1、脑卒中偏瘫患者脑卒中偏瘫患者步态分析和步态训练步态分析和步态训练长治医学院附属和平医院长治医学院附属和平医院康复医学科康复医学科 郭丽云郭丽云康复医学科简介康复医学科简介 长治医学院附属和平医院康复医学科成立于1995年，目前编制床位35张，医护人员21人，康复医师8人，康复治疗师7人。科室设置运动治疗室、语言治疗室、作业治疗室、理疗室。配备有电动起立床；减重训练仪；语言障碍电脑评价治疗系统；髋、膝、踝、肩关节活动器、手功能综合治疗仪等康复治疗仪器。主要开展偏瘫康复、截瘫康复、骨关节损伤康复、语言认知康复、心肺康复等治疗项目。长治医学院康复治疗专业简介长治医学院康复治疗专业简介2006年开始设
2、置康复治疗学专业，本科4年制。每年招生40人左右。设置运动疗法实验室、康复评定实验室、作业疗法实验室、语言治疗实验室、物理因子治疗实验室5个实验室。康复功能评定学，物理治疗学，作业治疗学，语言治疗学，神经康复学，内外科疾患康复学，肌肉骨骼康复学，传统康复学等。北京宣武医院、四川华西医院、武汉同济医院、广州中山大学第二附属医院、长治医学院附属和平医院。本专业自06年开设以来已有两届毕业生，除4人考研外，其余全部就业。脑卒中偏瘫患者步态分析和步态脑卒中偏瘫患者步态分析和步态训练训练一一基本概念基本概念二二正常步态特征正常步态特征三三偏瘫步态分析偏瘫步态分析四四偏瘫步行偏瘫步行训练训练1、步行周期、
3、步行周期 步行周期步行周期：一侧足跟着地到该侧足跟再次着地称为一个步行周期。步行周期的划分：-：足与地面接触和承受重量的时期，占步行周期的60%：足离开地面向前摆动的时期，占步行周期的40%支撑相1.初始触地2.预承重期 3.支撑中期4.支撑末期5.摆动前期摆动相1.摆动初期2.摆动中期3.摆动末期下肢各关节主要肌肉及作用下肢各关节主要肌肉及作用大腿前群和内侧肌肉大腿前群和内侧肌肉髂腰肌髂腰肌小腿前面和后面肌肉正常步行周期中主要肌肉的作用正常步行周期中主要肌肉的作用站立相：站立相：臀大肌 伸髋 股四头肌、腘绳肌 伸膝15度 胫前肌 足平放速度 小腿三头肌控制小腿前倾 臀中肌、臀小肌控制骨盆向对
4、侧倾斜5度 腓肠肌和比目鱼肌支撑相中期至蹬离摆动相：摆动相：髂腰肌屈髋，足离地至摆动相 腘绳肌摆动相中期屈膝伸髋以减速，足跟着地后与股四头肌共同作用使伸膝15度正常步行周期中骨盆和下肢各关节角度的变化正常步行周期中骨盆和下肢各关节角度的变化步行周期步行周期 关节运动角度关节运动角度 骨盆骨盆 髋关节髋关节 膝关节膝关节 踝关节踝关节 首次着地首次着地 5旋前旋前 30 屈曲屈曲 0 0 承重反应承重反应 5旋前旋前 30 屈曲屈曲 0 15 屈曲屈曲 0 15 站立中期站立中期 中立位中立位 30 屈曲屈曲 0 15 5 屈曲屈曲 15 跖屈跖屈10 背屈背屈 足跟离地足跟离地 5 旋后旋后
5、0 10 过度伸展过度伸展 5 屈曲屈曲 10 背屈背屈0 足趾离地足趾离地 5 旋后旋后 10 过度伸展过度伸展0 5 35 屈曲屈曲 0 20 跖屈跖屈 摆动初期摆动初期 5 旋后旋后 0 20 屈曲屈曲 35 60 屈曲屈曲 20 10 跖屈跖屈 摆动中期摆动中期 中立位中立位 20 30 屈曲屈曲 60 30 屈曲屈曲 10 跖屈跖屈0 摆动末期摆动末期 5 旋前旋前 30 屈曲屈曲 30 屈曲屈曲0 0 正常步态正常步态下肢各关节活动角下肢各关节活动角度度正常步态正常步态步行时空参数步行时空参数步频：单位时间内行走的步数，正常人平均自然步频：单位时间内行走的步数，正常人平均自然步频步
