1、腹痛课件泰国班腹痛课件泰国班目录目录u腹痛概述u诊断与鉴别u病因病机u辩证要点u治则治法u分型论治u预后与调护u课题测试u病例讨论u医案u附：急性腹痛简介常伴有恶心、呕吐、腹泻或便泌、肠鸣音增加等肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。（2）神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。良附丸合正气天香散。病轻者少服，病重者多服，病去药止。胆囊炎胆石症、肝脓肿民国时期张锡纯医学衷中参西录清朝王清任医林改错素问举痛论“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒邪客久，郁而化热-郁热内结；内脏痛牵涉到体表；宅女 生活不规律取出近400颗胆结石素问痹论：“饮食自倍，肠
2、胃乃伤”。【组成】灵脂6克(炒)当归9克 川芎6克 桃仁9克(研泥)丹皮6克 赤芍6克 乌药6克 玄胡索3克 甘草9克 香附4.第一部分第一部分 腹痛概述腹痛概述小网膜肝尾状叶十二指肠 上部 大网膜胃肝网膜孔腹痛概述腹痛概述 概念概念 指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。要表现的病证。腹痛概述腹痛概述 外邪侵袭，内有所伤，引起：脏腑气机失调邪气阻滞腹中 经脉运行不畅脏腑经脉失养腹痛腹痛 病变范围病变范围 1.1.西医学内科腹痛，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不西医学内科腹痛，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性
3、紫癜、肠完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等等，以腹痛为主要表现者，可参荨麻疹、腹型癫痫等等，以腹痛为主要表现者，可参考本节辨证治疗。考本节辨证治疗。2.2.痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。症状，参考有关章节。3.3.本节讨论内科腹痛，外科、妇科不在本节范围。本节讨论内科腹痛，外科、妇科不在本节范围。腹痛概述腹痛概述 1、黄帝内经提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛。素问举痛论“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血
4、不得散，小络急引故痛。”“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。提出与脾胃、大小肠、膀胱等有关。腹痛概述腹痛概述历史沿革历史沿革腹痛概述腹痛概述历史沿革历史沿革 2、东汉张仲景“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤、大建中汤等方剂治疗不同病因的腹痛；从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。3、诸病源候论对腹痛病因病机论述较详尽。“由脏腑虚、寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击而痛”。腹痛概述腹痛概述历史沿革历史沿革 4、龚延贤寿世保元把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类
5、，可谓提纲挈领。提倡“治之皆当辨其寒热虚实。”5、古今医鉴完善治法“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也”腹痛概述腹痛概述历史沿革历史沿革 清朝医家王清任医林改错，补充治疗血瘀腹痛的著名方剂 瘀血在中焦，血府逐瘀汤；瘀血在下焦，膈下逐瘀汤。腹痛概述腹痛概述历史沿革历史沿革二二 病因病机病因病机 外感时邪外感时邪 六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。伤于风寒寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。素问素问举痛论举痛论“寒气客于肠胃，厥逆上寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得出，故
