1、一例腹部创伤患者护理查房一例腹部创伤患者护理查房马影马影 王芳王芳 李陈雪李陈雪 2012-06-292012-06-29nsmcnsmcnsmc护理人员签名：护理人员签名：nsmcnsmcnsmc 时间就是生命时间就是生命nsmcnsmcnsmc 随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在运动方随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，已成为一个不容忽力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，已成为一个不容忽视的全球性问题，直接威
2、胁着人类，已成为视的全球性问题，直接威胁着人类，已成为“世界的第一公害世界的第一公害”、“发达社会的疾病发达社会的疾病”、“最常见、最广泛存在的社会灾害最常见、最广泛存在的社会灾害”。严重的创伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能严重的创伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢救和治疗这些衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢救和治疗这些严重创伤，是医学研究的一个重要课题。严重创伤，是医学研究的一个重要课题。今天我们只探讨严重腹部闭合性损伤的急诊急救今天我们只探讨严重腹部闭合性损伤的急诊急救nsmcnsmcnsmc 腹部闭合性损伤在临
3、床上很常见，腹部闭合性损伤在临床上很常见，常发生于生常发生于生产、交通和生活事故中，产、交通和生活事故中，多由钝性暴力直接作用于腹多由钝性暴力直接作用于腹部所致。部所致。严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及重要脏器受到严重创伤，出现重要脏器受到严重创伤，出现腹腔内大出血和内脏破腹腔内大出血和内脏破裂。此时患者易因为肝、脾、肾破裂裂。此时患者易因为肝、脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循环障碍微循环障碍心博停止。易因为肝、胆、肠破裂心博停止。易因为肝、胆、肠破裂腹腹膜炎膜炎感染性休克感染性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。如不及时有。如不及时
4、有效地进行处理效地进行处理,可造成严重的后果。可造成严重的后果。nsmcnsmcnsmc教学目标教学目标掌握掌握腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施、健康教育容、主要护理诊断、护理措施、健康教育.熟悉熟悉腹部损伤病人的分类腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现脏器损伤的临床表现了解了解常见的实验室检查常见的实验室检查nsmcnsmcnsmc 病例：一般情况：患者涂趁心，女，一般情况：患者涂趁心，女，3030岁，已婚，农民。平素身体健康。否认高血压、冠心岁，已婚，农民。平素身体健康。否认高血
5、压、冠心病、糖尿病病史，否认药物、食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。配偶身体健病、糖尿病病史，否认药物、食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。配偶身体健康。否认家族性遗传病及传染病史。康。否认家族性遗传病及传染病史。现病史：现病史：6 6月月2525日下午因外伤后腹部疼痛半小时余由日下午因外伤后腹部疼痛半小时余由120120送入我科。体检：意识清楚，送入我科。体检：意识清楚，痛苦貌，精神差，面色、口唇、甲床苍白，全身皮肤湿冷，血压一度下降至痛苦貌，精神差，面色、口唇、甲床苍白，全身皮肤湿冷，血压一度下降至80/50mmhg80/50mmhg左右，经扩容后恢复至左右，经扩容后恢复至102/6
6、0mmhg102/60mmhg左右。患者受伤以来，较为躁动，未进左右。患者受伤以来，较为躁动，未进饮食，未解大小便。感到上腹部疼痛难忍，呈持续性胀痛，无放射痛，变化体位后无饮食，未解大小便。感到上腹部疼痛难忍，呈持续性胀痛，无放射痛，变化体位后无缓解，伴头部伤口疼痛，无头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、血尿等。急诊拟缓解，伴头部伤口疼痛，无头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、血尿等。急诊拟“腹部闭合性损伤、失血性休克腹部闭合性损伤、失血性休克”收治入科。收治入科。外科情况：右侧面部后上方可见一纵行皮肤裂口长约外科情况：右侧面部后上方可见一纵行皮肤裂口长约3cm3cm，深及皮下组织；腹部可见，深及
7、皮下组织；腹部可见大面积皮肤擦伤及瘀斑，挤压征（大面积皮肤擦伤及瘀斑，挤压征（+）腹腔穿刺不凝血。）腹腔穿刺不凝血。辅助检验：头、胸、腹辅助检验：头、胸、腹CTCT示：示：“肝脏包膜下血肿肝脏包膜下血肿”，“脾脏出血可能脾脏出血可能”。医疗初步诊断：创伤性失血性休克；肝挫裂伤；头皮裂伤；全身多处皮肤擦伤。医疗初步诊断：创伤性失血性休克；肝挫裂伤；头皮裂伤；全身多处皮肤擦伤。术后诊断：创伤性失血性休克；肝破裂；头皮裂伤；多发肋骨骨折（右侧）；全身多术后诊断：创伤性失血性休克；肝破裂；头皮裂伤；多发肋骨骨折（右侧）；全身多处皮肤擦伤处皮肤擦伤1616：3030分，患者出现神志不清伴点头样呼吸，急诊
8、经口气管插管接呼吸机辅助通气，分，患者出现神志不清伴点头样呼吸，急诊经口气管插管接呼吸机辅助通气，血压测不出。血压测不出。16:4016:40分，与家人沟通告知病危并签字，患者自主呼吸消失，双瞳孔散大到边、固定，分，与家人沟通告知病危并签字，患者自主呼吸消失，双瞳孔散大到边、固定，光反射消失。光反射消失。1818：0000，患者心跳停止，立即心肺复苏，抢救，患者心跳停止，立即心肺复苏，抢救1010分钟后复苏成功。仍没有自主呼吸。分钟后复苏成功。仍没有自主呼吸。2121：5050家人要求手术治疗，愿意承担一切风险，于家人要求手术治疗，愿意承担一切风险，于2222：2020分送入手术室，分送入手术