6、频95-12595-125步步/min/min；步速：单位时间内行走的距离，正常人平均自然步速：单位时间内行走的距离，正常人平均自然步速步速1.2m/s1.2m/s；步长：左右足跟或足尖先后着地时的纵向直线距步长：左右足跟或足尖先后着地时的纵向直线距离，正常人两侧步长约为离，正常人两侧步长约为50-80cm50-80cm；左右步长的；左右步长的不一致性是反映步态不对称的敏感指标；不一致性是反映步态不对称的敏感指标；跨步长：指同一侧足跟前后两次着地间的纵向直跨步长：指同一侧足跟前后两次着地间的纵向直线距离，相当于左、右两个步长相加，约为线距离，相当于左、右两个步长相加，约为100-100-160
7、cm160cm；跨步时间：即步行周期时间；跨步时间：即步行周期时间；步宽：左右两足间的横向距离，以足跟中点为测步宽：左右两足间的横向距离，以足跟中点为测量点；步宽越窄，步行的稳定性越差；量点；步宽越窄，步行的稳定性越差；偏瘫患者步态偏瘫患者步态 偏瘫患者步行周期特点-患侧上肢摆动时协患侧上肢摆动时协同屈曲、内收；患同屈曲、内收；患侧下肢伸肌协同运侧下肢伸肌协同运动。动。步速慢，患侧支撑步速慢，患侧支撑时间缩短，健侧步时间缩短，健侧步幅缩短幅缩短 患侧踝关节跖屈，患侧踝关节跖屈，足尖着地，膝反张；足尖着地，膝反张；摆动相患侧肩关节摆动相患侧肩关节下降、骨盆抬高，下降、骨盆抬高，下肢向外划圈，下肢
8、向外划圈，“划圈步态划圈步态”。偏瘫步态分析偏瘫步态分析支撑初期：支撑初期：表现：表现：“足外侧足外侧着地着地”或或“前前足掌着地足掌着地”，而不是足跟着地。，而不是足跟着地。表现为足跖屈加内翻。表现为足跖屈加内翻。准备承重期：准备承重期：表现：表现：“足外侧足外侧着地着地”或或“前前足掌着地足掌着地”，膝过伸、膝反张，膝过伸、膝反张 支撑中期（单腿负重）：支撑中期（单腿负重）：表现：膝关节过伸；躯干过分表现：膝关节过伸；躯干过分向患侧倾斜；骨盆向侧方过多移向患侧倾斜；骨盆向侧方过多移位；对侧摆动腿骨盆下降。位；对侧摆动腿骨盆下降。偏瘫步态分析偏瘫步态分析膝过伸、膝反张膝过伸、膝反张-原因：原
9、因：股四头肌痉挛股四头肌痉挛股四头肌控制力减弱股四头肌控制力减弱膝关节疼痛膝关节疼痛膝关节本体感觉减退膝关节本体感觉减退踝关节不稳定踝关节不稳定 结果：膝关节承重反应消失；速度结果：膝关节承重反应消失；速度减慢；重心不能前移减慢；重心不能前移,可引起关节可引起关节疼痛等疼痛等。偏瘫步态分析偏瘫步态分析 支撑中期支撑中期躯干过分向躯干过分向患侧倾斜患侧倾斜 躯干过分向患侧倾斜，躯干过分向患侧倾斜，越过患侧下肢，提示髋越过患侧下肢，提示髋部外展无力。部外展无力。当骨盆向侧方过度位移当骨盆向侧方过度位移超过支撑腿时，并伴随超过支撑腿时，并伴随对侧摆动腿骨盆过分下对侧摆动腿骨盆过分下降，此为降，此为T
10、rendelenburgsTrendelenburgs征阳性征阳性偏瘫步态分析偏瘫步态分析支撑中期支撑中期膝关节过度屈曲膝关节过度屈曲 表现：表现：部分患者在支撑中期，可能出现膝关节过度屈曲，并伴有过度的髋屈曲。原因：原因：股四头肌肌力或控制能力减弱；膝关节屈曲挛缩；腘绳肌活动增加；腓肠肌活动增加；关节疼痛、本体感觉减退。结果：站立相稳定性降低；站立相时间缩短；结果：站立相稳定性降低；站立相时间缩短；身体前进的幅度减小，速度减慢。身体前进的幅度减小，速度减慢。偏瘫步态分析偏瘫步态分析支撑末期（双腿支撑阶段）：支撑末期（双腿支撑阶段）：表现：髋关节伸展不充分；因足下垂、内翻，踝关节无法从跖屈位过