6、痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣成聚，故后泄腹痛矣”。【主治】膈下瘀阻气滞，形成痞块，痛处不移，卧则腹坠；胆囊炎胆石症、肝脓肿腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。良附丸合正气天香散。归 经此手太阴足厥阴药也。又根据患者虽少腹疼痛剧烈，但喜匍匐按腹而行以缓急迫，当为虚实夹杂之徵。胁下积块，疼痛拒按膈下逐瘀汤。内外皆寒腹中冷痛，身体疼痛乌头桂枝汤温里散寒；清朝医家王清任医林改错，补充治疗血瘀腹痛的著名方剂暴痛在气，通利气机具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。第五步确定治疗方案配香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛；急腹症(急性腹痛急腹症)：良附丸合正气天香散。病因病因伤于暑热伤于暑
7、热寒郁化热寒郁化热湿热壅滞湿热壅滞传导失职腑气不通外感时邪：病因病因2.2.饮食不节饮食不节 无规律：暴饮暴食无规律：暴饮暴食 -饮食停滞饮食停滞 偏食：偏食：肥甘、辛辣肥甘、辛辣 -酿生湿热，蕴蓄肠胃酿生湿热，蕴蓄肠胃 生冷生冷 -寒湿内停寒湿内停，阻遏脾阳，阻遏脾阳 误食：误食：馊腐、不洁馊腐、不洁-损伤脾胃，腑气通降不利损伤脾胃，腑气通降不利素问素问痹论：痹论：“饮食自倍，肠胃乃伤饮食自倍，肠胃乃伤”。抑郁恼怒抑郁恼怒忧思伤脾忧思伤脾肝郁克脾肝郁克脾气机不利气机不利日久血行不畅日久血行不畅3.3.情志失调情志失调病因病因4、患者脘腹疼痛，胀满不舒，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄脉弦
8、，治疗可选用肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。临床特征腹痛（胃脘以下，耻骨毛际以上，包括脐腹、胁腹、小腹、少腹），病程或长或短，起病有缓有急；第三部分 诊断与鉴别诊断扪之腹软，无包块索状物，苔薄白，舌淡嫩，脉沉弱。素问举痛论“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。结合寒热虚实，辅以理气通导、消食导滞之品。（1）大腹痛脾胃、大小肠.黄芩、黄连、泽泻清热化湿；误食：馊腐、不洁-损伤脾胃，腑气通降不利拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤、大建中汤等方剂治疗不同病因的腹痛；述腹部当脐腹剧痛拒按，得食更甚，二便正常，舌苔黄腻，脉沉弦。3.3.情志失调情志失调证治汇补腹痛：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹”。病因病因4.4.
9、跌扑手术跌扑手术跌扑损伤-络脉郁阻；腹部手术-血络受损.病因病因湿热雍滞证、湿热体质者：忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，戒烟限酒；（2）甚则腹有包块，经久不愈；张梦侬临床经验集（1）大腹痛脾胃、大小肠.方 名正气天香散（经产之剂）胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。又根据患者虽少腹疼痛剧烈，但喜匍匐按腹而行以缓急迫，当为虚实夹杂之徵。第三步分清所属脏腑经络4、患者脘腹疼痛，胀满不舒，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄脉弦，治疗可选用内外皆寒腹中冷痛，身体疼痛乌头桂枝汤温里散寒；方 名正气天香散（经产之剂）（4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。病因病因5.5.阳气素虚阳气素虚素
10、体脾阳不振 过服寒凉久病肾阳不足脾阳衰惫，不能温养病机病机总病机：不通则痛，失养则痛总病机：不通则痛，失养则痛 病位：肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等病变；足三阴经脉、足少阳、手足阳明、冲任带脉等病变.病机病机病性：病性：实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以及虫积跌仆 -脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉阻滞虚痛：气血不足，阳气虚弱 -脏腑经脉失于温养，气血运行无力病机病机病机转化：病机转化：寒邪客久，郁而化热-郁热内结；气滞作痛，血行不畅-瘀血内阻;寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀兼夹.病机病机病机演变：病机演变：初痛多为实，久痛多转虚。急性腹痛，治不及时-厥脱肠胃湿热夹带虫卵-肠虫滋生-虫扰手术后气血
