1、蛋白尿的诊断及鉴别诊断（优选）蛋白尿的诊断及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断尿蛋白分析尿白蛋白、尿白蛋白、转铁蛋白、2微球蛋白、1微球蛋白、NAG、视黄醇结合蛋白、溶菌酶、TH蛋白、巨球蛋白、IgG、轻链、轻链等白蛋白、转铁蛋白、IgG升高总蛋白1501500 mg/24hNephrin分子在裂孔区两个邻近足突间彼此相对延伸，和足细胞内与紧密连接及细胞骨架相关的蛋白质如Z01，肌动蛋白、辅肌动蛋白等相互作用，维持足细胞正常的形态及功能。Hazard ratio间质性肾炎溢出性蛋白尿肾小球和肾小管功能均正常，但由于血浆中含有大量异常蛋白质，致使肾小球滤过液中的蛋白质超过了肾小管的重吸收能力而产
2、生的蛋白尿。肾小球基底膜(GBM)的结构异常肾小球基底膜(GBM)的结构异常IgG/白蛋白 0.Am J Kidney Dis.胞性白血病总蛋白30300 mg/24h白蛋白、转铁蛋白、IgG升高内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的概念蛋白尿的概念f正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄量量150
3、mg/24h150mg/24h，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规的检查方法一微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规的检查方法一般检查不出来（即阴性）。般检查不出来（即阴性）。f临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定量检查大临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定量检查大于于150mg150mg24h24h时称为蛋白尿。时称为蛋白尿。微量白蛋白尿与大量白蛋白尿微量白蛋白尿与大量白蛋白尿f正常尿白蛋白正常尿白蛋白f 30mg/24h 30mg/24hf微量白蛋白尿微量白蛋白尿f30300mg/g30300mg/g（尿肌酐）（尿肌酐）f202
4、0020200g/ming/minf30300mg/24h30300mg/24hf大量白蛋白尿大量白蛋白尿f超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限上限 De Zeeuw,et al.Kidney Int,2004;92:s2-6Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.5 2.02.954.45.25 Baseline Albuminuria(g/d)Baseline Albuminuria(g/d)00.5 2.02.954.45.25ESRD102030Hazard ratio尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，
5、尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，也是肾脏病进展的危险因素也是肾脏病进展的危险因素蛋白尿与终末期肾病的危险性蛋白尿与终末期肾病的危险性14.77.11.40.40.2ESRD(%)尿蛋白尿蛋白 +/-+日本大阪日本大阪106177名名20-89岁的人群追踪观察岁的人群追踪观察17年，年，随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。Iseki et al.Kidney Int.2003尿白蛋白尿白蛋白/总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病(血尿）中的价值血尿）中的价值 Ohisa H,et al.Am J Kidney
6、Dis.2008;52:235-2410 05 5101015152020252530303535404045455050随访8年(N=216)随访8年(N=216)微量白蛋白尿微量白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿0 05 51 10 01 15 52 20 02 25 53 30 0随随 访访 3 3.4 4年年(N N=1 14 41 1)微微 量量 白白 蛋蛋 白白 尿尿白白 蛋蛋 白白 尿尿Mattock MB et al.Diabetes 1992;41:736Ritchie CM et al.Diabetes Med 1995;12(3):261死亡率死亡率死亡率死亡率28%21%内容提要
