1、腹腔镜在妇科急腹症的应用腹腔镜在妇科急腹症的应用妇科急腹症特点1腹腔镜手术特点2妇科常见急腹症诊治3总结42妇科急腹症特点妇科急腹症特点v 常见：处理妇科急腹症是妇科医生的日常工作v 紧急：起病突然、病程短、进展快v 复杂：易与内外科疾病混淆v 要求：建立快速反应、高效处理团队13腹腔镜手术特点腹腔镜手术特点1.创伤小、痛苦轻2.对盆腹腔脏器干扰少腹腔镜手术腹腔镜手术3.术后康复快、住院时间短4.直视下对盆腹腔全面探查241234异位妊娠异位妊娠卵巢黄卵巢黄体破裂体破裂盆腔盆腔脓肿脓肿卵巢囊卵巢囊肿蒂扭转肿蒂扭转妇科常见急腹症妇科常见急腹症351、异位妊娠、异位妊娠停经停经腹痛腹痛阴道流血阴道
2、流血壶腹部妊娠78%峡部妊娠12%伞部妊娠5%间质部妊娠3%腹腔妊娠1-2%阔韧带妊娠卵巢妊娠宫颈妊娠输卵管炎输卵管手术史输卵管发育不良输卵管功能异常辅助生育技术避孕失败其他异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠病 因好发部位临床表现临床表现6异位妊娠常见部位异位妊娠常见部位7异位妊娠诊断异位妊娠诊断临床表现临床表现+体征体征v 停经：停经：6-8周停经史，但也有周停经史，但也有部分病人无停经史部分病人无停经史v 腹痛：一侧下腹部胀痛腹痛：一侧下腹部胀痛v 阴道流血：量少、色暗红、不阴道流血：量少、色暗红、不规则规则v 晕厥、休克：腹腔内大量出血晕厥、休克：腹腔内大量出血v 腹部包块：有时可触及腹部
3、包块：有时可触及v 贫血貌：腹腔内出血较多时贫血貌：腹腔内出血较多时v 查体：腹部及附件区压痛、反查体：腹部及附件区压痛、反跳痛；宫颈举痛、摇摆痛跳痛；宫颈举痛、摇摆痛辅助检查辅助检查v HCG：阳性：阳性v 超声：宫腔未见妊娠囊，超声：宫腔未见妊娠囊，一侧附件区混合型包块一侧附件区混合型包块盆腔积液。盆腔积液。v 后穹窿穿刺：若腹腔内出后穹窿穿刺：若腹腔内出血，可抽出不凝血。血，可抽出不凝血。v 腹腔镜检查：提高早期异腹腔镜检查：提高早期异位妊娠诊断准确性。位妊娠诊断准确性。v 子宫内膜病理检查：适用子宫内膜病理检查：适用于阴道流血较多者，排除于阴道流血较多者，排除宫内妊娠流产。宫内妊娠流产
4、。8异位妊娠治疗异位妊娠治疗v主要方法：手术治疗、化学药物治疗、期待治疗主要方法：手术治疗、化学药物治疗、期待治疗v手术治疗手术治疗v1.生命征不稳定或有腹腔内出血v2.诊断不明确v3.异位妊娠有进展v4.随诊不可靠v5.化学药物治疗有禁忌9异位妊娠治疗异位妊娠治疗手术治疗手术治疗生命征平稳首选腹腔镜手术切开取胚切开取胚输卵管切除输卵管切除切开取胚切开取胚输卵管切除输卵管切除10v 适用于有生育要求的年适用于有生育要求的年轻女性轻女性v 有持续性异位妊娠或再有持续性异位妊娠或再次异位妊娠风险次异位妊娠风险v 适用于无生育要求的适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血输卵管妊娠、内出血并发休克的急症
5、患者并发休克的急症患者异位妊娠腹腔镜手术异位妊娠腹腔镜手术v 宫角部妊娠一旦破宫角部妊娠一旦破裂，往往短时间内裂，往往短时间内出现失血性休克，出现失血性休克，后果严重。后果严重。112、卵巢黄体破裂卵巢黄体破裂v 好发人群：好发人群：14-30岁岁女性，号称女性，号称“青春杀手青春杀手”。v 好发时间：黄体中期，约排卵后好发时间：黄体中期，约排卵后7-8天。天。v 发病原因：外伤、直接或间接外力作用（性生活）；盆腔炎或子宫卵巢充发病原因：外伤、直接或间接外力作用（性生活）；盆腔炎或子宫卵巢充血等血等;好发于右侧卵巢（右侧卵巢动脉由腹主动脉直接分支，动脉压力高），好发于右侧卵巢（右侧卵巢动脉由腹