11、阻滞手术后气血阻滞-腑气不通腑气不通-粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻气滞血瘀日久，或兼痰结气滞血瘀日久，或兼痰结-积聚、痞块积聚、痞块病因病机总结病因病机总结病因:寒、热、虚、实、气、瘀等。病机：寒热虚实气瘀常相互联系、相互转化，或相兼为病。因此：详审见证，辨明病因，正确诊断第三部分第三部分 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断辅助检查辅助检查病史病史临床特征临床特征 一一诊断诊断诊断诊断1.临床特征腹痛（胃脘以下，耻骨毛际以上，包括脐腹、胁腹、小腹、少腹），病程或长或短，起病有缓有急；2.诱因饮食、情志、受凉、药物反应等；3.辅助检查X线、B超、CT、MR以及实验室检查，明确具体病变，且排除外科腹痛、妇科
12、腹痛。鉴别诊断鉴别诊断 鉴别鉴别 1.1.腹痛与胃痛腹痛与胃痛项目胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴随症:胃脘部症状胃肠的症状二者关系同居腹中,常兼见宅女 生活不规律取出近400颗胆结石以高粱、米、大麦、粟、玉米等淀粉质粮食为原料，经发酵糖化制成的食品，又称胶饴。民国时期张锡纯医学衷中参西录少阳阳明合病两胁胀痛，大便秘结大柴胡汤；（1）大腹痛脾胃、大小肠.中气大虚，少气懒言补中益气汤素问举痛论“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒凝厥阴少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧暖肝煎【方解】方中当归、枸杞温养肝肾，肉桂、茴香温经散寒，沉香、乌药温经行气，茯苓甘淡通阳，加花椒散寒行气，温通肝脉。外邪侵袭，内有所伤
13、，引起：共成温逐少腹瘀血之剂。中上腹持续剧痛或阵发性加剧鉴别诊断鉴别诊断 2、腹痛与其他内科疾病鉴别 痢疾里急后重，下利赤白脓血；霍乱吐泻交作；积聚腹内包块；臌胀外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露.四四 辨证要点辨证要点 一辨急缓一辨急缓（1 1）急性腹痛（时间不超过）急性腹痛（时间不超过2 2月）突然发病月）突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。，饮食不节等引起。（2 2）慢性腹痛（时间超过）慢性腹痛（时间超过2 2月）发病缓慢，月）发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，
14、气血不足所致。情志，脏腑虚弱，气血不足所致。（二）辨病性（二）辨病性（1 1）实痛痛势急剧，痛）实痛痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。不减，得食则甚。（2 2）虚痛痛热绵绵，喜）虚痛痛热绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。无形，饥而痛增。辨证要点辨证要点（3）寒痛腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇冷痛剧，得热则减。（4）热痛腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘；辨证要点辨证要点辨证要点辨证要点（5）气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定；（6）瘀血：腹部刺痛、痛无休止、痛处固定；（7）伤食：脘腹胀痛拒按，嗳腐吞酸、呕恶厌食，嗳气得舒，便后
15、痛减；有暴饮暴食病史。（三）辨病位（三）辨病位（1 1）大腹痛脾胃、大小肠）大腹痛脾胃、大小肠.（2 2）脐腹痛虫积；）脐腹痛虫积；（3 3）胁腹痛厥阴肝经）胁腹痛厥阴肝经;（4 4）少腹痛妇科腹痛）少腹痛妇科腹痛.（5 5）小腹痛膀胱）小腹痛膀胱.肝肝胃胃横结肠横结肠空、回肠空、回肠降结肠降结肠乙状结肠乙状结肠升结肠升结肠脾脾胆囊胆囊（一）治疗原则（一）治疗原则（1 1）以通立法六腑以通为顺，以降为和。）以通立法六腑以通为顺，以降为和。（2 2）审因论治去除寒热虚实等病因。）审因论治去除寒热虚实等病因。（3 3）标本兼治通，并非单纯导泻与通下；）标本兼治通，并非单纯导泻与通下；结合寒热虚实，
16、辅以理气通导、消食导滞结合寒热虚实，辅以理气通导、消食导滞之品。之品。（4 4）久痛入络加辛温活血剂。）久痛入络加辛温活血剂。（5 5）注意事项不可过用香燥，中病即止；）注意事项不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。虚痛宜温中补虚，益气养血。第五部分第五部分 治则治法治则治法v 新病多实，痛忌补气新病多实，痛忌补气v 久病多虚，宜温宜补久病多虚，宜温宜补v 寒实腹痛，慎用攻下寒实腹痛，慎用攻下v 实热腹痛，佐用气药实热腹痛，佐用气药v 暴痛在气，通利气机暴痛在气，通利气机v 久痛在血，活血通络久痛在血，活血通络 （二）治法（二）治法寒邪内阻寒邪内阻湿热壅盛湿热壅盛饮食停滞饮食停滞第
