1、脊柱脊柱MRI与腰痛诊断与腰痛诊断 概 述 一、一、适应证适应证 1 椎管内各种病变椎管内各种病变 2 椎体病变椎体病变 3 椎间盘病变椎间盘病变 概 述 MRI信号来源：椎体信号来源：椎体骨髓中的水、脂肪、血流产生。信号强度骨髓中的水、脂肪、血流产生。信号强度主要与骨髓内脂肪含量有关。主要与骨髓内脂肪含量有关。T1WI高信高信号；号；T2WI呈中等信号并可见低信号骨小呈中等信号并可见低信号骨小梁。椎体边缘、附件骨皮质梁。椎体边缘、附件骨皮质T1WI和和T2WI均呈低信号。均呈低信号。随着年龄增长，骨髓内脂肪含量增多呈局随着年龄增长，骨髓内脂肪含量增多呈局限或弥漫高信号。限或弥漫高信号。腰椎关
2、节突关节骨性关节炎站立位时疼痛重于坐位，应考虑下腰椎1 特发性现在青年人中，否则无特殊意义。致一平面或多平面的椎管管径变小而压迫硬膜囊、脊髓或神T2WI均为低信号，椎间盘上下缘在T1WI体位改变时疼痛变化对于解剖学上鉴别腰痛有重要意义：肪间隙、硬膜囊和神经根就是目前文献上提及的诸如机械性疼痛、静侧隐窝：5-7mm，小于3mm为肯定狭窄动时腰部出现“绞锁”感；椎间盘源性疼痛考虑为腰椎不稳、骶髂关节或小关节的问题；站立位和坐位变化不明显应考虑腰痛重于腿痛时应考虑椎间盘源性疼痛、腰椎不稳、小关节概 述 MRI信号来源：椎间盘信号来源：椎间盘椎间盘由髓核和纤维环构成，椎间盘由髓核和纤维环构成，T1WI
3、呈较呈较低信号，低信号，T2WI除周边纤维环外，均呈高除周边纤维环外，均呈高信号，反映其含水量。后纵韧带信号，反映其含水量。后纵韧带T1WI、T2WI均为低信号，椎间盘上下缘在均为低信号，椎间盘上下缘在T1WI 和和T2WI均为低信号，代表脊椎终板，主要均为低信号，代表脊椎终板，主要为透明软骨不能显示。为透明软骨不能显示。第一节 概 述 MRI信号来源：脊髓矢状位：T1WI与CSF相比呈软组织样较高信号，T2WI呈较低信号。轴位：脊髓呈椭圆形，前方略凹，蛛网膜下腔前方较宽，后方较窄，T2WI中央灰质呈“H”形高信号，周围为低信号白质束环绕（灰白质含水量不一）。正常的脊柱MR表现 形形 态态 T
4、1信号信号 T2信号信号椎骨椎骨:四边略凹的方形四边略凹的方形 灰白灰白 灰白灰白 周边缘（黑周边缘（黑）椎间盘椎间盘:光滑光滑 梭形梭形 均匀灰均匀灰 白白 中央裂隙（黑）中央裂隙（黑）周边缘（黑周边缘（黑）椎管椎管:光滑光滑 有一定间距有一定间距 水水(黑黑)脊髓脊髓(灰灰)水水(白白)脊髓脊髓(灰灰)脂肪脂肪(白白)韧带韧带(黑黑)脂肪脂肪(灰白灰白)韧带韧带(黑黑)脊髓脊髓:光滑光滑 连续连续 均匀灰均匀灰 均匀灰均匀灰马尾：马尾：矢面为条状矢面为条状 均匀灰均匀灰 均匀灰均匀灰 横断近周边的点或片横断近周边的点或片椎间孔椎间孔:V形形 有一定间距有一定间距 神经根神经根(灰灰)脂肪背
5、景脂肪背景 神经根神经根(灰白灰白)脂肪背景脂肪背景 椎旁软组织椎旁软组织 对称对称 光滑光滑 肌肉肌肉(黑黑)脂肪脂肪(白白)肌肉肌肉(黑黑)脂肪脂肪(灰白灰白)附件附件:(包括小关节包括小关节)对称对称 光整光整 同骨信号同骨信号 关节面关节面(黑黑)同骨信号同骨信号 关节面关节面(黑黑)小关节腔间隙水小关节腔间隙水(白白不稳定、小关节或骶髂关节问题；椎间盘内神经分布的异常腰椎关节突关节骨性关节炎小关节退变2 级影像学表现关节间隙狭窄，中度关节突肥大和(或)中度骨赘形成及少量软骨下骨侵蚀腰痛重于腿痛时应考虑椎间盘源性疼痛、腰椎不稳、小关节诱发痛与平时疼痛类似或完全一致，有一阴性对照椎间盘。
6、椎间盘内机械压力的改变正常的脊柱MR表现现在青年人中，否则无特殊意义。重度时间盘明显向四周均匀增宽，超出上腰椎关节突关节骨性关节炎2 椎体病变现在青年人中，否则无特殊意义。轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹4 医源性椎管狭窄第二节第二节 脊柱脊髓正常脊柱脊髓正常MR表现表现椎间盘病变 椎间盘变性椎间盘变性 椎间盘膨出椎间盘膨出 椎间盘突出椎间盘突出 椎间盘脱出椎间盘脱出 髓核游离髓核游离 许莫氏结节许莫氏结节正常腰椎间盘表现正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。腰椎间盘膨出轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常
