1、武清区中医医院 1当前，估计我国高血压患病人数已达 2.7 亿。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残和致死率高，已成为我国家庭和 社会的沉重负担。高血压可防可控。研究表明，降压治疗可降低脑卒中风险 35%40%，降低心肌梗死风险 20%25%，降低心力衰竭风险超过 50%。因此，预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。2基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）是高血压管理的“主战场”。其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。国家基本公共卫生服务项目中的高血压患者健康管理，旨在通过合理、有效的治疗，提高血压达标率，减少
2、或延缓并发症的发生，以达到降低病死率、提高生活质量的最终目的。3基层高血压管理的1.基本要求 2.管理流程 3.诊断方法 4.治疗方案 5.长期管理要求。为确保其可实施性，以直接的操作推荐为主。为提高基层医务人员高血压诊疗水平4一、组建高血压管理团队 1.机构主要负责人领导 2.医生、护士、公共卫生人员二、配置基本设备 1.必须的血压计：推荐使用经认证的上臂式电子血压计；允许使用传统的台式水银柱血压计。血压计应定期校准。2.配其他应备设备：身高体重计、血常规分析仪、尿常规分析仪、血生化分析仪、心电图机，定期校准。还需准备测量腰围的软尺。3.有条件的基层医疗卫生机构可配备动态血压监测 仪、心脏超
3、声设备、血管彩色多普勒超声波设备、胸部 X 线检查设备及眼底检查设备等。5三、保障基本药物 基层医疗卫生机构应配备下述五大类降压药，即：A：ACEI 和 ARB，ACEI 与 ARB 降压作用机制相似，应至少具备种；B：受体阻滞剂；C：CCB，即钙通道阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂常用于降压；D：利尿剂，噻嗪类利尿剂常用于降压。6基层医疗卫生机构应承担原发性高血压的诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时转诊。管理目标是降压达标，降低并发症发生风险。78SBP：收缩压；DBP：舒张压。“和/或”包括以下 3 种情况：SBP 140mmHg 且 DBP 90mmHg
4、；SBP 140mmHg 且 DBP 90mmHg；SBP 140mmHg 且 DBP 90mmHg。合并症：指冠心病、心力衰竭、脑卒中、慢性肾病、糖尿病或外周动脉粥样硬化病。9达标：一般高血压患者，血压降至 140/90mmHg 以下。合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者可在 140/90mmHg 的基础上再适当降低；年龄在 65 80 岁的患者血压降至150/90mmHg 以下，如能耐受，可进一步降至 140/90mmHg 以下；80 岁以上患者降至150/90mmHg 以下。101.血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准。2.诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg 为界，非同日
5、次超标确诊。3.健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。4.治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理。5.基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制。11一、血压测量1.诊室血压：基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据。2.家庭自测血压：作为患者自我管理的主要手段。3.动态血压监测：有条件的基层医疗卫生机构可采用，作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。12（二）测量仪器 1.选择经认证的上臂式电子 血压计或符合标准的台式水 银柱血压计，定期校准。2.袖带的大小适合患者上臂 臂围，袖带气囊至少覆盖 80%上臂周径，常规袖带长 22 26cm，宽 12cm，上臂臂
6、围大者应换用大规格袖带。13（三）测量方法规范测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准。1.安静放松：安静休息至少5 分钟。测量时取坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动不说话。2.位置规范：上臂袖带中心与心脏（乳头水平）处于同一水平线上（水银柱血压计也应置于心脏水平）；袖带下缘应在肘窝上2.5cm（约两横指），松紧合适，可插入1 2 指为宜。台式水银柱血压计测量时，听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，勿绑缚于袖带内。14（三）测量方法3.读数精准：电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过程中听到的第 1 音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩
7、压和舒张压。眼睛平视水银柱液面读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以 0、2、4、6、8 结尾，如 142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数 0 或 5 的血压值。1516注意：1.首诊测量双上臂血压，以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过20mmHg，应转诊除外继发性高血压。2.诊断高血压需非同日3 次测量，要求每次重复测量血压3 次，每次间隔1 2 分钟，取后2 次中收缩压较低的测量结果记录。3.随访管理测量血压，如果血压 140/90mmHg，应间隔1 2 分钟重复测量第二次，取收缩压较低的测量结果记录。171.以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压 140mmH
8、g 和/或舒张压 90mmHg1，建议在 4 周内复查两次，非同日 3 次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；若首诊收缩压 180mmHg 和/或舒张压 110mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗182.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。1920目的是评估心血管疾病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况。评估是确定高血压治疗策略的基础。初诊时及以后每年评估 1 次。评估内容包括：病史、体格检查及辅助检查：211.病史：既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏
9、疾病、外周动脉粥样硬化病等合并症；高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病家族 史；吸烟、饮酒史。2.体格检查：血压、心率、心律、身高、体重、腰围，确认有无下肢水肿等。223.辅助检查：建议做血常规、尿常规、生化检查（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）心电图（识别有无左心室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等）。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸部 X 线片、眼底检查等。23一、治疗原则高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。24首先要降压达标。不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。
10、其次是平稳降压。告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。25再次要对高血压患者进行综合干预管理。选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；对于已患心脑血管疾病、外周血管硬化，斑块形成的患者及具有某些危险因素的患者，给予抗血小板及调脂治疗，以降低心脑血管疾病再发及死亡风险。26二、降压目标高血压患者的降压目标：一般高血压患者，血压降至 140/90mmHg 以下 合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者可在 140/90mmHg 的基础上再适当降低；年龄在65 80 岁的患者血压降至 150/90mmHg 以下，
11、如能耐受，可进一步降至140/90mmHg 以下；80 岁以上患者降至 150/90mmHg 以下。27三、生活方式干预对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预。即“健康生活方式六部曲”限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。一些生活方式干预方法，不但可明显降低血压，也可预防心血管疾病，如大力提倡戒烟、减轻体重、适度运动等。2829（一）启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。仅收缩压 160mmHg 且舒张压 100mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采
12、用单纯生活方式干预最多 3 个月，若仍未达标，再启动药物治疗。30（二）降压药物选择选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即 ACEI、ARB、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂。为便于记忆，下文根据英文单词的首字母，分别以 A、B、C、D 简称。31（二）降压药物选择A：ACEI 和 ARB。两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾病患者，有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）3mg/dl（265mol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI 类药物易引起干咳，若
13、无法耐受，可换用 ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但少见32（二）降压药物选择B：受体阻滞剂。可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。以 受体阻滞作用为主的和 受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等。33（二）降压药物选择B：受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率 55 次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。急性心肌梗死后超早期（Q波形成前）应慎用，心力衰竭急性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后使用。哮喘患者禁用。高心脏选择性 受体阻滞
14、剂对糖脂代谢影响不大。如比索洛尔、阿替洛尔，可以适当选用。34（二）降压药物选择C：CCB。最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片、非洛地平等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。最常见的不良反应是头痛、踝部水肿等。35D：利尿剂。噻嗪类利尿剂较为常用，尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低钾血症，且随着利尿剂使用剂量增加，低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使用，如氢氯噻嗪 12.5mg，每日 1 次。利尿剂与 ACEI 或 ARB 类药物合用，可抵消或减轻
15、其低钾的不良反应。36D：痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，需要应用袢利尿剂（如呋塞米），同时需补钾，此时建议转诊至上级医院进一步诊治。37（二）降压药物选择近年来由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂，如：厄贝沙坦氢氯噻嗪，由于服用方便，易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐使用。其他有明确降压效果的药物，包括复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片等根据患者情况仍可使用。38（三）药物治疗方案根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。心力衰竭及直立性低血压风险较大的高龄初始用药患者：建议从小剂量开始其他高血压患者可从常用起始剂量开始39
16、（三）药物治疗方案1.无合并症高血压药物治疗方案第一步：收缩压 160mmHg 且舒张压 100mmHg：单药起始，可选择 C、A、D 或 B。B 尤其适用于心率偏快者。起始剂量观察 2 4 周，未达标者加量，或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物，每调整一次观察 2 4 周；40（三）药物治疗方案1.无合并症高血压药物治疗方案收缩压 160mmHg 和/或舒张压 100mmHg：推荐两种药物联合使用，如 C+A，A+D，C+D，或 C+B，或者选用相应的固定剂量复方制剂。未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案，每调整一次治疗观察 2 4 周。41（三）药物治疗方案第二步：上述两药联合方案血
