1、 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理第第四四节节 脑血管疾病脑血管疾病 出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性：短暂性脑缺血发作（缺血性：短暂性脑缺血发作（TIATIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）急性脑血管疾病急性脑血管疾病(出血性）出血性）脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 病人，男，病人，男，6868岁，岁，6 6小时前因小时前因生气生气突发突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此。此后病情迅速加重，后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往无抽搐。既往高血
2、压病史高血压病史6 6年，不规律服降年，不规律服降压药。检查：压药。检查：T36T36、P68P68次次/分、分、R12R12次次/分、分、BP180100mmHgBP180100mmHg，昏迷昏迷，双侧瞳孔，双侧瞳孔2mm2mm，等，等大，对大，对光反射迟钝光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧鼻唇沟浅，右侧右侧肢体偏瘫肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。初步诊断：脑出血。病例导入病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.1.为什么诊断为脑出血？为什么诊断为脑出血？2.2.脑出血与脑血栓形成有什么不同？脑出血与脑血栓形成有什么不同？3.3.脑出血是否有脑出血是否有“三偏征三偏征”？4.4.做哪项实
3、验室检查可进一步证实脑出血？做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？5.5.怎样治疗、护理？怎样治疗、护理？病例导入病例导入 脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人 脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万万 高高致死率和致死率和高高致残率，致残率，死亡的死亡的主要原因主要原因：脑水肿：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成概概 述述一、病因与发病机制一、病因与发病机制 1.1.高血压和脑动脉硬化高血压和脑动脉硬化 是构成脑出血最是构成脑出
4、血最常见、最常见、最主要主要的病因。的病因。2.2.其他其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。脉炎、血液病等。（一）病因（一）病因1.1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。2.2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。形成微小动脉瘤。3.3.出血部位：豆纹动脉出血部位：豆纹动脉最易最易出血。出血。4.4.脑出血脑出血颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝（二）发病机制（二）发病机制w 病理变化病理变化 7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。的壳核
5、及内囊区。出血出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压压迫压迫二、临床表现二、临床表现 1.1.多见于多见于5050岁以上有高血压病史者；岁以上有高血压病史者；常在常在情绪激动、用力时发病情绪激动、用力时发病。5050头痛头痛并剧烈。并剧烈。2.2.发展快，几分发展快，几分几小时达高峰。几小时达高峰。3.3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压（头痛、呕吐、反射性血压增高，重者头痛、呕吐、反射性血压增高，重者出现意识障碍出现意识障碍）。（一）临床特点（一）临床特点 1 1、壳核出血（内囊外侧型壳核出血（内囊外侧型出血）出血）：最常见最常见v 头和眼转向出血病
6、灶侧，呈头和眼转向出血病灶侧，呈双眼双眼“凝视病灶凝视病灶”侧侧v 三偏三偏：出血灶对侧偏瘫、偏出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲身感觉障碍和对侧同向偏盲 v 出血灶在优势半球，可伴有出血灶在优势半球，可伴有失失语语（二）神经系统表现（二）神经系统表现2 2、丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）v占脑出血占脑出血15-24%15-24%v向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状v向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔高热、昏迷、瞳孔改变改变v向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继出现高热、上消化道出血，最后继发脑干