7、内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的分类病理生理意义功能性蛋白尿功能性蛋白尿应激性蛋白尿应激性蛋白尿运动性蛋白尿运动性蛋白尿体位性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿病理性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿组织性蛋白尿特殊类型的蛋白尿特殊类型的蛋白尿 一过性蛋白尿一过性蛋白尿持
8、续性蛋白尿持续性蛋白尿蛋白尿的分类来源f功能性蛋白尿功能性蛋白尿 （生理性）（生理性）f肾前性蛋白尿肾前性蛋白尿 （溢出性）（溢出性）f肾性蛋白尿肾性蛋白尿 （病理性）（病理性）肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 选择性蛋白尿选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿混合性蛋白尿f肾后性蛋白尿肾后性蛋白尿 （组织性）（组织性）f直立性蛋白尿 患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙，腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变有关，如胡桃夹现象
9、。非肾性蛋白尿的常见原因f生理性病因生理性病因f心理上和身体上的应激、高温、心理上和身体上的应激、高温、发热、发热、f 寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫左肾静脉压迫f肾前性病因肾前性病因f游离免疫球蛋白轻链的排泄、血游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶管内溶f 血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细核细 f 胞性白血病胞性白血病f肾后性病因肾后性病因f尿路感染、肿瘤、结核、结石、尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、外伤、f 阴道分泌物、人为假性蛋白尿阴道分泌物、人为假性蛋白尿包括外显子2上两个碱基的缺失突变系膜细胞含有大量肌动蛋
10、白和肌球蛋白，许多血管活性物质可使其收缩或舒张，而它本身也可分泌血管活性物质。早期高血压肾病这种收缩及舒张功能可改变肾小球毛细血管的滤过面积及压力通透性，从而在局部调节肾小球血流动力学。蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定量检查大于150mg24h时称为蛋白尿。肾小球基底膜(GBM)的结构异常一般情况下，肾小球滤过膜只能通过分子量40KD以下的物质。（四）肾和尿路排泌增加肾前性蛋白尿（溢出性）早期高血压肾病Diabetes Med 1995;12(3):261缺血再灌注形成的高氧状态，会引发氧自由基增加。多发性骨髓瘤蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题内容
11、提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的发生机制蛋白尿的发生机制f（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（一）肾小球滤过膜结构和功能异常f（二）肾小管结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常f（三）蛋白质大量溢出（三）蛋白质大量溢出f（四）肾和尿路排泌增加（四）肾和尿路排泌增加f（五）组织大量破坏（五）组织大量破坏肾小球的滤过屏障肾小球的滤过屏障早期高血压肾病或者
12、25200mg/g 肌酐糖尿病肾病后期蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断Fanconi综合征也是肾脏病进展的危险因素Kreidberg JA,et al.双缩脲比色法、丽春红S法、考马斯亮蓝法等。应激、高热、低温、直立性蛋白尿1微球蛋白/白蛋白 8或3时，可出现假阳性或假阴性（五）组织大量破坏（五）组织大量破坏 组织性蛋白尿指肾脏或其他组织结构破坏后，组织性蛋白尿指肾脏或其他组织结构破坏后，胞质中各种酶和蛋白质成分从尿中丢失引起的蛋白胞质中各种酶和蛋白质成分从尿中丢失引起的蛋白尿。正常尿中只含有很少量的可溶性组织分解代谢尿。正常尿中只含有很少量的可溶性组织分解代谢产物，属于小分子量蛋白，在患病时可增多
13、。产物，属于小分子量蛋白，在患病时可增多。f 肝坏死时尿中可含肝特异性抗原肝坏死时尿中可含肝特异性抗原f X X线照射可引起尿中糖蛋白增多线照射可引起尿中糖蛋白增多内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的诊断思路蛋白尿的诊断思路l判断是否真有蛋白尿判断是否真有蛋白尿l鉴别功能性蛋白尿和病理性蛋白尿鉴别功能性蛋白尿和病理性蛋白尿l分析蛋白尿产生的原因分析蛋