17、压仍未达标，加用第三种药物，可选 C+A+D 或C+A+B。第三步：三种药物足量，观察 2 4 周仍未达标，可直接转诊；也可 A、B、C、D 四类药物合用，2 4 周仍未达标再转诊。42（三）药物治疗方案2.有合并症高血压药物治疗方案（1）合并心肌梗死：首选 A+B，小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标加用长效 C 或 D（包括螺内酯）。（2）合并心绞痛：可选择 B 或 A 或 C，可联用，仍未达标加用 D。（3）合并心力衰竭：A+B，小剂量联用，合并钠水潴留时加用 D，一般选择袢利尿剂，并补钾，可加螺内酯，仍未控制可加 C（限制使用氨氯地平、非洛地平）。43（三）药物治疗方案
18、合并心力衰竭患者起始联用 A 和 B，主要用于改善预后，应注意血压偏低者起始剂量宜小，缓慢加量。（4）合并脑卒中：可选择 C、A、D，未达标者可联合使用。（5）合并糖尿病：首选 A，未达标者加用 C 或 D44（三）药物治疗方案（6）合并慢性肾病：首选 A，未达标者加用 C 或 D。肌酐水平首次超出正常范围，建议降压治疗方案由上级医院决定。（7）合并外周动脉粥样硬化病：初始选择 C、A、D 或 B 均可，单药未达标可联合用药，同“无合并症高血压药物治疗方案”。但慎用非选择性 受体阻滞剂如普萘洛尔。45（四）用药注意事项每次调整药物种类或剂量后建议观察 2 4 周，评价药物治疗的有效性，避免频繁
19、更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。ACEI 与 ARB 一般不联用。A 与 B 不作为两药联用的常规推荐，除非针对心肌梗死、心力衰竭患者。46（五）已用药患者的治疗方案调整建议已达标：无合并症-原治疗方案；伴有上述合并症，采用上述推荐方案治疗；未达标：建议采用上述治疗方案调整药物。因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，允许使用其他类别降压药物。已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免依据单次血压测量值频繁调整药物。47（六）综合干预管理高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林
20、及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险 48 1.小剂量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制在 150/90mmHg 以下，服用：阿司匹林 75 100mg，每日 1 次（活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用）。2.他汀等调脂药物：冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，长期服用他汀类药物，必要时加用其他调脂药物，使 LDL-C 降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下；合并慢性肾病；糖尿病；严重高胆固醇血症：用他汀类等加调脂药物：492.他汀等调脂药物：合并慢性肾病；糖尿病；严重高胆固醇血症：TC 7.2mmol/L（278mg
21、/dl）或 LDL-C 4.9mmol/L（190mg/dl）；至少具有下述3 项危险因素中的 2 项：a.吸烟；b.HDL 1mmol/L（40mg/dl）；c.45 岁男性或 55 岁女性。用他汀类等加调脂药物：50他汀类药物总体耐受性好，但有导致肌病、横纹肌溶解、转氨酶升高等不良反应的可能，且随剂量增加，风险升高。初始用药的患者，6 周内应复查血脂、转氨酶和肌酸激酶，无不良反应且 LDL-C 达标后，可调整为 6 12 个月复查 1 次。5152 （七）血压 180/110mmHg 的紧急处理1.血压 180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状：（1）口服短效降压药物，如
22、卡托普利 12.5 25mg 或硝苯地平 10mg 或美托洛尔 25mg 口服，1 小时后可重复给药，门诊观察，直至降至 180/110mmHg以下；（2）仍 180/110mmHg 或症状明显，建议转诊；（3）24 48 小时降至 160/100mmHg 以下，之后调整长期治疗方案；（4）注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。532.血压 180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：（1）立即转诊；（2）等待转诊过程中，可参照手册做简单处理。54一、初诊转诊（1）血压显著升高 180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；（2）怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床
23、情况；（3）妊娠和哺乳期女性；（4）发病年龄 30 岁；（5）伴蛋白尿或血尿；（6）非利尿剂引起的低血钾；（7）阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；（8）双上肢收缩压差异 20mmHg；（9）因诊断需要到上级医院进一步检查。55二、随访转诊（1）至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；（2）血压明显波动并难以控制；（3）怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；（4）随访过程中发现严重临床疾病或心、脑、肾损害而难以处理。56三、急救车转诊下列严重情况建议急救车转诊：（1）意识丧失或模糊；（2）血压 180/110mmHg 伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和/或肢体瘫痪；（3）血压显著升高伴持续性
24、胸背部剧烈疼痛；（4）血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧57（5）胸闷、胸痛持续至少 10 分钟，伴大汗，心电图示至少 2 个导联 ST 段抬高（如图），应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠状动脉介入治疗（6）其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。5859一、随访频率常规每 3 个月随访 1 次，血压未达标患者，应 2 周内再次随访，仍未达标建议转诊治疗。转诊后 2 周内随访转诊情况。二、随访内容随访时应询问上次随访至今是否有新诊断的合并症，如冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病等。每次随访均应查体（检查血压、心率等，超重或肥胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药依从性及不良反应情况，必要时调整治疗。60三、年度评估所有患者每年应进行次年度评估，可与随访相结合。除了进行常规体格检查外，每年至少测量次体重和腰围。建议每年进行必要的辅助检查，包括血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。61结束！谢谢！62