7、功能衰竭而死亡。发脑干功能衰竭而死亡。3、脑叶出血脑叶出血 顶叶出血顶叶出血最常见最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。4 4.脑桥出血脑桥出血 约占脑出血的约占脑出血的10%10%，多由基底动脉，多由基底动脉脑桥支破裂所致。脑桥支破裂所致。小量出血（小量出血（5ml5ml5ml）患者迅即进入昏迷、双侧患者迅即进入昏迷、双侧针尖样针尖样瞳孔、瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热（持续呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热（持续39 39 以上、躯干热而四肢不热）、中枢以上、躯干热而四肢不热）、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去四肢瘫痪和去大脑强直发
8、作等大脑强直发作等，多在多在4848小时内死亡小时内死亡。4.4.小脑出血小脑出血 发病初期大多意识清楚发病初期大多意识清楚，表现表现眩晕、频繁呕吐、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍枕部剧烈头痛和平衡障碍等，等，但无肢体瘫痪是但无肢体瘫痪是其常见的临床特点其常见的临床特点；轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤；济失调和眼球震颤；暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡；暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡；如出血量较大，病情迅速进展，发病时或如出血量较大，病情迅速进展，发病时或发病后发病后12241224小时内出现昏迷及脑干受压征象
9、。小时内出现昏迷及脑干受压征象。5.脑室出血 多数病例为小量脑室出血，常有头多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，酷似蛛网膜碍及局灶性神经缺损症状，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好；下腔出血，可完全恢复，预后良好；大量脑室出血常起病急骤，迅速出大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，预后不良，脑强直发作等，病情危笃，预后不良，多迅速死亡。多迅速死亡。辅助辅
10、助检查检查 1 1CTCT：首选首选检查。检查。2 2MRIMRI：敏感性更高。敏感性更高。3 3数字减影脑血管造影：数字减影脑血管造影：可检出脑动可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。4 4脑脊液检查：脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。匀血性，压力升高。发病后发病后CTCT即可呈高密度改变即可呈高密度改变治疗要点治疗要点 治疗要点治疗要点 治疗原则治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。治疗要点治疗要点 控制血压控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸
11、镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平应将血压控制于较平时略高水平急性期急性期血压血压骤然下降提示病情危重骤然下降提示病情危重 1.1.甘露醇：甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的是控制脑水肿，降低颅内压的首选药首选药。2.2.速尿：速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。常与甘露醇合用增强脱颅压效果。3.3.其他：其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱引起水电解质紊乱控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压手术手术治疗治疗 大脑半球出血量在大脑半球出血量在30ml30ml和小脑出血量在和小脑出血量在10ml10ml以上，都可以考
12、虑手术清除血肿。以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后手术宜在发病后6 624h24h内进行。内进行。五、护理诊断五、护理诊断/问题问题 1 1意识障碍意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。与脑出血、脑水肿有关。2 2躯体移动障碍躯体移动障碍 与意识障碍、偏瘫有关。与意识障碍、偏瘫有关。3 3有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍、偏与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。瘫所致长期卧床有关。4 4潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等 六、护理措施六、护理措施 1.1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高休息与体位：急性期卧床休息，头抬高15153030，保持