9、室，0 0：1515分宣分宣布死亡。布死亡。nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc 定义：定义：腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。腹腔内脏器和组织的损伤。nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc分类（根据损伤的腹内器官性质）分类（根据损伤的腹内器官性质）实质性脏器损伤实质性脏器损伤 肝肝 脾脾 肾肾 胰位置固定组织结构脆弱血供胰位置固定组织结构脆弱血供丰富易破裂丰富易破裂空腔脏器损伤空腔脏器损伤 小肠小肠 胃胃 结肠结肠 膀胱直肠膀胱直肠nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc 常见
10、受损内脏依次是常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、脾、肾、肝、胃、结肠结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发病率较低。解剖位置较深，故损伤发病率较低。腹部损伤的范围及严重程度在很大程腹部损伤的范围及严重程度在很大程度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。另外，取决力部位和作用力方向等因素。另外，取决于内脏的解剖特点、功能状态以及是否有于内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变因素。病理改变因素。nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc 肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置肝
11、、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏容比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏容易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更容易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更容易破裂。易破裂。上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定部分比活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比分比活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比排空的空腔脏器更易破裂。排空的空腔脏器更易破裂。nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc1.1.肝破裂肝破裂rupture
12、 of liverrupture of liver 损伤特点：诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:体积大，重量大，质地脆，体积大，重量大，质地脆，易受伤易受伤血运丰富，结构功能复杂，血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高死亡率和并发症率高缝合、填塞、肝动脉结缝合、填塞、肝动脉结扎、切除、补片修补、扎、切除、补片修补、肝门阻断肝门阻断nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc2.2.脾破裂脾破裂 splenicsplenic rupture rupture 腹部内脏中腹部内脏中最容易受损伤最容易受损伤的器官
13、。的器官。主要危险主要危险大出血大出血，单纯伤，单纯伤1010死亡率。死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见最为常见)。损伤特点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。脾脏长约脾脏长约12127 74cm4cm，重约，重约150200150200克，被克，被9 9、1010、1111肋肋所掩盖。血流量所掩盖。血流量350L/d350L/d。nsmcnsmcnsmc延迟性脾破裂延迟性脾破裂nsmcnsmcnsmc
14、脾破裂分级脾破裂分级 级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂nsmcnsmcnsmc3.3.胰腺损伤胰腺损伤nsmcnsmcnsmc4.4.胃损伤胃损伤nsmcnsmcnsmc5.5.十二指肠损伤十二指肠损伤nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc(1)(1)实验室检查：实验室检查：腹内有实质性脏器破腹内有实质性脏器破 裂而出血时，裂而出血时，红细胞、红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，血红蛋白、血
15、细胞比容等数值明显下降，白细白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞白细胞计数明显上升计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，时，血、尿淀粉酶值多有升高血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发。尿常规检查发现现血尿血尿，提示有泌尿器官的损伤。，提示有泌尿器官的损伤。nsmcnsmcnsmc(2)B(2)B型超声检查：型超声检查：B B超检查具有经济方便，可重复进行动态观察、超检查具有经济方便，可重复进行动态观察、无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据B B超检查估计出腹腔积液的量，即每超
16、检查估计出腹腔积液的量，即每lcmlcm液平段，液平段，腹腔积液约有腹腔积液约有500ml500ml。由于气体对超声的反射强。由于气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区。烈，其在声像图上表现为亮区。nsmcnsmcnsmc(3)X(3)X线检查：线检查：常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示隔下新月形阴影，提示有游离气体。一般腹腔内有隔下新月形阴影，提示有游离气体。一般腹腔内有50ml50ml以上游离