7、肾形凹轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。陷消失，圆隆饱满。腰椎间盘膨出重度时间盘明显向四周均匀增宽，超出上重度时间盘明显向四周均匀增宽，超出上下椎体边缘，但仍然对称，无局部突出，下椎体边缘，但仍然对称，无局部突出，外形呈椭圆形。严重时可致硬膜囊受压。外形呈椭圆形。严重时可致硬膜囊受压。腰椎间盘突出以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和前侧型，前中央型、外侧型、远外侧型和前侧型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型两种为椎管内型，后两种为椎管外型腰椎间盘突出中央型椎间盘疝出物位中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜于
8、椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫成压迫腰椎间盘突出外侧型椎间盘疝出物位于外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫形成压迫许莫氏结节是指髓核经上、下软骨板的裂隙突入椎是指髓核经上、下软骨板的裂隙突入椎体松质骨内体松质骨内腰椎间盘脱出腰椎间盘脱出为髓核突破纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙引起病症，是临床常见疾病之一。椎管内一侧，未超过椎间存在纤维环撕裂的影像学依据。质呈“H”形高信号，周围为低信号白质束现在青年人中，否则无特殊意义。T2WI呈中等信
9、号并可见低信号骨小1 特发性椎间盘由髓核和纤维环构成，T1WI呈较肪间隙、硬膜囊和神经根主要与骨髓内脂肪含量有关。back pain,DLBP)，1986年Crock在Spine上提出椎间盘代谢功能出现异常,如退变、终板损伤或释放出某些腰椎关节突关节骨性关节炎伴有或不伴有关节突肥大和(或)轻微骨赘形成主要与骨髓内脂肪含量有关。腰椎间盘脱出髓核游离椎管狭窄（先天性、继发性）椎管狭窄（先天性、继发性）是指脊椎椎管、神经根管或椎间孔因先天或后天各种因素导致一平面或多平面的椎管管径变小而压迫硬膜囊、脊髓或神经根引起相关的神经压迫综合症。临床上椎管狭窄多见于颈、腰段椎管狭窄标准：颈椎：小于10mm 绝对
10、狭窄腰椎：小于12mm 比较狭窄，小于15mm应考虑狭窄侧隐窝：5-7mm，小于3mm为肯定狭窄椎间孔（神经管）：小于4mm分 类 先天性(发育性)腰椎管狭窄 1 特发性 2 软骨发育不全 获得性腰椎管狭窄 1 退变性 2 混合性椎管狭窄 3 脊椎滑脱(狭部崩裂)4 医源性椎管狭窄 5.创伤后（晚期表现）MRI表现颈腰段椎管前后径：相对狭窄颈腰段椎管前后径：相对狭窄 1215mm绝对狭窄小于绝对狭窄小于10mm 横断面T2加权像：黄韧带增厚 (黑箭)、相应椎管狭窄 矢状面T2加权像：腰椎多个平面黄韧带肥厚，硬脊膜囊后缘受压 呈搓板样改变(白箭)盘源性腰痛盘源性腰痛X线、CT检查除外腰椎间盘突出
11、、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。4 医源性椎管狭窄现在青年人中，否则无特殊意义。轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹对于其他疾病引起的腰痛，可以通过详细的病史获悉腰痛原椎间孔（神经管）：小于4mm2 椎体病变椎管内一侧，未超过椎间正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板2 混合性椎管狭窄椎间盘源性腰痛是指一个或多个椎间盘内部结构和就是目前文献上提及的诸如机械性疼痛、静正常的脊柱MR表现MRI纤维环后缘HIZ现象。肪间隙、硬膜囊和神经根腰椎关节突关节骨性关节炎腰椎关节突关节骨性关节炎（LFJOA）是一种常见的腰椎退变疾病，影像学可表现为关节突关节骨赘形成、关节间隙狭窄和骨质改变等
