1、脓毒血症Sepsis对脓毒症的认识对脓毒症的认识n“sepsis（脓毒症）脓毒症）”来源于古希腊词来源于古希腊词,意为意为 “腐烂的肉腐烂的肉”n 十七世纪八十年代十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules(微小动物微小动物)”描述细菌描述细菌n但直到但直到200年后年后,包括包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和和Lister在内的现代微生物和医在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系n1914年年,Schottmueller报道病原菌进入血流报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因
2、是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对从而改变了对“sepsis”的现代理解的现代理解 主要内容主要内容n定义定义n流行病学流行病学n病理生理机制病理生理机制n诊断诊断n特征特征n特点特点n治疗治疗定义定义n菌血症血中有细菌，血培养证实。是细菌由局菌血症血中有细菌，血培养证实。是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。到细菌。n败血症血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵败血症血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。生的急性全身性感染。n全身炎症反
3、应综合征全身炎症反应综合征(SIRS,1991年年)n病人符合以下至少两项病人符合以下至少两项:n发热或者体温过低体温发热或者体温过低体温 38C或或 90次次/minn呼吸急促或过度通气呼吸急促或过度通气R 20次次/m或或PaCO2 12.0 109/L或或 10%ACCP/SCCM共识会议共识会议定义定义n2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应共识会议定义为机体对感染的全身性反应n争论是一种调节不良的反应，简单定义为对感争论是一种调节不良的反应，简单定义为对感染的反应没有包含这层负性的内涵染的反应没有包含这层负性的内涵 n脓毒症综合征脓毒症综合征(1989年由年由Bone等提出等提
4、出)n低体温低体温(101F)n心动过速心动过速(90次次/分分)n呼吸过速呼吸过速(20次次/分分)n临床上有明确的感染灶临床上有明确的感染灶,至少一个终末器官的至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍灌注不足或功能障碍n将脓毒症与器官功能障碍联系起来将脓毒症与器官功能障碍联系起来,但既然脓但既然脓毒症是一综合征毒症是一综合征,“脓毒症综合征脓毒症综合征”就多少显得就多少显得有些冗余有些冗余 真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎定义定义n脓毒症与感染相关的脓毒症与感染相关的SIRSn1991年年ATS和和SC
5、CM共识会议提出共识会议提出n然而然而,许多许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义毒症的定义nACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关举办了一次关于脓毒症定义的会议于脓毒症定义的会议(2001年年)n认为认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性性,指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好地反映对感染的临床反应地反映对感染的临床反应 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准n感染感染:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下同时含有下列某些征象列某些征象一般特点 发热或者体温过低
6、发热或者体温过低心动过速心动过速呼吸急促呼吸急促精神状态改变精神状态改变无法解释的高糖血症无法解释的高糖血症Vincent JL,et al.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:256-63在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源 1C（例外胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）2B也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP65 mmHg，同时继续补液直到CVP 达标（4）动态监测血药浓度提高腺苷酸环化酶的水平儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率35%，病死率27%血红蛋白 12.不需要使用升压药物，血流动力学稳
7、定如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物 2B再次尿培养屎肠球菌（万古、替考敏感）适应症严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65%小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用 1A临床上有明确的感染灶,至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准炎症参数白细胞过多或者过少白细胞过多或者过少C C反应蛋白反应蛋白 (CRP)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)降钙素原降钙素原 (PCT)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组
