1、 腹腔镜手术是一项新兴技术，是在腹腔镜手术是一项新兴技术，是在20世纪世纪后期逐渐发展起来的；腔镜外科不是一门后期逐渐发展起来的；腔镜外科不是一门独立学科。独立学科。1901德国德国kelling用膀胱镜观察狗腹腔用膀胱镜观察狗腹腔 1911瑞典瑞典Jacobaeus用腹腔镜观察腹水患用腹腔镜观察腹水患者的腹腔者的腹腔 1929德国德国Kalk开创双穿刺技术，为治疗性开创双穿刺技术，为治疗性腹腔镜打下基础腹腔镜打下基础 1938丹麦丹麦Veress制成弹簧气腹针制成弹簧气腹针 1960德国德国Semm设计自动气腹机设计自动气腹机 1966英国英国Hopkins设计柱状石英腹腔镜设计柱状石英腹腔
2、镜 1986计算机、计算机、TV、摄像机、冷光源技术迅、摄像机、冷光源技术迅速发展，进入现代腹腔镜电视腹腔镜技速发展，进入现代腹腔镜电视腹腔镜技术发展阶段。术发展阶段。1987法国法国Mouret 第一例人腹腔镜胆囊切除第一例人腹腔镜胆囊切除 1991年年2月云南曲靖地区二院荀祖武医师首月云南曲靖地区二院荀祖武医师首先开展腹腔镜胆囊切除获得成功。先开展腹腔镜胆囊切除获得成功。目前广泛应用于普外科、妇产和泌尿外科目前广泛应用于普外科、妇产和泌尿外科等学科。等学科。在我国，在腹腔镜胆囊切除术已广泛开展在我国，在腹腔镜胆囊切除术已广泛开展和逐步完善的基础上，普通外科领域的腹和逐步完善的基础上，普通外
3、科领域的腹腔镜手术，如胆总管探查术、阑尾切除术、腔镜手术，如胆总管探查术、阑尾切除术、疝修补术、高选迷走神经切断术、结肠癌疝修补术、高选迷走神经切断术、结肠癌切除术、脾切除术、肝囊肿开窗引流术等，切除术、脾切除术、肝囊肿开窗引流术等，也已逐渐发展起来。也已逐渐发展起来。大量临床实践证实，经过充分的技术训练大量临床实践证实，经过充分的技术训练和良好的手术判断训练，腹腔镜胆囊切除和良好的手术判断训练，腹腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生并发症和治疗良性术已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法。胆囊疾病的最合适的手术方法。第第7版外科学将腹腔镜胆囊切除术确定为胆版外科学将腹腔镜胆
4、囊切除术确定为胆囊结石的首选治疗方法。囊结石的首选治疗方法。腹腔镜胆囊切除术疗效确切，创伤小，痛腹腔镜胆囊切除术疗效确切，创伤小，痛苦少，恢复快。苦少，恢复快。良性胆囊疾病：有症状的胆囊结石及慢性良性胆囊疾病：有症状的胆囊结石及慢性胆囊炎等胆囊炎等（1）疑有胆囊癌者；）疑有胆囊癌者；（2）合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；）合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；（3）肝硬化并门静脉高压者；）肝硬化并门静脉高压者；（4）有凝血机制障者；）有凝血机制障者；（5）腹腔内严重感染及腹膜炎者；）腹腔内严重感染及腹膜炎者；（6）妊娠合并胆囊结石者；）妊娠合并胆囊结石者；（7）Mirizzi综合征；综合征；（8）合
5、并胆肠瘘；）合并胆肠瘘；（9）严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全）严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身身 麻醉者；麻醉者；（10）腹腔内广泛粘连者；）腹腔内广泛粘连者；（11）不宜建立人工气腹者。）不宜建立人工气腹者。气腹机、气腹针、与针相连的硅胶管、二氧化碳 腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录像机：套管针、电凝钩、剪刀、抓 钳术前排空膀胱，必要时放置胃管术前排空膀胱，必要时放置胃管麻醉：气管插管全麻麻醉：气管插管全麻 1.肌肉松弛，气腹满意，视野良好肌肉松弛，气腹满意，视野良好 2.气管插管，便于呼吸管理，处理气管插管，便于呼吸管理，处理 胆心反射胆心反射注意脐部消毒注意脐部消毒站位