17、六部分第六部分 分证论治分证论治气机郁滞瘀血阻滞中虚脏寒（一）寒邪内阻（一）寒邪内阻 1、辨证依据（1）急起腹痛，剧烈拘急，得温痛减，遇寒痛甚。（2）恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。（3）舌淡红，苔白腻，脉沉紧。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。腹痛分证论治腹痛分证论治 2、治法 温里散寒，理气止痛。3、方药 良附丸合正气天香散。高良姜、干姜、紫苏温中散寒；乌药、香附、陈皮理气止痛。（一）寒邪内阻（一）寒邪内阻腹痛分证论治腹痛分证论治 方 名正气天香散（经产之剂）总 结气滞经迟 组 成乌药、陈皮、苏叶、香附、干姜 主 治治一切诸气，气上凑心，心胸攻筑，胸肋刺痛，月水
18、不调。寒邪内阻寒邪内阻正气天香散正气天香散腹痛分证论治腹痛分证论治（1）少腹疼痛，痛处固定，痛势较剧，痛如针刺；百年百名中医临床家张琪或张琪教授临床经验集【方解】瘀血结于下焦少腹。患者疼痛部位在左少腹，反复发作已有年余，可见腹痛诊断成立，且为久痛。素问痹论：“饮食自倍，肠胃乃伤”。内外皆寒腹中冷痛，身体疼痛乌头桂枝汤温里散寒；全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀，破症消结之力。（4）久痛入络加辛温活血剂。（3）舌质淡，苔薄白，脉沉细。（3）苔黄燥或黄腻，脉滑数。厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。下焦包括肝肾在内，由肝肾等脏功能失调，寒凝气滞，疏泄不畅，血瘀不适，结于少腹，故
19、症见少腹积块作痛，或月经不调等杂病。归 经此手太阴足厥阴药也。方 义(1)乌药、陈皮，专入气分而理气。香附、紫苏，能入血分而行气。引以干姜，使入气分兼入血分。(2)用诸辛温以解郁散肝，令气调而血和，则经行有常，自无痛壅之患。煎服法每五、六钱煎。寒邪内阻寒邪内阻正气天香散正气天香散腹痛分证论治腹痛分证论治 寒气上逆腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐附子粳米寒气上逆腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐附子粳米汤温中降逆；汤温中降逆；内外皆寒腹中冷痛，身体疼痛乌头桂枝汤温里散寒内外皆寒腹中冷痛，身体疼痛乌头桂枝汤温里散寒；寒凝厥阴少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧暖肝煎寒凝厥阴少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧暖肝煎 阴盛阳脱脐
20、中痛不可忍，喜温喜按，手足厥冷，脉阴盛阳脱脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥冷，脉微欲绝通脉四逆汤微欲绝通脉四逆汤寒邪内阻寒邪内阻-证治化裁证治化裁腹痛分证论治腹痛分证论治 1、辨证依据（1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽。（2）胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。（3）苔黄燥或黄腻，脉滑数。具备（1）+（2）或（1）+（3）均或确诊。腹痛分证论治腹痛分证论治（二）湿热雍滞（二）湿热雍滞 2、治法 通腑泻热。3、方药 大承气汤。大黄苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝咸寒软坚，清燥破结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。（二）湿热雍滞（二）湿热雍滞腹痛分证论治腹痛分证论治 湿热较重大便不爽去芒硝，