8、织灌注参数无法解释的高乳酸血症无法解释的高乳酸血症毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数无法解释的低氧血症无法解释的低氧血症急性少尿急性少尿凝血异常凝血异常肠梗阻肠梗阻高胆红素血症高胆红素血症血小板减少血小板减少定义定义n2001年年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识共识n感染感染:由病原性的或潜在病原性的微生物入侵由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常情况时无菌的组织正常情况时无菌的组织,体液或者体腔引起的体液或者体腔引起的病理性过程病理性过程n脓毒症脓毒症:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,以及炎
9、症反应以及炎症反应的一些症状和体征的一些症状和体征n严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）并发一个严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）并发一个或以上器官功能衰竭的脓毒症或以上器官功能衰竭的脓毒症Levy MM,et al.Crit Care Med,2003,31:1250-56 定 义脓毒症脓毒症 脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。杂临床综合征。严重脓毒症严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注
10、不器官灌注不足血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态足血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变急性改变)。脓毒症诱发的低血压脓毒症诱发的低血压 收缩压收缩压90 mm Hg90 mm Hg或平均动脉压或平均动脉压70 mm Hg40mm Hg40mm Hg或低于正常或低于正常年龄组收缩压年龄组收缩压2SD2SD。脓毒症休克脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。严重脓毒症严重脓毒症n心血管心血管S90mm HgS90mm Hg，或平均动脉压，或平均动脉压70mm Hg70mm Hg，对静脉补，对静脉补液无反应液无反
11、应n肾肾0.5ml/kg/1h0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏，尽管已有足够的液体复苏n呼吸呼吸PaO2/FiO2250PaO2/FiO2250，如果肺为唯一的功能障碍的器官，如果肺为唯一的功能障碍的器官，200200n血液血小板计数血液血小板计数81.51.5倍正常值高限倍正常值高限n足够液体复苏足够液体复苏PAWP12mm HgPAWP12mm Hg，或，或CVP8mmHgCVP8mmHg脓毒症休克脓毒症休克n严重脓毒症加上急性循环衰竭严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管其特点是尽管血容量已经补足血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的
12、持续性动脉低血压因无法解释的持续性动脉低血压n尽管有足够的液体复苏，低血压至少尽管有足够的液体复苏，低血压至少1 1小时小时（S90mmHgS1h1h，对液体，对液体和血管收缩剂无反应和血管收缩剂无反应n多器官功能障碍综合征一个以上器官功能障多器官功能障碍综合征一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定碍，需要干预去维持内环境的稳定严重脓毒症、DIC、脓毒性休克与患者及其家属讨论进一步的治疗计划。内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到病原微生物学（严重脓毒症和休克）重组人活化蛋白C免疫调节治疗热点Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性)2011年3月3日因“进行性排尿困难16年，加重2月
13、”入住我院泌尿外科。15时不推荐使用碳酸氢盐治疗以改善血流动力学或减少升压药的需要量 1B病情越重,受益越大.第4步监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 812 mm Hg（即在30min 内,给予5001000mL 的晶体液或300500mL 胶体）严重感染模型中阻断TNF和IL1可避免并发症发生一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度多器官功能障碍综合征一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B)内毒素水平测量:难于精确测定小剂量多