13、功能位。，保持功能位。头置冰袋，减头置冰袋，减少脑细胞耗氧；发病少脑细胞耗氧；发病24-48h24-48h内避免搬动，严内避免搬动，严格限制探视，避免各种刺激格限制探视，避免各种刺激2 2、饮食饮食v急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病2424-48-48小时内禁食小时内禁食v此后开始流质饮食此后开始流质饮食v昏迷者可鼻饲。昏迷者可鼻饲。v保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入2 2大小便护理 1、便秘者 可用缓泻剂，排便时避免屏气用力，以免颅内压增高。2、尿潴留者 及时导尿，留置导尿者用1:5000呋喃西林液膀胱冲洗，1-2次/d，防止泌尿系感染。病情观
14、察 观察病情观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变生命体征、意识和瞳孔的变化化 意识：意识：意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内有进行性出血颅内有进行性出血 瞳孔：瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大两侧瞳孔明显不等大脑疝早期脑疝早期 脑疝观察：脑疝观察：n脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则搏减慢、呼吸不规则急救：急救：立即建立静脉通路，立即建立静脉通路，迅速降颅压迅速降颅压 保持呼吸道通畅保持
15、呼吸道通畅（清除呕吐物和分泌物）（清除呕吐物和分泌物）备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包 避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素（咳嗽、打（咳嗽、打喷嚏、用力排便等）喷嚏、用力排便等）用药护理用药护理v脱水剂脱水剂:20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml（3030分钟内滴注完成），分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加以尿量加500ml500ml液体为宜）液体为宜）v降压药降压药:根据血压情况调整滴数根据血压情况调整滴数,血压不能过低血压不能过低康复康复护理护理：脑出血后，只要患者的生命体脑出血后，只要患
16、者的生命体征平稳，病情稳定征平稳，病情稳定48-72h48-72h后后，康，康复治疗宜尽早进行。复治疗宜尽早进行。健康指导健康指导1 1、避免诱发因素、避免诱发因素 注注意保持大便通畅，不能屏气意保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。用力，不能剧烈活动。2 2、积极治疗原发病、积极治疗原发病 坚持规律服用降压药，维持坚持规律服用降压药，维持血压平稳。血压平稳。3 3、饮食指导、饮食指导 清淡为主，多吃蔬菜和水果清淡为主，多吃蔬菜和水果4 4、坚持康复训练、坚持康复训练 课堂小结课堂小结 脑出血脑出血急性脑血管病，急性脑血管病，最严重最严重。病因病因高血压、脑动脉硬化高血压、脑动脉硬化最常见
17、最常见 部位部位豆纹动脉豆纹动脉，影响内囊区。，影响内囊区。诱因诱因激动、用力时激动、用力时 快，多颅高压，快，多颅高压，CTCT立显血灶。立显血灶。最重最重并发症并发症脑疝脑疝 治疗治疗甘露醇脱颅压、慎重降血压。甘露醇脱颅压、慎重降血压。护理护理降颅压、观察。降颅压、观察。脑血栓形成和脑出血特征比较脑血栓形成和脑出血特征比较 项项 目目 脑血栓形成脑血栓形成 脑出血脑出血好发部位好发部位大脑中动脉影响内囊大脑中动脉影响内囊区，表 现 为区，表 现 为“三 偏三 偏征征”。豆纹动脉影响内囊区，豆纹动脉影响内囊区，表现表现“三偏征三偏征”起病情况起病情况静态，慢，静态，慢，生命体征：平稳生命体征
18、：平稳动态，快，动态，快，生命体征：不平稳生命体征：不平稳首选首选CTCT发病发病24h24h内内CTCT正常。正常。立即显示病变立即显示病变部位、范围。部位、范围。严重严重并发症并发症颅高压、脑疝颅高压、脑疝主要治疗主要治疗超早期溶栓。超早期溶栓。脱颅压、降血压。脱颅压、降血压。护理重点护理重点早期康复护理。早期康复护理。严密监护，严密监护，防止再出血。防止再出血。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAHSAH）通常为脑底部）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。蛛网膜下腔所致。概概 述述一、病因与
19、发病机制一、病因与发病机制 （一）病因（一）病因 最常见病因最常见病因 主要脑血管畸形主要脑血管畸形（粟粒样动粟粒样动脉瘤脉瘤）。各 种 原各 种 原因导致因导致脑血管脑血管壁薄弱壁薄弱颅 内颅 内血 管血 管破裂破裂血液血液流入流入蛛网蛛网膜下膜下腔腔凝血机凝血机制障碍制障碍刺激脑刺激脑膜膜增高颅增高颅压压（二）发病机制（二）发病机制二、临床表现二、临床表现 1.1.一般表现：一般表现：常在情绪激动、用力时突然剧烈头常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。至数小时内发展至最严重的程度。2.2.