21、加栀子、黄芩、黄柏；少阳阳明合病两胁胀痛，大便秘结大柴胡汤；重症胰腺炎，大柴胡汤加芒硝，大量泻下，日下一二十次。肠痈小腹右侧疼痛大黄牡丹皮汤。选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。湿热雍滞湿热雍滞-证治化裁证治化裁腹痛分证论治腹痛分证论治 1、辨证依据（1）脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；（2）厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；（3）苔厚腻，脉滑。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。腹痛分证论治腹痛分证论治（三）饮食停滞（三）饮食停滞 2、治法 消食导滞。3、方药 枳实导滞丸。大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃。腹痛分证论治腹痛分证论治（三）饮食
22、停滞（三）饮食停滞 寒食积滞去黄芩黄连，加干姜以温中散寒；食滞较轻，脘腹满闷保和丸消食化滞；食积较重加木香、槟榔、牵牛子，消食导积腹痛分证论治腹痛分证论治饮食停滞饮食停滞-证治化裁证治化裁 1、辨证依据（1）脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；（2）痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；（3）苔薄白，脉弦。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。（四）气机郁滞（四）气机郁滞腹痛分证论治腹痛分证论治 2、治法 疏肝解郁，理气止痛。3、方药 柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。（四）气机郁滞（四）气机郁滞腹痛分证论治腹痛分证论治 气滞较重胁肋胀
23、痛川楝子、郁金；痛引少腹睾丸橘核、荔枝核、川楝子；气滞腹泻，腹痛肠鸣痛泻要方；少腹绞痛，阴囊寒疝天台乌药散；肝郁化热加牡丹皮、栀子。气机郁滞气机郁滞-证治化裁证治化裁腹痛分证论治腹痛分证论治 1、辨证依据（1）少腹疼痛，痛处固定，痛势较剧，痛如针刺；（2）甚则腹有包块，经久不愈；（3）舌质紫暗，脉细涩。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。（五）瘀血阻滞（五）瘀血阻滞腹痛分证论治腹痛分证论治瘀血阻滞瘀血阻滞 2、治法 活血化瘀。3、方药 少腹逐瘀汤。当归、川芎、赤芍养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。（五）瘀血阻滞（五）瘀血阻滞【来源】医林改错卷下。
24、【组成】少腹小茴脂蒲黄，归芎延赤桂干姜。【用法】每日1剂，水煎，分23次服。【功用】活血祛瘀，温经止痛。【主治】少腹瘀血积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸、小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有血块，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带者、或瘀血阻滞，久不受孕等证。少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤 【方解】瘀血结于下焦少腹。下焦包括肝肾在内，由肝肾等脏功能失调，寒凝气滞，疏泄不畅，血瘀不适，结于少腹，故症见少腹积块作痛，或月经不调等杂病。治宜逐瘀活血、温阳理气为法。方用小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，入肝肾而归脾，理气活血，温通血脉；当归、赤芍入肝，行瘀活血；
25、蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅故能止痛。共成温逐少腹瘀血之剂。【方歌】少腹茴香与炒姜，元胡灵脂没芎当，蒲黄官桂赤芍药，种子安胎第一方。少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤 腹部手术后作痛加泽兰、红花；跌仆损伤作痛加丹参、王不留行、三七粉，或吞服云南白药；下焦蓄血，大便色黑桃核承气汤；胁下积块，疼痛拒按膈下逐瘀汤。腹痛分证论治腹痛分证论治瘀血阻滞瘀血阻滞-证治化裁证治化裁膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤 【来源】医林改错卷上。【组成】灵脂6克(炒)当归9克 川芎6克 桃仁9克(研泥)丹皮6克 赤芍6克 乌药6克 玄胡索3克 甘草9克 香附4.5克 红花9克 枳壳4.5克 【用法】水煎服