14、巴胺不具有肾脏保护作用 1A腹腔内感染20%升压药去甲肾上腺素,阿拉明,去氧肾上腺素,美芬丁胺,血管紧张素CysC157.内毒素水平与高并发症相关器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用的标准流行病学流行病学n美国美国:750,000例严重脓毒症例严重脓毒症/年年,病死率约病死率约29%n欧洲（欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率病人脓毒症患病率35%，病死率，病死率27%n法国法国:1979年年83/10万，万，2000年年240/10万万n19581997年文献脓毒症休克的死亡率下年文献脓毒症休克的死亡率下降降,但由于发病人数增多但由于发病人数增多,所以死于脓毒症所以死于
15、脓毒症的病人总数是增加的的病人总数是增加的流行病学流行病学n原发感染部位的变化原发感染部位的变化 n19901990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40%腹腔内感染腹腔内感染20%20%导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15%泌尿系感染泌尿系感染10%10%Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-86流行病学流行病学n病原微生物学（严重脓毒症和休克）病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌寄生虫感染寄生虫感染n约约1/31/3的脓毒症病人找不到明确的致病
16、菌的脓毒症病人找不到明确的致病菌n革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大Angus DC,et al.Crit CareMed,2001,29:1303-10Brun-Buisson C,et al.Intensive Care Med,2004,30:580-8严重脓毒症病原学严重脓毒症病原学n=866，8所大学医学中心所大学医学中心血流感染的易患因素G菌菌糖尿病糖尿病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病肝硬化肝硬化烧伤烧伤创伤性检查创伤性检查中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症停留尿管停留尿管憩室炎，内脏穿孔憩室炎，内脏穿孔G+菌菌静脉导管静脉导管植入机械装置植入机械装置
17、烧伤烧伤中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症静脉吸毒静脉吸毒化脓性链球菌感染化脓性链球菌感染真菌真菌中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症使用广谱抗生素使用广谱抗生素病理生理机制病理生理机制n涉及复杂的细胞激活过程，其结果涉及复杂的细胞激活过程，其结果n细胞因子等炎症介质的释放细胞因子等炎症介质的释放n中性粒细胞中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的单核细胞和微血管内皮细胞的激活激活 n神经内分泌反馈的参与神经内分泌反馈的参与 n补体补体,凝血和纤溶系统的激活凝血和纤溶系统的激活n启动首先是微生物成分被可溶性的或者结启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于细胞的结构识别分子或受体识别合于细胞的结构识别分
18、子或受体识别 LPSLBP单个核细胞单个核细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞CD14TLR4MD2LPS信号信号启动启动介质产生和释放介质产生和释放放大信号和传递到放大信号和传递到其他细胞和组织其他细胞和组织内毒素脓毒症机制分子复合物分子复合物病理生理机制病理生理机制n细胞因子细胞因子:TNF:TNF和和IL1IL1n白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成白蛋白合成n浓度与患者预后有关浓度与患者预后有关nTNFTNF和和IL1IL1注入动物体内可复制出严重脓
19、毒症注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征n严重感染模型中阻断严重感染模型中阻断TNFTNF和和IL1IL1可避免并发症发可避免并发症发生生nHMGB1,MIFHMGB1,MIF，凝血和免疫反应，凝血和免疫反应 病理生理机制病理生理机制n内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到n在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果消化道细菌移位的结果 n内毒素水平与高并发症相关内毒素水平与高并发症相关n发热病人菌血症的早期标志发热病人菌血症的早期标志n内毒
20、素水平测量内毒素水平测量:难于精确测定难于精确测定nLimulusLimulus试验试验(特异性较差，真菌可阳性特异性较差，真菌可阳性)n化学发光分析法可靠而迅速化学发光分析法可靠而迅速,需进一步确证需进一步确证病理生理机制病理生理机制n其它的细菌毒素如其它的细菌毒素如G+G+菌释放的粘肽和脂磷壁酸菌释放的粘肽和脂磷壁酸,也可诱导与脓毒症相关介质产生也可诱导与脓毒症相关介质产生n血流动力学变化与微生物的种类血流动力学变化与微生物的种类(G+(G+或或G G）相关）相关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动力性研究，结果前后不一致，目前认为血流动力学反应与微生物的种类无关学反应与微生物的种类无关
21、n并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要n尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反应应,也仍存在可调节性的病原特异的反应也仍存在可调节性的病原特异的反应免疫在感染进程中起重要作用免疫在感染进程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODSMODS、MSOFMSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成反应可以造成免疫功能紊乱免疫功能紊