14、白尿产生的原因蛋白尿的诊断程序蛋白尿的诊断程序l定性检查定性检查尿常规尿常规l半定量检查半定量检查尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值l定量检查定量检查2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量l尿蛋白分子量尿蛋白分子量尿蛋白电泳尿蛋白电泳l尿蛋白分析尿蛋白分析尿白蛋白、尿白蛋白、转铁蛋白、尿白蛋白、尿白蛋白、转铁蛋白、22微球微球蛋白、蛋白、11微球蛋白、微球蛋白、NAGNAG、视黄醇结合蛋白、溶菌酶、视黄醇结合蛋白、溶菌酶、THTH蛋白、蛋白、巨球蛋白、巨球蛋白、IgGIgG、轻链、轻链、轻链等轻链等 蛋白比率对尿蛋白来源的评价单克隆单克隆链链多克隆轻链多克隆轻链单克隆单克隆链链5.2轻链比轻链比/肾
15、性蛋白尿肾性蛋白尿本周氏蛋白尿本周氏蛋白尿0.60.10.11-微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白选择性蛋白尿选择性蛋白尿非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿0.03IgG/白蛋白白蛋白评价评价比率比率项目项目少量选择性蛋白尿少量选择性蛋白尿 总蛋白总蛋白30300 mg/24h30300 mg/24h 或者或者25200mg/g 25200mg/g 肌酐肌酐 尿白蛋白升高尿白蛋白升高 临床意义：临床意义：早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病 早期高血压肾病早期高血压肾病不同类型蛋白尿的特点及临床意义（不同类型蛋白尿的特点及临床意义（1 1）不同类型蛋白尿的特点及临床意义（不同类型蛋白尿的特点及临床意义（2 2）
16、大量选择性蛋白尿大量选择性蛋白尿 总蛋白总蛋白3003000 mg/24h3003000 mg/24h 尿白蛋白、转铁蛋白升高尿白蛋白、转铁蛋白升高 IgG/IgG/白蛋白白蛋白 0.03 0.03 1 1微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白 0.1 0.03 0.03 1 1微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白 0.1 3000 mg/24h 3000 mg/24h，血，血Alb25g/LAlb 0.03 0.03 1 1微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白 0.1 0.03 0.03 1 1微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白 0.1 0.1临床意义：临床意义：糖尿病肾病后期糖尿病肾病后期 肾硬化症肾硬化症 狼疮
17、性肾炎活动期狼疮性肾炎活动期 肾淀粉样变肾淀粉样变 应激、高热、低温、直立性蛋白尿应激、高热、低温、直立性蛋白尿不同类型蛋白尿的特点及临床意义（不同类型蛋白尿的特点及临床意义（6 6）肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 总蛋白总蛋白1501500 mg/24h1501500 mg/24h 1 1微球蛋白升高微球蛋白升高 1 1微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白 0.1 0.1 NAG NAG升高升高临床意义：临床意义：间质性肾炎间质性肾炎 肾小管中毒性损伤肾小管中毒性损伤 止痛剂肾病止痛剂肾病 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 急性肾衰恢复期急性肾衰恢复期国际泌尿系统杂志,2006,27:54不同类型蛋白尿
18、的特点及临床意义（6）不同类型蛋白尿的特点及临床意义（5）随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。Science,1987,235:529 商品,等.肾小球滤过膜负电荷位点性增高，产生大量蛋白尿。42条件下，白蛋白呈阴电荷状态，因此很难进入尿中。血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细止痛剂肾病这种收缩及舒张功能可改变肾小球毛细血管的滤过面积及压力通透性，从而在局部调节肾小球血流动力学。蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题不同类型蛋白尿的特点及临床意义（不同类型蛋白尿的特点及临床意义（7 7）本周氏（本周氏（Bence JonesBence Jones）蛋白尿）蛋白尿 总蛋白总蛋白20020