20、神经系统表现神经系统表现：脑膜刺激征阳性，以颈脑膜刺激征阳性，以颈项项强直最明显强直最明显，也是，也是最具最具有特征性的体征有特征性的体征。脑膜刺激征脑膜刺激征颈强直：颈强直：Kernig Kernig征征(克匿格征）克匿格征）Brudzinski Brudzinski征征（布鲁金斯基征（布鲁金斯基征）3.3.常见并发症常见并发症 （1 1）再出血：）再出血：是是致命并发症致命并发症。表现为病。表现为病 情稳定情况下，突然再次出现急性发作。情稳定情况下，突然再次出现急性发作。（2 2）脑血管痉挛：）脑血管痉挛：是是死亡和伤残的重要原因死亡和伤残的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后迟发性脑血
21、管痉挛发生于出血后4 41515天，常有天，常有意识障碍、偏瘫等。意识障碍、偏瘫等。（3 3）颅内压增高。）颅内压增高。（4 4）脑积水：）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。三、三、辅助检查辅助检查 1.CT1.CT：有高密度出血征象。是确诊有高密度出血征象。是确诊SAHSAH的的首选首选方法。方法。2.2.脑脊液检查：脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊断价呈均匀血性。是最具有诊断价值和特征性检查。值和特征性检查。3.3.数字减影血管造影：数字减影血管造影：是诊断是诊断SAHSAH病因最有意病因最有意义的辅助检查。义的辅助检查。四、治疗要点四、治疗要点 1.1.防
22、止再出血防止再出血 （1 1）休息：）休息：绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周。周。（2 2）镇静：）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂。镇痛剂、镇静剂。（3 3）用抗纤溶剂）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、酚磺乙胺等。常用氨甲苯酸、酚磺乙胺等。2.2.防止迟发性脑血管痉挛防止迟发性脑血管痉挛:常用尼莫地平。常用尼莫地平。3 3降低颅内压降低颅内压:颅内压较高时，要立即使用颅内压较高时，要立即使用甘露醇等脱颅压药。甘露醇等脱颅压药。4 4外科治疗：外科治疗：检查发现检查发现一般在病后一般在病后242472h72h内进行。内进行。-防止再出血的最根
23、本方法防止再出血的最根本方法五、护理诊断五、护理诊断/问题问题 1 1疼痛疼痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。脑膜或继发性脑血管痉挛有关。2 2潜在并发症：潜在并发症：再出血再出血、脑疝、脑疝3 3生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关。与绝对卧床有关。4 4恐惧恐惧 与担心再出血、害怕特殊检查、与担心再出血、害怕特殊检查、害怕手术、担心预后有关。害怕手术、担心预后有关。六、护理措施六、护理措施 1 1防止再出血防止再出血 （1 1）休息）休息 绝对卧床绝对卧床4 46 6周，头部抬高周，头部抬高（15-3015-30度）度）。（
24、2 2）避免诱因）避免诱因 避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避免头部过度摆动。免头部过度摆动。（3 3）环境）环境 保持病房安静、安全、舒适。保持病房安静、安全、舒适。2 2严密监护严密监护 死亡多在最初几天，死亡多在最初几天，初次发初次发病第病第2 2周周内内，再出血的危险性最大。观察再出血的危险性最大。观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常、临床症状、体征变化。常、临床症状、体征变化。3 3用药护理用药护理 注意观察疗效及不良反应。注意观察疗
25、效及不良反应。4 4.心理护理心理护理 避紧张加重病，甚诱发再出避紧张加重病，甚诱发再出血。血。5 5.饮食护理饮食护理 易消化，避辛辣，戒烟酒易消化，避辛辣，戒烟酒6 6健康指导健康指导 避再出血诱因。避再出血诱因。女患病后女患病后1 12 2年内避免妊娠及分娩。年内避免妊娠及分娩。有条件的尽早进行手术。有条件的尽早进行手术。课堂小结课堂小结 SAHSAH：剧烈头痛、呕吐：剧烈头痛、呕吐 血管破裂血管破裂 血液流入蛛网膜下腔血液流入蛛网膜下腔 情绪激动、用力时情绪激动、用力时 脑血管畸形脑血管畸形-最主要最主要原因原因 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性（特征性体征特征性体征），），血性脑脊液。血性脑脊液。谢谢！谢谢！