17、气以上游离气体时，体时，X X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。脾破裂时，腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。脾破裂时，可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消
18、失，提示有肝破裂的可能。部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。nsmcnsmcnsmc(4)CT(4)CT检查：检查：CTCT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用6060泛影葡胺泛影葡胺1 12mg/kg2mg/kg，或口服胃肠道造影剂，或口服胃肠道造影剂进行增强对比，可使影像更为清晰。进行增强对比，可使影像更为清晰。nsmcnsmcnsmc(5)(5)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：诊断性腹腔穿刺
19、术和腹腔灌洗术：是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达9090左右。左右。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/31/3交交界处或经脐水平线与腋前线相交处。界处或经脐水平线与腋前线相交处。通过观察抽出液的性状通过观察抽出液的性状(血液、胃肠内容物、混浊、血液、胃肠内容物、混浊、腹水、胆汁或尿液腹水、胆汁或尿液)。借此帮助判断是什么性质的脏器受。借此帮助判断是什么性质的脏器受损。损。nsmcnsmcnsmc以下几点有助于明确是哪一类脏器破裂：以下几点有助于明确是哪一类脏器破裂：根据抽出液来确定是何种脏
20、器损伤：根据抽出液来确定是何种脏器损伤：抽出不凝固血液抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）实质脏器损伤（肝、脾、肾）抽出为胆汁抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）食物残渣食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）胃、十二指肠破裂（化验为酸性）肠内容物肠内容物 多为小肠破裂（化验为碱性）多为小肠破裂（化验为碱性）尿液尿液-膀胱破裂膀胱破裂 混浊液，胰淀粉酶增高混浊液，胰淀粉酶增高-(-(胰腺或十二指肠损伤胰腺或十二指肠损伤)结肠损伤时结肠损伤时 腹穿可无阳性发现，往往需经灌腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。洗才被发现。nsmcnsmcnsmc腹腔穿刺
21、及腹腔灌洗术腹腔穿刺及腹腔灌洗术001000ml无菌生理盐水nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc腹部闭合性损伤的急救腹部闭合性损伤的急救 其中建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要环节。其中建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要环节。伤情严重时应留置尿管。既可排泄代谢产物；又能伤情严重时应留置尿管。既可排泄代谢产物；又能监测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。监测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。而建立静脉通道是补液扩容抗休克的必备。是液而建立静脉通道是补液扩容抗休克的必备。是液体、血液、各种药物和营养制品的供给线。外周静脉体、血液、各种药物和营养制品的供给线。外周静脉穿
22、刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深脉炎。深V V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但要求做输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但要求做到：牢固、通畅、清洁。到：牢固、通畅、清洁。首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。nsmcnsmcnsmc腹部闭合性损伤的救治原则腹部闭合性损伤的救治原则 严重腹部闭合性损伤危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在严重腹部闭合性损伤危及生命的主要原因是休克大出
23、血，患者往往在伤后数小时死亡。因此抓住这一时间是抢救成功的关键。伤后数小时死亡。因此抓住这一时间是抢救成功的关键。其抢救措施主要是其抢救措施主要是:（1 1）针对休克大出血，应快速扩容，立即建立）针对休克大出血，应快速扩容，立即建立2 2条静脉通条静脉通（2 2）抓住手术时机，及时剖腹探查，这是救治成功的关键环节）抓住手术时机，及时剖腹探查，这是救治成功的关键环节（3 3）及时处理危及生命的腹外合并伤（如胸腔闭式引流、骨折）及时处理危及生命的腹外合并伤（如胸腔闭式引流、骨折固定等）。固定等）。（4 4）统一指挥抢救，一个严重创伤往往需要多人进行救治，必）统一指挥抢救，一个严重创伤往往需要多人进
24、行救治，必需有一个权威人士指导，抢救工作才能有条不紊的进行，取需有一个权威人士指导，抢救工作才能有条不紊的进行，取得最佳的疗效得最佳的疗效 。nsmcnsmcnsmc腹部闭合性损伤的救治程序腹部闭合性损伤的救治程序 救治中救治中要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具体情况进行处置。要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具体情况进行处置。（1 1）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情要有）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情要有全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。（2 2）腹部损伤休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破裂导）腹部损伤休