26、。病轻者少服，病重者多服，病去药止。【功用】活血祛瘀，行气止痛。【主治】膈下瘀阻气滞，形成痞块，痛处不移，卧则腹坠；肾泻久泻。现用于慢性活动性肝炎、血卟啉病、糖尿病、宫外孕、不孕症等属血瘀气滞者。膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤 【方解】医林改错注释方中当归、川芎、赤芍养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而不伤阴血；丹皮清热凉血，活血化瘀；桃仁、红花、灵脂破血逐瘀，以消积块；配香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛；尤其川芎不仅养血活血，更能行血中之气，增强逐瘀之力；甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀，破症消结之力。【方歌】膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药玄胡甘，归芎灵脂红花壳，香附
27、开郁血亦安。1、辨证依据（1）腹痛绵绵，时作时止，喜热喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻；（2）神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；（3）舌质淡，苔薄白，脉沉细。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。腹痛分证论治腹痛分证论治（六）中虚脏寒（六）中虚脏寒 2、治法 温中补虚，缓急止痛。3、方药 小建中汤。桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、甘草缓急止痛。腹痛分证论治腹痛分证论治（六）中虚脏寒（六）中虚脏寒 饴糖饴糖 以高粱、米、大麦、粟、玉米等淀粉质以高粱、米、大麦、粟、玉米等淀粉质粮食为原料，经发酵糖化制成的食品，粮食为原料，经发酵糖化制成的食品，又称胶饴。又
28、称胶饴。药用以软饴糖为好。药用以软饴糖为好。性能性能 味甘，性温。能补中缓急，润肺味甘，性温。能补中缓急，润肺止咳，解毒。止咳，解毒。参考参考 主要含麦芽糖，并含维生素主要含麦芽糖，并含维生素B B和和铁等。铁等。用途用途 用于脾胃虚弱，里急腹痛；肺燥用于脾胃虚弱，里急腹痛；肺燥咳嗽、咽痛。咳嗽、咽痛。用法用法 溶化饮，入汤药，噙咽，或入糖溶化饮，入汤药，噙咽，或入糖果等。果等。注意注意 脾胃湿热、中满呕哕者不宜。脾胃湿热、中满呕哕者不宜。腹痛分证论治腹痛分证论治 腹中大寒痛，呕吐肢冷可用大建中汤 腹痛下痢，脉微肢冷可用附子理中汤 大肠虚寒，积冷便秘可用温脾汤 中气大虚，少气懒言补中益气汤腹痛
29、分证论治腹痛分证论治中虚脏寒中虚脏寒-证治化裁证治化裁项目病因病机主症发病病程寒寒凝气滞不通则痛腹痛暴作得热痛减急骤较短热邪热雍滞腑气不通腹痛急迫痛处灼热较急较短虚气血不足脏腑失养腹痛绵绵喜温喜按较缓较长实腑气不通传导失职腹胀腹痛拒按有形较急较短气气机不畅腑气不通腹痛胀满痛处不定较急较短血气滞日久血行淤滞腹部刺痛痛处固定较缓较长寒、热、虚、实、气、血寒、热、虚、实、气、血腹痛的区别简表腹痛的区别简表腹痛分证论治腹痛分证论治（1）体质好，病程短，正气足预后好；（2）体质差，病程长，正气不足预后差；（3）身体羸瘦，正气日衰难治；（4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。第七
30、部分第七部分 预后与调护预后与调护（一）预后（一）预后1.慢性腹痛者，要重视增强体质：“管住嘴，迈开腿”。改善不良生活习惯，饮食有节，起居有常，细嚼慢咽，七八分饱。2.培养卫生意识，避免不洁食物；3.食积者，节制饮食，不能胡吃海喝，忌贪吃；（二）调护（二）调护预后与调护预后与调护4.湿热雍滞证、湿热体质者：忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，戒烟限酒；不宜吃烧烤火锅；5.中虚脏寒证、阳虚体质者：忌食酸奶、冰激凌等冰冻食品，冬天忌水果，平常不穿暴露腰腹、大腿等时髦衣服。6.气机郁滞者，大多多愁善感，要保持心情舒畅。7.体质虚弱者，进食易消化之食物。（二）调护（二）调护预后与调护预后与调护第八部分第八部分 课
31、堂测验课堂测验 1、开创治疗腹痛之先河的医家是 A、王清任；B、张山雷；C、张仲景；D、王肯堂；D、张锡纯 2、中脏虚寒型腹痛的主方是 A、大建中汤；B、补中益气汤；C、附子理中汤；D、小建中汤；E、四逆汤 3、金某，男，25岁，因暴饮暴食，脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，舌苔腻，脉滑实。治则应为 A、消食导滞；B、理气导滞；C、行气活血；D、健脾和胃；E、消食和胃 4、患者脘腹疼痛，胀满不舒，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄脉弦，治疗可选用 A、天台乌药散；B、木香顺气丸；C、逍遥散；D、柴胡疏肝散；E、枳实消痞汤课堂测验课堂测验 5、腹痛的病因有 A、外感时邪，内伤于里；B、饮食不节，肠
