1、1腹腔镜手术基础知识腹腔镜手术基础知识腹腔镜是一种细长的带有微型摄像头的器械腹腔镜是一种细长的带有微型摄像头的器械腹腔镜手术是利用腹腔镜及腹腔镜器械进行的手术：使用冷光源腹腔镜手术是利用腹腔镜及腹腔镜器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜摄像头插入腹腔内，运用数字摄像技术将拍提供照明，将腹腔镜摄像头插入腹腔内，运用数字摄像技术将拍摄到的图像通过光导纤维传导处理后，实时显示在监视器上。医摄到的图像通过光导纤维传导处理后，实时显示在监视器上。医生通过监视器观察腹腔内的疾病并运用相关器械手术生通过监视器观察腹腔内的疾病并运用相关器械手术2腹腔镜手术基础知识腹腔镜手术基础知识腹腔镜手术仅需在腹壁
2、上作三个约腹腔镜手术仅需在腹壁上作三个约1cm1cm大小的穿刺孔，即可完成大小的穿刺孔，即可完成原需剖腹的手术。具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等优点，因原需剖腹的手术。具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等优点，因而得到迅速发展而得到迅速发展腹腔镜手术目前主要应用于胃肠手术，妇产科手术。自腹腔镜手术目前主要应用于胃肠手术，妇产科手术。自19821982年，年，腹腔镜疝修补术也得到广泛开展，已成为成熟的腹股沟疝修补手腹腔镜疝修补术也得到广泛开展，已成为成熟的腹股沟疝修补手术方式之一术方式之一3腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补用用TrocarTrocar套管建立套管建立3 3个通道：个通道：1个观察
3、通道：脐下约0.5cm放置一个10/11/12mm套管，导入30 腹腔镜 2个操作通道：在脐下穿刺孔平行的两侧腹直肌外缘各放置 一个5/10mm套管4腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补建立气腹：帮助医生有足够空间观察操作建立气腹：帮助医生有足够空间观察操作 患者通常为头低脚高位15-30 CO2 维持压力10-15mmHg5腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补专业器械：如抓钳和分离钳专业器械：如抓钳和分离钳 用以分离操作组织，处理疝囊用以分离操作组织，处理疝囊6腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补手术室：腹股沟腔镜修补设置手术室：腹股沟腔镜修补设置7腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜
4、修补腹股沟疝的步骤同开放术式腹腔镜修补腹股沟疝的步骤同开放术式 皮肤切口 组织层次分离 确认疝囊 回纳疝囊 放置固定补片 关闭皮肤主要的区别是后入路和后面观主要的区别是后入路和后面观8后面观解剖图后面观解剖图右侧腹股沟疝后面观9后面观解剖图后面观解剖图Epigastric VesselsTesticular VesselsVas DeferensInguinal LigamentIndirect SpaceIlliac VesselsRectus MusclePubic TubercleFemoral SpaceCoopers LigamentDirect Space10腹腔镜腹股沟疝修补方法
5、腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜修补主要有两种方法：腹腔镜修补主要有两种方法：经腹膜腹膜前修补法(TAPP)经过腹腔进入 腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊 全腹膜外修补法(TEP)在腹腔上方进入 腹膜在镜头下方无需切开腹膜两种方法均是把补片放置在腹膜前间隙两种方法均是把补片放置在腹膜前间隙11腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP-TAPP经腹腔腹膜前修补法经腹腔腹膜前修补法TAPPTAPP通过腹腔进入，建立气腹通过腹腔进入，建立气腹在内环水平切开腹膜在内环水平切开腹膜腹膜前分离腹膜前分离游离，回纳或切断疝囊游离，回纳或切断疝囊放置补片覆盖整个腹股沟区放置补片覆盖整个腹股沟区关闭缝
6、合腹膜关闭缝合腹膜解除气腹解除气腹12腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP13腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP-TAPP14腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP-TEP全腹膜外修补法全腹膜外修补法TEPTEP用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹直肌与腹膜分离用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹直肌与腹膜分离建立气腹建立气腹游离，切断游离，切断或或结扎疝囊结扎疝囊放置补片覆盖缺损区域放置补片覆盖缺损区域解除气腹解除气腹15腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP-TEP在腹直肌和腹膜之间插入分离器向气囊分离器充气分离出腹直肌和腹膜间的空
