SDH）出血积聚于硬脑膜 和蛛网膜之间的硬 脑膜下腔内。为对冲伤引起皮质 桥静脉撕裂、出血，形成血肿。由于蛛网膜无张力，血肿范围较广，形状多呈新月形。硬膜下血肿临床表现硬膜下血肿临床表现 多有昏迷，单侧瞳孔散大等，昏迷可逐渐加深或清醒后再昏迷，严重者可脑疝。腰穿可见血性脑脊液。慢性者外伤史常较轻微，颅内压增高出现较晚。可伴有骨折，骨折多位于血肿对侧。可合并脑挫裂伤和脑内血
12、肿。硬膜下血肿硬膜下血肿CT表现表现 急性期为颅骨内板下方新月形均匀高密度区，部分呈高-低混杂密度，系有活动性出血或蛛网膜撕裂后脑脊液与血液混合所致。急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿以下间接征象有助于识别：脑白质挤压征；脑室受压变形；中线结构移位（大脑镰疝）；脑灰白质结合部与颅骨内板距离增大。慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿虽呈低密度慢性硬膜下血肿虽呈低密度但但CT值高于硬膜下积液值高于硬膜下积液硬膜下血肿可跨颅缝，但不跨中线和天幕硬膜下血肿可跨颅缝，但不跨中线和天幕双侧硬膜下血肿，不同窗值显示病变双侧硬膜下血肿，不同窗值显示病变模糊清晰提示双侧等密度硬膜下血肿存在的征象：双侧侧脑室对
13、称性小，其体部呈长条状 双侧侧脑室前角内聚，夹角变小，呈兔耳征 脑白质变窄塌陷 皮层脑沟消失硬膜下血肿硬膜下血肿双双侧等密度硬膜下血肿：侧等密度硬膜下血肿：增强扫描可清晰勾划出病灶增强扫描可清晰勾划出病灶332205，男，55岁，头部外伤人事不省3小时 发病7小时超急性血肿超急性血肿T1WI等等T2WI高高同上患者，35小时后亚急性早期亚急性早期T1WI高高T2WI低低同上患者，20天后亚急性晚期亚急性晚期T1WI高高T2WI高高硬膜下血肿硬膜下血肿硬膜下血肿硬膜下积液硬膜下积液 指的是硬膜下只含脑脊液成分。它是由于蛛网膜的破裂，脑脊液流入了硬膜下腔所造成的。虽然确切的形成机制还不清楚，但大多
14、数学者同意这是由于破口的活瓣效应的结果。硬膜下积液硬膜下积液硬膜下积液CT上表现：颅骨内板下方与脑表面之间薄的新月形低密度区，其密度略高于或等于脑脊液密度。局部脑回轻度受压。老年人双侧多见。双侧额部硬膜下积液双侧额部硬膜下积液五天后复查积液增加五天后复查积液增加脑外伤去骨瓣术后脑外伤去骨瓣术后左侧额骨内板下方新月左侧额骨内板下方新月形长形长T1长长T2信号灶。信号灶。左侧额部硬膜下左侧额部硬膜下积液已完全吸收积液已完全吸收左侧额部硬膜下积液左侧额部硬膜下积液2009-1-72008-11-17双侧硬膜下积液：脑表面受双侧硬膜下积液：脑表面受压、变平，脑沟变浅或消失压、变平，脑沟变浅或消失脑脑萎
15、缩：蛛网膜下腔增萎缩：蛛网膜下腔增宽与脑沟扩大成比例宽与脑沟扩大成比例外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血 是软脑膜和皮层血管破裂后血管进入蛛网膜下腔，多伴有硬膜下血肿及中重度脑组织挫伤。出血的第1-2天，CT检出率高；随时间延长发现率逐渐下降，出血1周后CT扫描难以发现。MRI对一周后的蛛网膜下腔出血诊断效果优于CT。蛛网膜下腔出血后，脑血管痉挛现象很常见，可致脑缺血梗死；可因蛛网膜粘连致脑积水。临床表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征，腰穿显示血性脑脊液。外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血CT表现表现 基底池、外侧裂池和脑沟内广泛高密度影。出血量越大，脑脊液稀释越少，
16、密度越高；血细胞比容越高，CT扫描距出血时间越近，其密度越高。随时间延长，血液与脑组织呈等密度，可依据基底池和脑沟消失诊断。双侧额顶叶脑沟内密度双侧额顶叶脑沟内密度增高，右侧顶骨外侧新增高，右侧顶骨外侧新月形高密度影。月形高密度影。外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血右侧顶部帽状腱膜下血肿右侧顶部帽状腱膜下血肿男，男，58岁，头部外伤岁，头部外伤2小时小时男，34岁，外伤后人事不省，右外耳道流血6小时余 脑震荡脑震荡 concussion 脑挫裂伤脑挫裂伤 contusion 外伤性脑内血肿外伤性脑内血肿 穿通性脑外伤穿通性脑外伤 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤脑挫裂伤脑挫裂伤头颅受到加速力