32、胃受伤；C、情志失调，气滞血瘀；D、阳气素虚，脏腑失煦 6、腹痛的虚痛，应以何为法？A、温中补虚，缓急止痛；B、温中散寒，理气止痛；C、温中健脾，活血化瘀；D、温补脾胃，缓急止痛；E、温中补虚，益气养血课堂测验课堂测验第九部分第九部分 病例讨论病例讨论 1.李某，男，57岁。述腹部当脐腹剧痛拒按，得食更甚，二便正常，舌苔黄腻，脉沉弦。某医从肝郁气滞治疗，处方用柴胡、枳壳、青皮、当归、白芍、川楝、木香、佛手等，服药三剂，腹痛有增无减，且见吐血。问：A、从肝郁气滞论治为何腹痛增且吐血？B、你认为本例应如何辨证施治？例1.邓，男，53岁，年3月初诊。主诉左少腹间断疼痛1年。病史一年来反复左少腹剧烈疼
33、痛，西医诊断为肠粘连，嘱其手术治疗，患者不愿手术，遂来中医就诊。观其颜面苍白，表情痛苦，畏寒、纳呆，大便溏薄，小便清长，匍匐按腹而行以缓急迫。扪之腹软，无包块索状物，苔薄白，舌淡嫩，脉沉弱。第十部分第十部分 腹痛医案腹痛医案医案医案辨证思维程序辨证思维程序 第一步首先明确诊断，分清该 病的新久缓急。患者疼痛部位在左少腹，反复发作已有年余，可见腹痛诊断成立，且为久痛。明确非外科急腹痛，而为内科腹痛。第二步分清寒热、虚实 根据患者腹痛兼面色苍白，畏寒便溏，小便清长，舌淡嫩，脉沉细弱，属虚寒证。又根据患者虽少腹疼痛剧烈，但喜匍匐按腹而行以缓急迫，当为虚实夹杂之徵。医案医案辨证思维程序辨证思维程序 第
34、三步分清所属脏腑经络 根据患者疼痛部位为左少腹，少腹属厥阴肝经所络，故为肝经腹痛。医案医案辨证思维程序辨证思维程序 第四步尚须做哪些相关检查 患者虽已诊断为肠粘连，但年过半百，且面白神疲、便溏等虚象叠现，故尚须做以下检查 1为排除泌尿系结石，可作尿常规、腹部平片、静脉肾盂造影或B超等检查。2为排除左少腹部位相关肿瘤，可作B超、CT、MRI等检查。医案医案辨证思维程序辨证思维程序 第五步确定治疗方案 辨证属寒滞肝脉，治拟温经散寒，行气通络。暖肝煎加减。医案医案确定治法方药确定治法方药 第六步处方分析 【处方】当归10克 枸杞10克 小茴香15克 台乌药10克 茯苓10克 肉桂10克 沉香5克 花
35、椒（去汁）30粒 5付，水煎服。【方解】方中当归、枸杞温养肝肾，肉桂、茴香温经散寒，沉香、乌药温经行气，茯苓甘淡通阳，加花椒散寒行气，温通肝脉。医案医案确定治法方药确定治法方药 附急性腹痛简介附急性腹痛简介急腹症急腹症(急性腹痛急性腹痛急腹症急腹症)：是指腹腔、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化,从而产生以腹部为主要症状和体征、同时伴有全身反应的临床综合征.腹痛发生机制腹痛发生机制1.1.内脏性腹痛内脏性腹痛 腹内脏器痛觉信号由交感神经传入脊髓；疼痛定位腹内脏器痛觉信号由交感神经传入脊髓；疼痛定位不明确，痉挛、不适、钝痛、灼痛，伴自主神经症状不明确，痉挛、不适、钝痛、灼痛，伴自主神经症
36、状2.2.躯体性腹痛腹壁、腹膜壁层痛觉信号由体神经传至脊躯体性腹痛腹壁、腹膜壁层痛觉信号由体神经传至脊神经根；定位准确，剧烈、持续，局部腹肌强直，咳神经根；定位准确，剧烈、持续，局部腹肌强直，咳嗽、体位变化加重嗽、体位变化加重3.3.牵涉痛牵涉痛 内脏痛牵涉到体表；定位明确，剧烈，压痛、肌紧张内脏痛牵涉到体表；定位明确，剧烈，压痛、肌紧张及感觉过敏及感觉过敏三种绞痛鉴别表三种绞痛鉴别表疼痛类别疼痛类别疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点肠绞痛肠绞痛多位于脐周、下腹部多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、常伴有恶心、呕吐、腹泻或便泌、肠鸣音腹泻或便泌、肠鸣音增加等增加等胆绞痛胆绞痛位于右上腹，放
37、射至右背与右肩位于右上腹，放射至右背与右肩胛胛常有黄疸、发热、肝常有黄疸、发热、肝可触及或可触及或Murphy征征阳性阳性肾绞痛肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急，小常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞便含蛋白质、红细胞等等 肠绞痛 intestinal colic 胆绞痛 biliary colic 肾绞痛 renal colic急性腹痛部位急性腹痛部位中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎胆石症 、肝脓肿痛在麦氏点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂弥漫