7、间16腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP-TEP取出分离气囊 充入气体，建立气腹17解剖结构视野解剖结构视野TAPP 腹膜覆盖组织结构，因此需切开TEP 腹膜已经从组织结构被分离开18TAPP vs.TEPTAPP vs.TEP经腹膜腹膜前修补(TAPP)全腹膜外修补(TEP)气体分离前使用分离后使用层次进入腹腔，在腹膜下方在腹膜和腹直肌之间进入，在腹膜上方分离切开腹膜气囊分离器分离腹膜 补片放置补片放置在腹膜前间隙，有时固定补片放置在腹膜前间隙，有时固定关闭空间用钉枪或缝线缝合腹膜，必须完全覆盖补片释放气体，空间关闭无机械性关闭19TAPP vs.TEPTAPP vs.TE
8、PTAPPTAPP 腔镜医师初级阶段较容易掌握 伤害正常腹膜，须用钉枪或缝线缝合腹膜 易于发现早期隐匿疝和对侧疝TEPTEP 学习初期易造成分离过度，引起出血 不会伤害健康腹膜 下腹部的腹膜外间隙需大面积剥离因此下腹部有手术史为其禁忌症 更为现代的修补方法20腹腔镜腹股沟疝修补手术指证腹腔镜腹股沟疝修补手术指证优先考虑：双侧疝和复发疝优先考虑：双侧疝和复发疝适用于：适用于：I I型、型、IIII型、型、IIIIII型和型和IVIV型的腹股沟直疝、斜疝型的腹股沟直疝、斜疝 和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学 组组20032003年年8 8月修订稿）月修订稿）慎用
9、：下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝慎用：下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝禁 用：不 能 耐 受 全 麻、嵌 顿 性 疝、绞 窄 性 疝禁 用：不 能 耐 受 全 麻、嵌 顿 性 疝、绞 窄 性 疝21腹腔镜修补腹腔镜修补 vs.vs.开放术式开放术式腔镜优势腔镜优势创伤小创伤小疼痛小疼痛小恢复快恢复快(几天几天)可发现隐匿疝可发现隐匿疝尤其适合双侧疝和复发疝尤其适合双侧疝和复发疝腔镜劣势腔镜劣势全麻全麻费用高（直接）费用高（直接）严重并发症率高严重并发症率高学习曲线长学习曲线长22腹腔镜修补补片腹腔镜修补补片平片平片解剖构造的补片解剖构造的补片23本节要点本节要点腔镜修补中，解剖结构为
10、后面观腔镜修补中，解剖结构为后面观两种修补方法两种修补方法两种修补方法的区别两种修补方法的区别24三维立体，拟合人体三维立体，拟合人体-开创腔镜腹股沟疝修补新篇章开创腔镜腹股沟疝修补新篇章253DMax结构特点结构特点尖端外侧缘尖端外侧缘隆起部分隆起部分与腹股沟与腹股沟韧带的轴韧带的轴线相一致线相一致凹口与髂外血凹口与髂外血管位置一致管位置一致加强边缘加强边缘内侧指示标志便于放内侧指示标志便于放置定位置定位26与腹股沟区拟合的三维结构与腹股沟区拟合的三维结构 无需固定：可免除钉合的费用 降低神经痛风险 缩短手术时间加强边缘加强边缘 保持形状 防止毛边内侧指示标志易于定位内侧指示标志易于定位可以
11、信赖的材料可以信赖的材料 单丝聚丙烯不会导致感染 与组织产生尼龙拉扣效应3DMax特点和利益特点和利益273DMax3DMax使用方法使用方法裹绕补片：裹绕补片：将补片裹绕在抓钳上，并放入将补片裹绕在抓钳上，并放入trocartrocar 中号：10mm 大号：11mm28裹绕中号裹绕中号 3DMax 3DMax29裹绕大号裹绕大号 3DMax 3DMax303DMax3DMax使用方法使用方法放置补片：放置补片：将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志内侧边缘超过内侧边缘超过Coopers Coopers 韧带到耻骨结节韧带到耻骨结节尖端外侧缘埋于腹膜前脂
12、肪尖端外侧缘埋于腹膜前脂肪补片上缘充分向前伸展，覆盖直疝区补片上缘充分向前伸展，覆盖直疝区其精确设计与腹股沟区拟合，无需固定或减少固定其精确设计与腹股沟区拟合，无需固定或减少固定 可固定在Coopers韧带上 注意避开神经区域和“死亡三角”31放置放置3DMax-TEP3DMax-TEPIlliac vesselsVas deferensInguinal ligamentEpigastric vesselsCoopers ligamentRectus muscle32放置放置3DMax-TAPP3DMax-TAPP33常见问题常见问题如果不固定，如果不固定，3DMax3DMax是否会移位？是否
13、会移位？不会，因为其三维立体成型结构与腹股沟区完全吻合，且腹腔压力使其与腹不会，因为其三维立体成型结构与腹股沟区完全吻合，且腹腔压力使其与腹膜紧贴而不会移位膜紧贴而不会移位如何保证修补不会复发？如何保证修补不会复发？释放CO2时，用抓钳固定住补片尖端外侧缘，防止补片卷曲，疝囊从补片底部滑出 完全游离疝囊 选择足够大补片，覆盖整个腹股沟区，超过直疝缺损2-3cm如果需要固定补片，固定在哪里？如果需要固定补片，固定在哪里？通常不需要固定。如果要固定，则固定在通常不需要固定。如果要固定，则固定在cooperscoopers韧带韧带34支持文献支持文献Laparoscopic groin hernia
14、 repair using a curved prosthesis Laparoscopic groin hernia repair using a curved prosthesis without fixation without fixation(le journal Dec-1998(le journal Dec-1998）TAPP治疗390患者500侧疝，均无固定，随访两年，仅3例在6个月内复发。应用巴德应用巴德3DMAX3DMAX补片行无钉合腹腔镜完全腹膜外疝修补术补片行无钉合腹腔镜完全腹膜外疝修补术2828例例（中华疝（中华疝和腹壁外科杂志和腹壁外科杂志2008-5 2008-5）TEP治疗28患者32侧疝，均无固定。应用巴德3DMAX可以使手术时间缩短，减少手术费用和术后并发症，建设出血及神经损伤危险。35