17、或减速力的作用，致大脑撞击颅板而挫伤。发生于着力点或对冲部位。脑挫伤是外伤引起的皮质和深层散在小出血、脑水肿和脑肿胀；脑裂伤是脑与软脑膜血管的断裂。二者常合并存在，故称脑挫裂伤。脑挫裂伤脑挫裂伤CT表现表现 多累及额叶下表面，其次颞叶前部、小脑。呈不规则低密度区，内混有点状高密度出血灶。可出现迟发血肿。损伤几天后周围见水肿。常伴硬膜下血肿、脑内血肿、颅骨骨折等。着力点可见头皮血肿；绝大多数位于后枕部着力点可见头皮血肿；绝大多数位于后枕部 脑挫伤位于着力点对侧，多位于前额底部及颞部脑挫伤位于着力点对侧，多位于前额底部及颞部对冲性对冲性脑挫裂伤脑挫裂伤299852，男，73岁，外伤致人事不省3小时
18、外伤性脑内血肿外伤性脑内血肿 发生在脑挫裂伤基础上，集中一处的出血量达到30ml以上称为血肿。多由对冲性脑挫裂伤出血所致。亚急性和慢性期血肿可有包膜形成，最早可于伤后1周出现，注射对比剂呈环状增强。对冲伤致右侧额叶血肿对冲伤致右侧额叶血肿外伤性迟发性颅内血肿：指伤后即刻未发生颅内出血，而发生于伤后数小时甚至数天的血肿。多发生于伤后24小时以内。脑挫裂伤患者经临床处理仍处于昏迷，有颅压增高症状加重时，应警惕迟发性颅内血肿，及时复查CT。外伤性脑内血肿外伤性脑内血肿弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤diffuse axonal injury 由于头颅受到突然加速或减速力、旋转力的作用，引起皮髓质相对运动
19、、大脑绕中轴旋转运动，导致相应部位撕裂及轴索损伤。发生于脑的中央，呈双侧性，以脑白质、灰白质交界区、胼胝体、脑干及小脑处为多。病理上轴索弥漫性断裂、点片状出血和水肿。临床症状较严重，常出现原发性昏迷，与CT表现不成比例。弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤CT表现表现 部分病例首次CT扫描即见出血；首次CT扫描阴性者，再次扫描可显示点状出血灶，应注重随访。半球弥漫性脑水肿及脑肿胀，胼胝体、第三脑室旁、中央白质、脑干及小脑有点片状出血。大脑皮质、髓质交界部位出现多发点状高密度灶，可结合临床作出诊断。弥漫性轴索损伤 通常与旋转有关，损伤重通常与旋转有关，损伤重弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤脑疝脑疝外伤后继发
20、性脑缺氧、缺血和梗死外伤后继发性脑缺氧、缺血和梗死外伤后继发性脑内血肿外伤后继发性脑内血肿外伤后感染外伤后感染外伤后继发性脑干损伤外伤后继发性脑干损伤弥漫性脑肿胀弥漫性脑肿胀外伤后继发性脑血管损伤及其并发症外伤后继发性脑血管损伤及其并发症脑疝脑疝 症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿 大脑镰疝 天幕裂孔下疝：钩回、海马回下疝使中脑受压移位变形。天幕裂孔上疝：小脑蚓部及脑干上疝。枕大孔疝大脑镰疝大脑镰疝 天幕裂孔疝：中脑受压变窄，环池内可见下疝的沟回及海马回。枕骨大孔疝：小脑延髓池均匀缩小，枕大孔内可见圆形或扁长舌状软组织影。外伤后继发性脑梗死外伤后继发性脑梗死脑梗死 为颅脑外伤后一周内最常见的并发
21、症。小儿多位于基底节区。女，10岁，外伤后右侧肢体无力1周男，男，31岁，外伤后神志不清岁，外伤后神志不清15小时小时感染常发生于穿通感染常发生于穿通性或开放性颅脑外性或开放性颅脑外伤者，也可为术后伤者，也可为术后并发。并发。CTCT表现为表现为脑组织低密度灶，脑组织低密度灶，有轻度占位效应。有轻度占位效应。增强扫描可斑片状增强扫描可斑片状强化，脓肿形成时强化，脓肿形成时呈环形强化，占位呈环形强化，占位效应更加明显。效应更加明显。外伤后感染外伤后感染CT表现一般为密度降低，脑沟、池狭小甚至消失，脑室系统变小，两侧对称或不对称。弥漫性脑肿胀弥漫性脑肿胀颈内动脉海绵窦瘘：多因颅底损伤且伴颅底骨折。
22、CT增强扫描显示海绵窦增宽、眼静脉和/或其他回流于海绵窦的静脉增粗。外伤后继发性脑血管损伤及其并发症外伤后继发性脑血管损伤及其并发症 脑软化脑软化 脑萎缩脑萎缩 脑穿通畸形囊肿脑穿通畸形囊肿 脑积水脑积水外伤后外伤后2个月复查个月复查常见于脑内血肿和脑挫裂伤后，也可见于外伤性梗塞后。CT表现为低密度灶，邻近脑沟池增宽增深、脑室扩大。脑软化脑软化外伤外伤严重颅脑外伤后约30%可发生脑萎缩，可为弥漫性、单侧性和局限性。脑萎缩脑萎缩外伤时CT表现外伤性脑萎缩外伤后2个月复查交通性脑积水可由脑脊液吸收障碍所引起，也可由蛛网膜粘连所致。CT表现为脑室系统对称性扩大。梗阻性脑积水系脑室系统的血凝块或粘连引起，CT表现梗阻点以上脑室扩大。脑积水脑积水请您思考case1:男，6岁，外伤致头痛1小时请您思考case2:男，39岁，头部外伤头皮肿胀2-3个月（左额顶头皮肿物）非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤）伴坏死。颅脑外伤的颅脑外伤的影像影像诊断注意点诊断注意点1、颅骨骨折首选CT检查；2、病情有变化时，随时复查CT。3、颅脑外伤首选CT检查，但病情与CT表现不符时，要行MRI检查。