38、性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。急性腹痛性质及程度急性腹痛性质及程度胃、十二指肠溃疡穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛胃炎、急性胰腺炎中上腹持续剧痛或阵发性加剧胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症阵发性绞痛，右上腹，牵涉右肩背部疼痛泌尿系结石腰部，腹股沟、会阴部。急性腹痛诱发和缓解因素急性腹痛诱发和缓解因素急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食胆道疾病油腻食物消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻肠粘连腹部手术史肝、脾破裂腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变随排便、排气缓解急性腹痛伴随症状急性腹痛伴随症状发热寒战急性胆道感染、肝脓肿
39、、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。黄疸见于肝、胆、胰疾病。休克腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。呕吐食管、胃肠病变腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎血尿泌尿系疾病腹腔内脏器炎症性病变腹腔内脏器炎症性病变 胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。腹痛腹痛腹腔脏器腹腔脏器1为排除泌尿系结石，可作尿常规、腹部平片、静脉肾盂造影或B超等检查。（1）大腹痛脾胃、大小肠.（2）甚则腹有包块，经久不愈；（3）舌质紫暗，脉细涩。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。（1）脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；胆囊炎胆石症
40、、肝脓肿确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、手术）（3）寒痛腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇冷痛剧，得热则减。急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。确定腹痛性质炎症、梗阻、缺血、出血穿孔 梗阻性：梗阻性：肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。腹痛腹痛腹腔脏器腹腔脏器 扭转或破裂：扭转或破裂：肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。血管阻塞：血管阻塞：门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。腹痛腹痛腹腔脏器腹腔脏器匈牙利男子长出匈牙利男子长出1.131.13公斤肾结石公斤肾结石 直径直径1717厘米厘米晚报晚报 湖北襄阳一
41、老人取出湖北襄阳一老人取出269269颗颗肾结石肾结石宅女宅女 生活不规律生活不规律取出近取出近400400颗胆结石颗胆结石6、腹痛的虚痛，应以何为法？【方歌】膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药玄胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。寒、热、虚、实、气、血腹痛的区别简表方 名正气天香散（经产之剂）清朝王清任医林改错实热腹痛，佐用气药清朝王清任医林改错辅助检查X线、B超、CT、MR以及实验室检查，明确具体病变，且排除外科腹痛、妇科腹痛。桃仁、红花、灵脂破血逐瘀，以消积块；（3）寒痛腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇冷痛剧，得热则减。主诉左少腹间断疼痛1年。素问痹论：“饮食自倍，肠胃乃伤”。腹痛腹痛腹膜后病变腹膜后病变腹膜后间隙感染腹膜后间隙感染肾周脓肿肾周脓肿门腔静脉梗阻门腔静脉梗阻腹主动脉夹层腹主动脉夹层.腹痛腹痛腹壁病变腹壁病变腹壁感染性炎症腹壁感染性炎症带状疱疹带状疱疹腹壁挫伤腹壁挫伤.腹痛腹痛 全身病变全身病变腹型过敏性紫癜急性铅中毒糖尿病酮症酸中毒.