6、：主刀及二助站位：主刀及二助 患者左侧患者左侧 一助及器械护士一助及器械护士 患者右侧患者右侧 建立气腹：脐下缘作一长约建立气腹：脐下缘作一长约1.0cm横切口，横切口，提起切口两侧腹壁，垂直腹壁刺入气腹针，提起切口两侧腹壁，垂直腹壁刺入气腹针，证实位于腹腔内，接通气腹机，气腹压力证实位于腹腔内，接通气腹机，气腹压力设定设定1215mmHg 建立手术操作通道（四孔法）：建立手术操作通道（四孔法）：A孔即脐孔，孔即脐孔，10mmTrocar，放入腹腔镜，接通充气导，放入腹腔镜，接通充气导管，连接摄像和监视系统，初步探查腹腔，管，连接摄像和监视系统，初步探查腹腔，头高足低位并左倾头高足低位并左倾1
7、5，在腹腔镜监视下，在腹腔镜监视下建立其余通道；建立其余通道；B孔剑突下孔剑突下5cm（右肝下（右肝下缘），缘），1cm横切口，横切口，10mmTrocar，镰状，镰状韧带右侧；韧带右侧；C孔右锁骨中线肋缘下孔右锁骨中线肋缘下3cm，5mm横切口，横切口，5mmTrocar；D孔右腋前孔右腋前线肋缘下线肋缘下3cm，5mm横切口，横切口，5mmTrocarA孔孔B孔孔D孔孔C孔孔 腹腔探查：腹腔探查：切除胆囊：牵拉胆囊底及切除胆囊：牵拉胆囊底及Hartmann袋，解袋，解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉，胆囊管，剖胆囊三角，分离出胆囊动脉，胆囊管，分别钛夹处理（近端双重处理），电凝剥分别钛夹处理（近
8、端双重处理），电凝剥离胆囊，胆囊床电凝处理，生理盐水反复离胆囊，胆囊床电凝处理，生理盐水反复冲洗创面，查无活动性出血、胆漏，经冲洗创面，查无活动性出血、胆漏，经B孔孔取出胆囊，必要时经取出胆囊，必要时经B孔放入引流管，自孔放入引流管，自C孔引出。孔引出。解除气腹，缝合戳孔。解除气腹，缝合戳孔。解剖标本解剖标本 胆囊三角粘连严重或充血水肿明显胆囊三角粘连严重或充血水肿明显 难以控制的动脉出血难以控制的动脉出血 大量静脉出血难以止血大量静脉出血难以止血 发现或怀疑胆道、肠道损伤发现或怀疑胆道、肠道损伤 心理心理“坎坎”观察并发症的出现观察并发症的出现 胃管、尿管全麻清醒后拔除胃管、尿管全麻清醒后拔
9、除 腹腔引流管如无异常，术后腹腔引流管如无异常，术后48h拔除拔除 镇痛药镇痛药 饮食饮食 应用抗生素应用抗生素 胆管损伤和胆漏胆管损伤和胆漏,发生率约发生率约1%；处理：处理：术中发现，及时处理：术中发现，及时处理：3-03-0以上可吸收线修补以上可吸收线修补修补修补T T管对端吻合胆肠内引流。管对端吻合胆肠内引流。术后发现，术后发现，有引流管，保持通畅有争议：无有引流管，保持通畅有争议：无引流管，尽量引流管，尽量1-2w1-2w后手术，胆管有所扩张或后手术，胆管有所扩张或RECPRECP鼻胆管引流；有腹膜炎，急诊引流，鼻胆管引流；有腹膜炎，急诊引流，3-63-6月后确定月后确定性手术。性手
10、术。预防：仔细辨认三管关系，胆囊三角处不使用电预防：仔细辨认三管关系，胆囊三角处不使用电凝，胆囊床电凝处理（出血及迷走胆管），必要凝，胆囊床电凝处理（出血及迷走胆管），必要时术中胆道造影；胆囊部分切除。时术中胆道造影；胆囊部分切除。血管损伤（术中术后出血）血管损伤（术中术后出血）肠道损伤肠道损伤 皮下气肿皮下气肿 腹腔脓肿腹腔脓肿 切口感染切口感染 切口疝等切口疝等 腹腔镜显著减轻了术后疼痛 但疼痛是多因素的、剧烈的（80%需OPs镇痛）原因复杂：膈神经牵拉；术中腹膜内酸性环境；术后腹内残留气体；充入气体的湿度和体积；切口；与N2O相比，CO2更易引起不适 疼痛性质：内脏痛 胆道绞痛（胆囊切除）牵涉性痛 膈神经受牵张；术后早期有时较剧烈，可能持续达2 周以上 局部麻醉：切口处；腹腔内局麻药（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和肾上腺素）；输卵管浸润；右膈下 使IAP12mmHg 防止IAP一过性升高和长期充气 用湿化及温暖的气体 手术结束时清除残留气体 超前镇痛