11、度背屈位；对侧腿提前触地。结果：患侧支撑不稳，站立相缩短；对侧腿提前触地；行走速度减慢偏瘫步态分析偏瘫步态分析 偏瘫腿摆动期：偏瘫腿摆动期：-最常见髋关节屈曲角度不足、膝关节屈伸速度减缓和屈髋不足为特征的下肢僵硬摆动。-：髋关节屈曲角度不充分，加上膝关节屈曲和踝背屈不能，导致僵硬的下肢出现向前的患者外旋和外展髋部使腿向外侧摆动，然后内收和内旋使腿向内侧摆回。膝关节僵直膝关节僵直膝关节僵直膝关节僵直：指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度40度，同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关带动，髋关节屈曲减少将减少膝关
12、节屈曲度，从而减少其摆动相力矩。节屈曲度，从而减少其摆动相力矩。结果导致拖足。患者往往在摆动相结果导致拖足。患者往往在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。髂腰肌肌力降低可能是原发因素改善髂腰肌肌力是关键改善髂腰肌肌力是关键。偏瘫步态训练偏瘫步态训练（一）步行基础训练（一）步行基础训练 1.1.体位适应性训练体位适应性训练 2.2.肌力训练肌力训练 桥式运动和垫上训练桥式运动和垫上训练 上肢主要肌群力量的训练：肩带肌、肘伸肌、上肢主要肌群力量的训练：肩带肌、肘伸肌、腕伸肌的肌力训练腕伸肌的肌力训练 下肢主要
13、肌群力量的训练：伸髋肌、髂腰肌、下肢主要肌群力量的训练：伸髋肌、髂腰肌、髋外展肌、膝关节伸展、屈曲肌群的肌力训练髋外展肌、膝关节伸展、屈曲肌群的肌力训练 3.3.关节活动度训练关节活动度训练（二）平衡训练（二）平衡训练 1.1.患肢负重患肢负重 2.2.坐坐-站立站立 3.3.站站-坐位坐位 4.4.站立平衡训练站立平衡训练（三）步行训练（三）步行训练（四）针对性练习（四）针对性练习膝关节异常1:支撑相膝关节屈曲 原因原因：膝关节屈曲挛缩大于10，腘绳肌痉挛或挛缩。训练方法：训练方法：-腘绳肌牵拉-膝关节控制能力训练:在0-15范围内屈伸膝关节异常2支撑相膝关节过伸 机制：机制：踝跖屈肌挛缩或
14、痉挛，支撑相胫骨不能前移导致膝关节过伸；股四头肌无力导致过伸才能负重；股四头肌痉挛导致膝关节突然伸展 膝过伸的训练：膝过伸的训练：-矫正足下垂 -站立位膝关节在510范围内控制性屈曲和伸展：先双侧下 肢，然后患侧下肢。膝关节异常3摆动相膝关节不能屈曲或屈曲不足 原因：伸膝肌痉挛或挛缩，下肢不能由支撑相的伸肌模式转换为屈肌模式 结果：髋上提和/或划圈步态 治疗：加强卧位下屈膝、伸膝控制练习髋关节/骨盆/躯干异常1 表现：躯干向支撑相腿倾斜 原因：髋外展肌明显无力 髋外展肌无力的训练：-髋外展肌力训练 -重心转移训练:双下肢一前一后，患腿在前，健腿在后，反复进行重心向患腿转移，注意保持躯干直立髋关
15、节/骨盆/躯干异常2：摆动相下肢内收 原因:髋内收肌痉挛或挛缩;髋屈肌无力的代偿 导致：摆动相下肢内收，步基变窄，剪刀步态，平衡障碍 训练方法：-髋内收肌牵拉 -屈髋肌肌力训练 髋关节/骨盆/躯干异常3 表现：下肢在摆动相划圈，髋部上抬，原因：由于髋屈曲、膝屈曲和/或踝背伸受限，使摆动相下肢缩短困难，足离地困难 机制：摆动相下肢划圈及髋部上抬后可使足离地 训练方法：-髋屈曲训练：上台阶-膝屈曲训练：跪位下步行-矫正足下垂-弹力绷带矫正下肢外旋病例介绍存在问题：存在问题：支撑期 前足着地 踝背屈差 重心前移差 负重时间缩短 膝过伸 摆动期 屈髋不足 屈膝不足 廓清差 站立平衡差卧位：分离运动模式基础上增强肌力：单桥运动屈髋训练伸膝控制主动踝背屈俯卧屈膝髋外展肌力训练 坐位：屈膝练习站位：站立平衡训练单腿负重训练 重心转移训练康复训练内容平衡训练平衡训练步行训练的目标步行训练的目标，而不是外观与正常人接近 过分追求“正常步态”，而牺牲步行效率和安全性是最常见的误区