19、000 mg/24h20020 000 mg/24h （白蛋白（白蛋白+IgG+1+IgG+1微球蛋白）微球蛋白）/总蛋白总蛋白 0.6 0.6 轻链升高，轻链升高，/1,/5.2 5.2 2 2微球蛋白明显升高微球蛋白明显升高临床意义：临床意义：多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症巨球蛋白血症 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病病名病名A gA ge eUPUPURBCURBC AGNAGN RPGNRPGN CGNCGN NSNS临床特临床特征征MCDMCD青少青少+激素有效激素有效FSGSFSGS青少青少+-/+/+激素抵抗激素抵抗MNMN中老中老+/+/+-/+/+可自然缓解可自然
20、缓解MPGNMPGN青少青少+/+/+低补体血症低补体血症endPGNendPGN青少青少-/+-/+感染后肾炎感染后肾炎creGNcreGN中老中老+/+/+ANCAANCA阳性阳性IgANIgAN青少青少-/+-/+上感、血尿上感、血尿mesPGNmesPGN青少青少+/+/+非非IgANIgAN常见原发性肾小球疾病的临床特征（根据尿蛋白的量、伴发表现、临床特征推测原发疾病）（根据尿蛋白的量、伴发表现、临床特征推测原发疾病）病名病名A gA ge eUPUPURBCURBC AGNAGN RPGNRPGN CGNCGN NSNS临床特临床特征征LNLN青少青少+/+/+SLESLEHSPN
21、HSPN青少青少-/+-/+紫癜紫癜DNDN中老中老+/+/+-糖尿病糖尿病无血尿无血尿RARA中老中老+-预后不良预后不良TBMNTBMN青少青少-/+-/+预后良好预后良好AlportAlport青少青少-/+-/+伴听力下降伴听力下降常见继发性肾小球疾病的临床特征 蛋白尿合并血尿蛋白尿合并血尿-肾炎综合征肾炎综合征 系膜系膜管内管内管外管外膜增殖膜增殖大量蛋白尿大量蛋白尿-肾病综合征肾病综合征 MCDFSGSMNDN（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（当日7AM排尿，不要；（一）肾小球滤过膜结构和功能异常也是肾脏病进展的危险因素半定量检查尿蛋白/肌酐比值肾小管中毒性损伤白蛋白、转铁蛋白、I
22、gG升高Primary Composite Endpoint肾小球滤过膜分为三层：白蛋白、转铁蛋白、IgG升高它的细胞外段与GBM的细胞外基质蛋白相互作用，而细胞内段通过肌动蛋白相关的蛋白复合物与骨架肌动蛋白相互作用。（一）肾小球滤过膜结构和功能异常内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f尿蛋白定性检查尿蛋白定性检查 干化学试纸
23、法、加热醋酸法、磺柳酸法等。干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。f尿蛋白定量检查尿蛋白定量检查 双缩脲比色法、丽春红双缩脲比色法、丽春红S S法、考马斯亮蓝法等。法、考马斯亮蓝法等。f微量白蛋白的检查微量白蛋白的检查 放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免疫吸附法（放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免疫吸附法（ELISAELISA）等。）等。f特殊蛋白检查特殊蛋白检查 琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞争酶联免疫吸附法（琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞争酶联免疫吸附法（ELISAELISA）、）、尿蛋白质组学、尿多肽组学等。尿蛋白质组学、尿多肽组学
24、等。干化学试纸法干化学试纸法f原理原理f蛋白质氨基酸的氨基蛋白质氨基酸的氨基与指示剂溴酚兰的羟基置与指示剂溴酚兰的羟基置换，使溴酚兰由黄色变成换，使溴酚兰由黄色变成黄绿色和绿蓝色。黄绿色和绿蓝色。f优点优点f简便、快速简便、快速f缺点缺点f只对白蛋白敏感，对只对白蛋白敏感，对球蛋白和轻链不敏感球蛋白和轻链不敏感fpH8pH8或或38.0 g/L+蓝灰色蓝灰色3.0-8.0 g/L+绿灰色绿灰色1.0-3.0 g/L+绿色绿色0.3-1.0 g/L+黄绿色黄绿色0.1-0.3 g/L+/-淡黄绿色淡黄绿色1000单位：单位：mg/L尿蛋白定量尿蛋白定量 f准确留取、记录准确留取、记录2424小时尿量小时尿量（当日（当日7AM7AM排尿，不要；排尿，不要；次日次日7AM7AM排尿，要）；排尿，要）；f将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；f2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量=尿蛋白浓度（尿蛋白浓度（g/L)g/L)尿量（尿量（L/24h)L/24h)f可用尿蛋白可用尿蛋白/尿肌酐比值代替尿肌酐比值代替2424小时定量。小时定量。1g 1g尿蛋白尿蛋白/g/g尿肌酐，相当于尿蛋白尿肌酐，相当于尿蛋白1g/24h1g/24h。