6、主动脉直接分支，动脉压力高），容易误诊为阑尾炎；同时症状与宫外孕相似，容易误诊为宫外孕。容易误诊为阑尾炎；同时症状与宫外孕相似，容易误诊为宫外孕。12黄体破裂临床表现黄体破裂临床表现伴随症状主要症状发病原因发病时期伴或者不伴恶心伴或者不伴恶心一侧下腹部持续性胀痛一侧下腹部持续性胀痛同房或外伤、改变体位后同房或外伤、改变体位后月经中期或经前期月经中期或经前期13卵巢黄体破裂诊断卵巢黄体破裂诊断临床表现辅助检查询问末次月经询问末次月经性生活史等性生活史等表现：表现：一侧下腹部胀痛一侧下腹部胀痛一般无阴道流血一般无阴道流血体征：体征：压痛、反跳痛阳性压痛、反跳痛阳性专科情况：专科情况：子宫不大，后穹
7、窿触子宫不大，后穹窿触痛、附件区可触及包痛、附件区可触及包块、触痛块、触痛HCG阴性阴性B超提示一侧附件超提示一侧附件区混合型包块，盆区混合型包块，盆腔积液（出血多患腔积液（出血多患者）者）14卵巢黄体破裂治疗卵巢黄体破裂治疗适用于：病情稳定、内出血不多、疼痛不明显治疗方法：止血、补液对症卵巢黄体囊肿剥除术+清创止血术保守治疗手术治疗手术方式 适用于保守治疗无效、病情进展、疼痛加剧、血色素进行下降、失血性休克者15v盆腔炎症的继发性加重、脓液聚集的结果。脓液在盆腔内积聚，盆腔炎症的继发性加重、脓液聚集的结果。脓液在盆腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与周围腹腔隔由肠袢、内脏
8、、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与周围腹腔隔离，形成盆腔脓肿。离，形成盆腔脓肿。3、盆腔脓肿、盆腔脓肿16盆腔脓肿病因学盆腔脓肿病因学下生殖道感染下生殖道感染盆腔炎再次发作盆腔炎再次发作性卫生不良性卫生不良邻近器官炎症蔓延邻近器官炎症蔓延性活动早频杂性活动早频杂手术操作后感染手术操作后感染常见病因17盆腔脓肿诊断标准盆腔脓肿诊断标准实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性红细胞沉降率升高CRP升高宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛子宫内膜活检证实子宫内内膜炎阴道超声或MRI检查提示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现PID征象基本标准附加标准特异标准常见症状：发热、
9、下腹常见症状：发热、下腹/盆腔痛或不适，腹泻、粘液便、里急后重、尿频、尿急、尿痛等盆腔痛或不适，腹泻、粘液便、里急后重、尿频、尿急、尿痛等18盆腔脓肿外科治疗原则盆腔脓肿外科治疗原则 输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48-72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免脓肿发生破裂。药物治疗无效 经药物治疗病情好转，继续控制炎症数日（2-3周），包块仍未消失但已局限化，可手术治疗。脓肿持续存在 突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。脓肿破裂19盆腔脓肿腹腔镜手术技巧盆腔脓肿腹腔镜手术技巧v 盆腔脓肿手术风险大，病灶常