25、克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破裂导致大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应在抗休克致大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应在抗休克的同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更不要频繁搬动的同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更不要频繁搬动患者去做辅助检查，这样不但对诊断无补，反而会加重病情，患者去做辅助检查，这样不但对诊断无补，反而会加重病情，延误最佳抢救时机。延误最佳抢救时机。（3 3）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理腹腔）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理腹腔的原则进行。的原则进行。nsmcnsmcnsmc非手术治疗非手术治疗动态观察生命体征、腹
26、部体征动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不随便搬动患者不使用镇痛剂不使用镇痛剂禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压抗休克抗休克广谱抗生素广谱抗生素 做好术前准备做好术前准备nsmcnsmcnsmc手术治疗手术治疗已确诊为腹腔内空腔脏器破裂已确诊为腹腔内空腔脏器破裂有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重或范围扩大或范围扩大出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、胆汁或胃肠内容物胆汁或胃肠内容物非手术治疗期间病情加重非手术治疗期间病情加重nsmcnsm
27、cnsmc剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项边抢救、边问诊、边检查；边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；梗阻、张力性气胸等；诊断不明者需严密观察。诊断不明者需严密观察。处理原则处理原则:先止血后修补，先重后轻先止血后修补，先重后轻 nsmcnsmcnsmc 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育nsmcnsmcnsmc【护理措施】（一）急救：（先重后轻，先抢救生命）（一）急救：（先重后轻，先抢救生命）1 1、顺序：呼吸心跳骤停、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸通畅呼吸道道 止血止血 抗休克抗休克
28、骨折固定骨折固定 软组织软组织 转送。转送。2 2、禁用止痛药、禁用止痛药 3 3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。nsmcnsmcnsmc（二）严密观察病情（二）严密观察病情 观察全身情况观察全身情况(隔隔15153030分钟四测分钟四测1 1次、神次、神志、瞳孔、面色志、瞳孔、面色)局部体征（腹痛、腹胀、腹膜刺激征、移局部体征（腹痛、腹胀、腹膜刺激征、移动性浊音）动性浊音）注意有无合并伤（胸腹联合伤等）注意有无合并伤（胸腹联合伤等）观察期禁用止痛剂观察期禁用止痛剂【护理措施【护理措施】nsmcnsmcnsmc（三）（三）治疗护理措施治疗护理措施 1
29、 1、半坐卧位半坐卧位。2 2、禁食禁食、禁饮。、禁饮。3 3、胃肠减压胃肠减压。4 4、防治感染防治感染。5 5、补液补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）6 6、尽快做好术前准备、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）思想、讨论、签字、备皮等）7 7、手术治疗、手术治疗【护理措施【护理措施】nsmcnsmcnsmc术前评估术前评估（1 1）健康史及相关因素）健康史及相关因素 一般情况一般情况 受伤史受伤史 既往史既往史（2 2）身体状况）身体状况 局部、全身、局部、全身、辅助检查辅助检查 （3 3）心理和社会支持状况）心理和社会支持状况术
30、后评估术后评估 有无腹腔脓肿和出血有无腹腔脓肿和出血nsmcnsmcnsmc体液不足体液不足 疼痛疼痛 恐惧恐惧 潜在并发症潜在并发症nsmcnsmcnsmc护理目标护理目标病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定病人未发生并发症或并发症能被及时发现和病人未发生并发症或并发症能被及时发现和 处理处理 nsmcnsmcnsmc护理措施护理措施 扩充血容量扩充血容量 记录出入量记录出入量 定时检测中心静脉压，并结合血压的变定时检
31、测中心静脉压，并结合血压的变 化，调整输液的速度和量。化，调整输液的速度和量。观察脱水的症状有无改善观察脱水的症状有无改善 消除病因：及时做好急症手术前准备消除病因：及时做好急症手术前准备 采取合适体位采取合适体位nsmcnsmcnsmc 体位体位 禁食和禁灌肠禁食和禁灌肠 胃肠减压胃肠减压 病情观察病情观察 镇静、止痛镇静、止痛护理措施护理措施nsmcnsmcnsmc 耐心解释病情耐心解释病情 介绍治疗过程介绍治疗过程 理解同情病人理解同情病人 现身说教法现身说教法护理措施护理措施nsmcnsmcnsmc病人体液是否得以维持平衡，生命体征是否病人体液是否得以维持平衡，生命体征是否稳定，有无脱