22、乱(细胞免疫细胞免疫功能下调功能下调)l免疫紊乱导致机体对免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加性炎性介质释放增加脓毒症的特征脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感性，不同基础疾病感染及反应是不同的染及反应是不同的影响脓毒症的发展以影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用及结局的因素可以用PIRO分类分类P(predisposing factor)易患因素易患因素I (infection)感染感染R(response)机体反应机体反应O(organ dysfu
23、nction)器官功能障碍器官功能障碍多器官功能障碍综合征一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平 50109/L(推荐级别2D)抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用 1CVincent JL,et al.在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆 2D前列腺增生症、尿路感染血管反应性下降和心肌抑制随机,双盲,安慰剂对照,多中心研究5）,急查血常规WBC13.ACCP/SCCM共识会议发热是脓毒症的一个核心征象.在进行SBT之前患者应满足以下条件血管反应性下降
24、和心肌抑制在进行SBT之前患者应满足以下条件经皮获取一次或以上的血培养升压药去甲肾上腺素,阿拉明,去氧肾上腺素,美芬丁胺,血管紧张素血管活性药物的应用血流动力学的监测N Engl J Med 2005，353：1332.第6步输注浓缩红细胞使 Hct 30%，和(或)输 注 多 巴 酚 丁 胺(最大剂量至 20gkg1 min1)以达到复苏目标(推荐级别2C)（4）动态监测血药浓度严重脓毒症、DIC、脓毒性休克PIRO概念概念 P P 年龄年龄,酗酒酗酒,激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 免疫学监测免疫学监测,遗传因遗传因素素I I 部位特异性部位特异性(如肺炎如肺炎,腹膜炎腹膜炎)X)X线线
25、,CT,CT扫描扫描,细菌学细菌学R R 全身不适全身不适,体温体温,心率心率,呼吸频率呼吸频率 WBC,CRP,PCT,APTT WBC,CRP,PCT,APTTO O 血压血压,尿量尿量,Glasgow,Glasgow昏迷指数昏迷指数 氧合指数氧合指数,肌酐肌酐,胆红胆红素素,血小板血小板临床临床 其他检查其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并并 且调节个体对治疗的反应且调节
26、个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和和TLRs的改变等的改变等P感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESSPROWESS（APCAPC治疗严重脓毒症全球试验）显示治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症泌尿系感染脓毒症泌尿系感染2828天内的病死率是天内的病死率是21%,21%,肺肺部感染部感染34%(p0.01)34%(p30%
27、)最近一项研究显示入最近一项研究显示入ICU24小时内发生脓毒症休克的病小时内发生脓毒症休克的病 人虽然病情更为严重人虽然病情更为严重,但结局比那些在但结局比那些在ICU住院住院24小时小时 后发生低血压的病人更好后发生低血压的病人更好不同个体对感染的反应是不同的不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间同一病人在不同时间的反应也不同的反应也不同机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞与否，以及白细胞,C,C反应蛋白反应蛋白,和和PCTPCT等指标上升的程等指标上升的程度来评价度来评价然而然而,这些指标都不是脓毒症特
28、异的这些指标都不是脓毒症特异的,在其它情况下也在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态个体的免疫反应状态R 脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过 各种评分系统来评价各种评分系统来评价 最常用的是序贯器官衰竭评分最常用的是序贯器官衰竭评分这个评分系统与这个评分系统与APACHE和简化的急性生理评分和简化的急性生理评分(SAPS)不同，只评价死亡的风险不
29、同，只评价死亡的风险,而不将而不将MODS的各种程度个体化的各种程度个体化O脓毒症的特点脓毒症的特点血流动力学改变血流动力学改变高动力休克暖休克，液体复苏效果较好高动力休克暖休克，液体复苏效果较好血管反应性下降和心肌抑制血管反应性下降和心肌抑制发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷，与心脏指数无关续性缺陷，与心脏指数无关放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降下降,从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维持每搏输出量和心输出量维持每搏输出量和心输出量由于肺动脉高压由于肺动