10、与周围粘连紧密、组织水肿，可能会有肠损盆腔脓肿手术风险大，病灶常与周围粘连紧密、组织水肿，可能会有肠损伤风险。伤风险。v 如脓肿体积大或怀疑恶性可能，建议开腹手术。如脓肿体积大或怀疑恶性可能，建议开腹手术。v 腹腔镜手术优势：术野暴露清晰，创伤小，术后感染风险低，术后恢复快。腹腔镜手术优势：术野暴露清晰，创伤小，术后感染风险低，术后恢复快。v 手术视频：输卵管脓肿手术视频：输卵管脓肿204、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转v 好发人群：好发于瘤蒂较长、中等好发人群：好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏向一侧的大、活动度良好、重心偏向一侧的肿瘤（如畸胎瘤）患者。肿瘤（如畸胎瘤）患者。v 发病
11、原因：突然改变体位后，或妊发病原因：突然改变体位后，或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转。时发生蒂扭转。214、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转22卵巢囊肿蒂扭转诊断卵巢囊肿蒂扭转诊断1突发一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐甚至休克2B超提示附件区混合型包块HCG阴性3妇检扪及肿物，张力大、压痛23卵巢囊肿蒂扭转治疗背景卵巢囊肿蒂扭转治疗背景既往多采取扭转附件切除术惧怕解旋后血栓脱落、卵巢坏死等结果因静脉血管受压血流缓慢淤血水肿导致然而，外表淤黑程度与坏死并不相关24卵巢囊肿蒂扭转治疗背景卵巢囊肿蒂扭转治疗背景Way首次报道采用解旋方法治疗卵巢蒂扭转甚至是外表看起
12、来很差的卵巢。首次报道采用解旋方法治疗卵巢蒂扭转甚至是外表看起来很差的卵巢。Gabriel Oelsner等建议采用解旋（剔除）术代替老旧的患侧附件切除术以等建议采用解旋（剔除）术代替老旧的患侧附件切除术以保留患侧卵巢生育功能。保留患侧卵巢生育功能。中山一附院中山一附院1994年开始尝试解旋处理卵巢扭转，研究结论与国外报道类似年开始尝试解旋处理卵巢扭转，研究结论与国外报道类似-解旋剔除术式安全，患侧卵巢成活率高。解旋剔除术式安全，患侧卵巢成活率高。McGovern研究发现，自研究发现，自1990-1999年，仅年，仅2例出现肺栓塞，占病例总数的例出现肺栓塞，占病例总数的0.2%，而这，而这2例
13、肺栓塞病例治疗方法是附件区出，而解旋治疗的例肺栓塞病例治疗方法是附件区出，而解旋治疗的309例对照例对照组中，无一例出现肺栓塞。组中，无一例出现肺栓塞。25卵巢囊肿蒂扭转治疗指南卵巢囊肿蒂扭转治疗指南26卵巢囊肿蒂扭转手术治疗卵巢囊肿蒂扭转手术治疗27我们的经验我们的经验v对于年轻育龄期患者，首选解旋对于年轻育龄期患者，首选解旋+剔除卵巢囊肿术式。剔除卵巢囊肿术式。v2017年9月至今，我科行该术式的7例患者（11-33岁），术后随访行B超检查提示患侧卵巢均恢复血供，无一例需要再次手术，无血栓发生。v对于对于45岁以上，首选附件切除术。岁以上，首选附件切除术。28v在妇科急腹症中，腹腔镜检查不受体型因素影响，诊断率高，有在妇科急腹症中，腹腔镜检查不受体型因素影响，诊断率高，有助于急腹症早起诊断。助于急腹症早起诊断。v腹腔镜手术视野清晰、操作方便、具有诊断与治疗两种功能，以腹腔镜手术视野清晰、操作方便、具有诊断与治疗两种功能，以很小的穿刺孔即可以全面观察盆腹腔情况。很小的穿刺孔即可以全面观察盆腹腔情况。v腹腔镜手术时间、术中出血量、术后恢复等均优于开腹手术。腹腔镜手术时间、术中出血量、术后恢复等均优于开腹手术。总结总结529