32、水征象。稳定，有无脱水征象。病人腹痛是否缓减或减轻，舒适感是否增加；病人腹痛是否缓减或减轻，舒适感是否增加；病人能否运用某些非药物性的止痛措施。病人能否运用某些非药物性的止痛措施。病人的恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪病人的恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪是否稳定，能否主动配合各项治疗和护理。是否稳定，能否主动配合各项治疗和护理。病人有无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿；病人有无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿；若发生是否得到及时发现与处理。若发生是否得到及时发现与处理。护理评价护理评价nsmcnsmcnsmc1.1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传，避免意加强对劳动保护、安全生产
33、、遵守交通规则知识的宣传，避免意外损伤的发生。外损伤的发生。2.2.了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。救或自救。3.3.发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能因为腹发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。4.4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就诊。腹胀、肛门停止排气排便等不适，应
34、及时到医院就诊。健康教育健康教育nsmcnsmcnsmc严重创伤救治策略严重创伤救治策略-损伤控制性手术损伤控制性手术创伤性失血性休克的限制性液体复苏创伤性失血性休克的限制性液体复苏 nsmcnsmcnsmc创伤性失血性休克的限制性液体复苏创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （1 1）严重腹部创伤合并休克的发生率较高严重腹部创伤合并休克的发生率较高,传统的观点和临床措传统的观点和临床措施是：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血施是：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止
35、休克的进一步发展，这被称为充分性液体复苏（步发展，这被称为充分性液体复苏（Aggressive Aggressive ResuscitationResuscitation）。）。但是近年的研究表明，对于有活动性出血休克病人彻底手术但是近年的研究表明，对于有活动性出血休克病人彻底手术止血以前，效果有时并不理想，常因大出血而死亡。给患者大量止血以前，效果有时并不理想，常因大出血而死亡。给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大
36、量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死率增高。相反，限制性液体复苏的方法却取得令人瞩目的成果。率增高。相反，限制性液体复苏的方法却取得令人瞩目的成果。因此，提出限制性液体复苏（因此，提出限制性液体复苏（Limited ResuscitationLimited Resuscitation）的概念。）的概念。nsmcnsmcnsmc创伤性失血性休克的限制性液体复苏创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （2 2）限制性液体复苏的理由是：限制性液体复苏的理由是：开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显开放
37、的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关；相关；在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血；的出血再次出血；随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。nsmcnsmcnsmc创伤性失血性休克的限制性液
38、体复苏创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （3 3）限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段：限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段：第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约8 8小时。小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.52.5：1 1；因为高渗溶；因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利，不主
39、张用高渗溶液、全血低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。nsmcnsmcnsmc 第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1 13 3天。天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加，大量血管此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现
40、全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注同时，此期也不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。键是补充有效循环血量。第三阶段：为血
41、管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。nsmcnsmcnsmc创伤性失血性休克的限制性液体复苏创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （4 4）综上所述，综上所述，限制性液体复苏的目的是希望限制性液体复苏的目的是希望对有活动性出血对有活动性出血的失血性休克病人，的失血性休克病人，找一个复苏的平衡点。因此，找一个复苏的平衡点。因此，不主张快速给不主张快速给予大量的液体进行复