30、脉高压,右心室后负荷增加右心室后负荷增加,使得心使得心肌受抑在右心室更容易表现出来肌受抑在右心室更容易表现出来脓毒症的特点脓毒症的特点代谢改变代谢改变许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究,试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变脓毒症休克时氧耗的缺陷脓毒症休克时氧耗的缺陷 FinkFink引入引入 “细胞病理性低氧细胞病理性低氧”这一概念这一概念,解解释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况血流动力学改变和代谢改变的作用共同存血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在在34基本病史 患者，男，77岁
31、。2011年3月3日因“进行性排尿困难16年，加重2月”入住我院泌尿外科。既往有高血压、冠心病史20余年。具体案例具体案例35体格检查及理化检查 T36.5，P95bpm，BP130/90mmHg，R20bpm，神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，HR95bpm，律尚齐，未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，四肢无水肿。前列腺三度肿大，质中，中央沟浅，无压痛，未及明显肿块。2011年3月4日 血常规WBC5.8109/L，N72.8%尿常规潜血2+，白细胞2+肾功能BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L CysC157.8ug/dl36入院诊断
32、前列腺增生症、尿路感染前列腺增生症、尿路感染37治疗措施 1、经验性抗感染治疗:氨曲南针 2.0g，q12h 2、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术，引出脓性尿500ml，行尿培养检查 3、根据尿培养结果加用氟康唑针(6/3尿培养热带念珠菌)38病情进展6/3出现高热（T39.5）,急查血常规WBC13.5109/L，N91.9%。并送血培养。加强抗感染治疗头孢地嗪针2.0g,q12h。再次尿培养屎肠球菌（万古、替考敏感）8/3更改抗生素替考拉宁0.2g,qd10/3血培养金黄色葡萄球菌（MRSA）替考拉宁连续使用3天，体温控制不佳，波动在38左右，血象偏高11/3再次出现高热，T3
33、9.1，伴尿少，心率快，呼吸略急促，血压偏低，四肢末梢微凉。15时转入ICU39入ICU查体T38.5，HR120bpm，BP107/57mmHg，R30bpm。神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反存在，双肺可闻及湿性啰音，心音有力，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿,活动尚可，病理征未引出。面罩4L/Min给氧下SpO2 93%左右。40前列腺增生症、尿路感染Brun-Buisson C,et al.脓毒症休克时氧耗的缺陷呼吸急促或过度通气R 20次/m或PaCO2 32 mm Hg不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。脓毒症新的定义要求结合其临床表现和体征进行诊断增加心
34、输出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在心输出量的维持异丙肾上腺素随机,双盲,安慰剂对照,多中心研究用氢化可的松，氟可的松可用可不用 2C感染:由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常情况时无菌的组织,体液或者体腔引起的病理性过程除非治疗反应慢或存在不可引许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究,试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变内毒素水平测量:难于精确测定发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用乱，活动性出血，近期颅内出血)，推荐应用小剂量普通肝素(UFH)每日23次或低分子肝素(LMWH)(推荐级别1A)动态监测肾功能，24小时尿量等复检结果尿培养阴性连
35、续三天痰培养金黄色葡萄球菌（MRSA）血培养金黄色葡萄球菌（MRSA）测定替考拉宁血药浓度5mg/L。41ICU诊断脓毒血症双肺感染急性肾损害前列腺增生症42抗感染治疗（1）替考拉宁400mg，q12h，连续3剂，确保治疗早期迅速达到有效血药浓度。（2）三剂后，替考拉宁400mg，qd。（3）第三天开始替考拉宁400mg，每3天一次。（4）动态监测血药浓度43其他治疗措施化痰、雾化、补液营养支持，对症处理动态监测肾功能，24小时尿量等治疗策略治疗策略n液体复苏液体复苏n感染控制感染控制n血管活性药物的应用血管活性药物的应用n糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用n支持治疗支持治疗n其他其他 液体复苏
36、 早期复苏早期复苏 一旦临床诊断为诊断脓一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的体复苏，在最初复苏的6 6小时内应达小时内应达到复苏目标到复苏目标中心静脉压中心静脉压(CVP)812mmHg(CVP)812mmHg；平均动脉压平均动脉压(MAP)65mmHg(MAP)65mmHg；尿量尿量0.5 mlkg1 h10.5 mlkg1 h1；中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度(ScvO2)(ScvO2)或或混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(SvO2)(SvO2)分别是分别是70%70%或或 65%65%(推荐级别推荐级别1C)1C)