12、征象。影像学诊断分级 Weishaup在1999 年提出的根据CT MRI将腰椎小关节退变程度分为4 级是目前公认的小关节退变影像学分级法。正常人腰椎小关节影像学表现关节间隙正常(2mm)腰椎关节突关节骨性关节炎腰椎关节突关节骨性关节炎 小关节退变1 级影像学表现关节间隙变窄(2mm)，伴有或不伴有关节突肥大和(或)轻微骨赘形成腰椎关节突关节骨性关节炎 小关节退变2 级影像学表现关节间隙狭窄，中度关节突肥大和(或)中度骨赘形成及少量软骨下骨侵蚀腰椎关节突关节骨性关节炎 小关节退变3 级影像学表现关节间隙狭窄(2mm)，重度关节突肥大和(或)巨大骨赘形成，严重软骨下骨侵蚀和(或)软骨下囊肿可见腰
13、椎不稳美国骨科医师协会（AAOS，2000 年）对腰椎节段性不稳的定义为：腰椎间关节在正常负荷情况下，不能保持生理对合关系，出现超过正常的活动范围及由此引起的一系列临床症状。腰椎不稳的诊断标准目前，该病诊断尚无统一标准，国内文献比较一致的看法有以下4 点：（1）腰腿痛反复发作，腰椎活动受限，经卧床休息或外固定后症状缓解；（2）活动时腰部出现“绞锁”感；（3）腰椎稳定平衡系统失调，如椎间盘、全椎板及小关节切除者；（4）腰椎X 线检查动力位片示椎体滑移大于3mm，成角 15。国外Bambakidis推荐退变性腰椎不稳的诊断标准为：腰椎过伸过屈位X 线片上椎间位移 3mm，在S1 5mm 或椎间成角
14、 10。腰椎不稳椎骨:四边略凹的方形 灰白 灰白 周边缘（黑）诱发痛与平时疼痛类似或完全一致，有一阴性对照椎间盘。小关节退变1 级影像学表现关节间隙变窄(2mm)，国外Bambakidis推荐退变性腰椎不稳的诊断标准神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现。肪间隙、硬膜囊和神经根退变间盘在MRI T2加权像上表现为低信号改变（2）压缩性骨折：外伤史、老龄、骨质疏松、长期使不稳定、小关节或骶髂关节问题；就是目前文献上提及的诸如机械性疼痛、静动受限，经卧床休息或外固定后症状缓解；（3）强直性脊柱炎：患者年轻、腰僵3 个月骨病肿瘤腰痛反复发作超过6个月,可伴下肢放射痛，但疼痛往往不过膝，经4个月以上正规保
15、守治疗不缓解。讨论-腰痛原因 椎间盘源性疼痛 小关节突源性疼痛 软组织源性疼痛 失稳性疼痛 神经源性疼痛 骨病肿瘤 感染 创伤讨论-腰痛诊断无创检查 详细的病史及体格检查重点内容包括疼痛的性质、部位、疼痛发生的频率，疼痛持续时间，体位改变时疼痛的变化。也就是目前文献上提及的诸如机械性疼痛、静息性疼痛、姿势性疼痛、疲劳性疼痛等等。是否伴有下肢症状、以及既往治疗情况等。病史中还应包括患者的工作、职业及其他社会心理因素的评估讨论-腰痛诊断体位改变时疼痛变化对于解剖学上鉴别腰痛有重要意义：腰痛重于腿痛时应考虑椎间盘源性疼痛、腰椎不稳、小关节疼痛或骶髂关节痛；站立位时疼痛重于坐位，应考虑下腰椎不稳定、小
16、关节或骶髂关节问题；坐位时疼痛重于站立位，应考虑椎间盘源性疼痛；由站立位到坐位时疼痛发生改变，考虑为腰椎不稳、骶髂关节或小关节的问题；如果腿痛重于腰痛，应考虑神经根管狭窄、椎间盘突出、神经源性疼痛；行走受限应考虑椎管狭窄；站立位和坐位变化不明显应考虑神经源性疼痛。讨论-腰痛诊断因其他病变导致的腰痛（如肿瘤、感染、创伤等）。对于其他疾病引起的腰痛，可以通过详细的病史获悉腰痛原因。引起腰痛的疾患有多种，较为常见的如：（1）狭部裂：劳累或外伤史、休息或制动后缓解但易复发、伴或不伴下肢症状；（2）压缩性骨折：外伤史、老龄、骨质疏松、长期使用大剂量激素；（3）强直性脊柱炎：患者年轻、腰僵3 个月以上休息后不缓解；（4）脊柱结核：发热、盗汗、乏力、食欲减退、近期体重明显减轻；（5）肿瘤：近期体重明显减轻、年龄50 岁患者、腰痛治疗1 个月无缓解并进行性加重、夜间较白天疼痛明显、体温升高或降低等。提问 腰椎不稳、滑脱鉴别？感谢各位的支持与配合 不足之处望能提出宝贵意见 谢谢！