42、苏，而主张在到达手术室彻底止血前，给予予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液少量的平衡盐溶液适当地恢复组织器官的血流灌注适当地恢复组织器官的血流灌注维持机体基本维持机体基本需要，需要，不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，在手术彻底在手术彻底处理后再进行大量复苏。处理后再进行大量复苏。过早的大量输液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡过早的大量输液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的发生。率和并发症的发生。要注意的是，伴有休克病人在体液复苏过程中，外科医师既要注意的是，伴有休克病人在体液复苏过程中，外科
43、医师既不能等待血压纠正至正常后方才手术；亦不能等待备血完成后方不能等待血压纠正至正常后方才手术；亦不能等待备血完成后方才手术。必须立即手术止血方有挽救生命的希望。才手术。必须立即手术止血方有挽救生命的希望。nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmcPPT制作思路及技巧60nsmcnsmcnsmc61nsmcnsmcnsmcPPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现62nsmcnsmcnsmc63PPT的逻辑性nsmcnsmcnsmc64PPT的逻辑性nsmcnsmcnsmc讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领
44、导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。65PPT的逻辑性nsmcnsmcnsmcPPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？66PPT的逻辑性nsmcnsmcnsmc目标分解目标如何达到的方法67PPT的逻辑性nsmcnsmcnsmcPPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122368PPT的逻
45、辑性nsmcnsmcnsmc工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况69PPT的逻辑性nsmcnsmcnsmc金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴70PPT的逻辑性nsmcnsmcnsmc71PPT的逻辑性nsmcnsmcnsmc14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季
46、度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词72PPT的逻辑性nsmcnsmcnsmc14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词73PPT的逻辑性nsmcnsmcnsmc14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词74PPT的逻辑性nsmcnsmcnsmc总分总75PPT的逻辑性nsmcnsmcnsmc76PPT的逻辑性nsmcnsmcnsm
47、c77PPT的美观性nsmcnsmcnsmc封面目录页过渡页正文页封底78PPT的美观性nsmcnsmcnsmc封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫79PPT的美观性nsmcnsmcnsmc 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。80封面PPT的美观性ns
48、mcnsmcnsmc简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123481封面PPT的美观性nsmcnsmcnsmc82封面PPT的美观性nsmcnsmcnsmc人力资源部1致谢2作者信息83封底PPT的美观性nsmcnsmcnsmc 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。84封底PPT的美观性nsmcnsmcnsmc4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12385封底PPT的美观性nsmc
49、nsmcnsmc3页码2页面标识1目录86目录页PPT的美观性nsmcnsmcnsmc传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录87目录页PPT的美观性nsmcnsmcnsmc传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。88目录页PPT的美观性nsmcnsmcnsmc图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。89目录页PPT的美观性nsmcnsmcnsmc图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。90目录页PPT的美观性nsmcnsmcnsmc创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。91目录页PPT的美观性nsmcnsmcnsmc目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面
50、标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。92目录页PPT的美观性nsmcnsmcnsmc方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。93目录页PPT的美观性nsmcnsmcnsmc方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。94目录页PPT的美观性nsmcnsmcnsmcPPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。95目录页PPT的美观性nsmcnsmcnsmc962章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性nsmcnsmcnsmc9