37、液体复苏早期目标导向性治疗早期目标导向性治疗(early goaldirected therapy(early goaldirected therapy，EGDT)EGDT)早期一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始早期一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标是指在诊断严重脓毒症目标是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克脓毒症休克)后最初后最初6 6小时小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡指导在血流动力学监测下指导的液体复苏指导在血流动力学监测下指导的液体复苏
38、治疗液体复苏采取的措施治疗液体复苏采取的措施严重脓毒症和严重脓毒症和(或或)脓毒症休克患者经补液脓毒症休克患者经补液202040ml40mlkgkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高高(4mmol/L)(4mmol/L)，即开始进行，即开始进行EGDTEGDT液体复苏EGDTEGDT分步进行分步进行第第1 1步吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸步吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸第第2 2步中心静脉插管、动脉插管步中心静脉插管、动脉插管第第3 3步镇静步镇静第第4 4步监测步监测CVPCVP变化趋势，每变化趋势，每3030分钟给予负荷量晶
39、体液分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至或胶体液直至CVPCVP达达 812 mm Hg 812 mm Hg（即在（即在30min 30min 内内,给予给予5005001000mL 1000mL 的晶体液或的晶体液或300300500mL 500mL 胶体）胶体）机械通气和心室顺应性降低的患者推荐机械通气和心室顺应性降低的患者推荐 CVP 1215 mmHgCVP 1215 mmHg 腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP 1215mmHg CVP 1215mmHg 作为复苏目标作为复苏目标 经充分液体复苏，心脏指数可改善经充分液体复苏，心脏指数可改善25 2
40、5 40%40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正，能使半数患者的低血压状态得以纠正液体复苏第 5步 升压药 充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP 65 mm Hg 也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP65 mmHg，同时继续补液直到CVP 达标第6步输注浓缩红细胞使 Hct 30%，和(或)输 注 多 巴 酚 丁 胺(最大剂量至 20gkg1 min1)以达到复苏目标(推荐级别2C)适应症严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65%在严重感染
41、发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率液体复苏液体复苏 几点强调几点强调 推荐在复苏中首先选用晶体液推荐在复苏中首先选用晶体液不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）还需大量晶体液时，可加白蛋白还需大量晶体液时，可加白蛋白有低血容量时，初始的液体至少要达到有低血容量时，初始的液体至少要达到30ml/kg30ml/kg感染控制感染控制影像学和细菌培养技术影像学和细菌培养技术对感染的定位也越来越准确对感染的定位也越来越准确,使得必要时行外使得必要时行外科手术成为可能科手术成为可能 致病微生物的确立致病微生物的确立 早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有
42、早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验经验 可选择的抗感染的药物越来越多可选择的抗感染的药物越来越多感染的诊断感染的诊断抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用但要保证这不能显著延迟抗生素的使用 1C1C获取两次或以上的血培养（获取两次或以上的血培养（BCBC）经皮获取一次或以上的血培养经皮获取一次或以上的血培养从每个留置时间超过从每个留置时间超过4848小时的血管通路装置获小时的血管通路装置获取一次血培养取一次血培养如果临床提示，获取其它部位的培养如果临床提示，获取其它部位的培养如果安全性允许，迅速进行影像学
43、检查和可疑如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑感染源取样感染源取样 1C1CSCCM 脓毒症指南，脓毒症指南，2008感染的治疗感染的治疗在诊断严重感染在诊断严重感染 1D和感染性休克和感染性休克 1B后后1个小时以内尽早个小时以内尽早给予静脉抗生素治疗给予静脉抗生素治疗广谱抗生素选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌广谱抗生素选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的组织穿透力有良好的组织穿透力 1B每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐
44、药，避免毒性并减少费用减少费用 1C对于假单胞菌属感染考虑联合用药对于假单胞菌属感染考虑联合用药 2D对于粒细胞减少的患者考虑联合用药经验治疗对于粒细胞减少的患者考虑联合用药经验治疗 2D联合用药联合用药35天，并根据药敏结果降阶梯治疗天，并根据药敏结果降阶梯治疗 2D抗生素疗程限制在抗生素疗程限制在710天；除非治疗反应慢或存在不可引天；除非治疗反应慢或存在不可引流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程 1D如果发现病因是非感染因素，停用抗生素如果发现病因是非感染因素，停用抗生素 1D确定并控制感染源确定并控制感染源在临床症状出现在临床症状出现
45、6 6小时以内小时以内 1D 1D尽快尽快 1C 1C明确感染明确感染的部位的部位认真评估感染病灶认真评估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例以利于采取措施控制感染源（例如脓肿引流，组织清创）如脓肿引流，组织清创）1C1C在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源 1C 1C（例（例外胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）外胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）2B2B选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源 1D 1D如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除 1C1C感
46、染控制感染控制 发热需要处理吗？发热需要处理吗？发热是脓毒症的一个核心征象发热是脓毒症的一个核心征象.多年以来被多年以来被认为是有害的认为是有害的,被广泛地以解热药来处理被广泛地以解热药来处理19751975年年KlugerKluger等进行了一项争议性的研究等进行了一项争议性的研究,他他们发现给变温动物注射细菌后产生发热者的结们发现给变温动物注射细菌后产生发热者的结局比较好局比较好尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性肺损伤的严重程度，但更长时间的动物实验发肺损伤的严重程度，但更长时间的动物实验发现现,控制发热可能是有害的控制发热可能是有害的发热时热
47、休克蛋白释放可能有重要的保护作用发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用感染控制感染控制 发热需要处理吗？发热需要处理吗？一项对脓毒症病人进行的多中心研究报道一项对脓毒症病人进行的多中心研究报道发现发现,布洛芬布洛芬,一种环氧合酶抑制剂一种环氧合酶抑制剂,虽虽然耐受性好然耐受性好,且能降低氧耗且能降低氧耗,但没有降低但没有降低死亡率的作用死亡率的作用目前对是否要干预发热仍有争议目前对是否要干预发热仍有争议血管活性药物的应用血管活性药物的应用 VIP VIP方案方案 V VentilationV Ventilation足够的氧合足够的氧合 I InfusionI Infusion液体液体,血液血
48、液 P PumpP Pump必要时使用血管活性药物必要时使用血管活性药物VIPVIP是处理严重脓毒症的一个基石是处理严重脓毒症的一个基石什么是最佳的血流动力学复苏？什么是最佳的血流动力学复苏？应该使用哪一种液体应该使用哪一种液体,使用多少量使用多少量,以及使用到哪一个观察以及使用到哪一个观察终点终点?最佳的血管升压药是什么最佳的血管升压药是什么?什么时候提供血管收缩剂支持什么时候提供血管收缩剂支持?还有许多其他问题需要得到解决还有许多其他问题需要得到解决 血管活性药物的应用血管活性药物的应用最初复苏首先纠正动脉低血压最初复苏首先纠正动脉低血压升压药去甲肾上腺素升压药去甲肾上腺素,阿拉明阿拉明,
49、去氧肾上腺去氧肾上腺素素,美芬丁胺美芬丁胺,血管紧张素血管紧张素心输出量的维持异丙肾上腺素心输出量的维持异丙肾上腺素多巴胺血管收缩和正性肌力作用多巴胺血管收缩和正性肌力作用血管加压素标准血管升压疗法的补充血管加压素标准血管升压疗法的补充维持中心静脉氧饱和度维持中心静脉氧饱和度(Svo2)大于大于70%血乳酸水平血乳酸水平血管升压药运用血管升压药时建议维持MAP65 mm Hg(推荐级别1C)推荐去甲肾上腺 素 220 gkg1 min 1 或 多 巴胺 520 gkg1 min 1为脓毒症患者一线升压药去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论，两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管
50、阻力不同的影响升高 MAP(中心静脉导管给药)(推荐级别1C)脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素110 gmin常考虑作为最后的治疗手段(推荐级别2B)升压药升压药维持平均动脉压维持平均动脉压65mmHg 1C65mmHg 1C经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升压药压药 1C1C在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素不应作为首选的升压药加压素不应作为首选的升压药 2C2C。血管加压素。血管加压素（0.030.03单位单位/分钟）与去甲肾上腺
