1、外 科 学第三十五章第三十五章 腹部损伤1 重点内容 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未 确 定 是 否 有 脏 伤,主 要 观 察 什 么 内 容?5 剖腹探查指征是什么?6 各脏器伤特点及处理原则是什么?2第一节 概 论3什么叫腹部损伤？什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为 Abdominal injury 4 主要危险：主要危险：1 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染空腔脏器破裂造成腹腔感
2、染 降低死亡率关键降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理早期正确诊断和及时的适当处理 5 贯通伤贯通伤 穿透伤穿透伤 盲管伤盲管伤 开放性开放性 非穿透伤非穿透伤腹部腹部损伤损伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 闭合性闭合性 腹腔脏器伤腹腔脏器伤 医源性医源性l病因及分类病因及分类67 8 严重程度、是否涉及内脏、什么内脏严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素伤取决下列因素:1 暴力强度（单位面积受力大小）、速暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态9 临床表现临床表现
3、1 1 单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 2 2 实质性脏器、大血管损伤实质性脏器、大血管损伤 3 3 空腔脏器损伤空腔脏器损伤 4 4 空腔、实质脏器兼有损伤空腔、实质脏器兼有损伤10 诊断（步骤）诊断（步骤）一一 有无内脏伤有无内脏伤?详细了解受伤史详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查全面而重点的体格检查 必要的化验检查必要的化验检查11 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 1 早期出现休克早期出现休克 2 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 3 明显的腹膜剌激
4、征明显的腹膜剌激征 4 4 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 5 5 有气腹有气腹 6 6 腹部有移动性浊音腹部有移动性浊音 7 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血直肠前壁有压痛，波动感或指套有血12二二 哪类脏器损伤？哪类脏器损伤？1 1 首先确定哪一类脏器损伤？首先确定哪一类脏器损伤？实质器官、大血管损伤：实质器官、大血管损伤：以内出血为主以内出血为主 空腔脏器损伤：空腔脏器损伤：以腹膜炎为主以腹膜炎为主13 2 2 什么脏器损伤？什么脏器损伤？(1)(1)有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再 结合暴力部位结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位腹膜
5、炎部位和程度判断部位 (2)(2)排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3)(3)有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器 尤其肝脾破裂多见尤其肝脾破裂多见(4)(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)(5)骨盆骨折骨盆骨折14 三三 是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？(1)(1)腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂(2)(2)腹内有一个以上脏器损伤腹内有一个以上脏器损伤(3)(3)合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严诊治中应强调全局观点，
6、避免漏诊，杜绝严重后果发生重后果发生15四四 诊断有困难诊断有困难?1 1 实验室检查实验室检查 2 B2 B超超 3 X3 X线线 4 CT4 CT 5 5 放射性核素放射性核素 6 6 诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗 7 7 腹腔镜腹腔镜16 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺/灌洗术：灌洗术：A A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液或证明是尿液 B B 显微镜下显微镜下RBC100RBC10010109/L9/L WBC0.5 WBC0.510109/L/L C C 淀粉酶淀粉酶100 Somogyi100 Somogyi单位单位
7、,D D 涂片灌洗液中发现有细菌。涂片灌洗液中发现有细菌。171819五五 不能确定有否内脏伤不能确定有否内脏伤?严密观察严密观察 1 1 测测 BP,P,R 1BP,P,R 1次次/15-30/15-30分分 2 2 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 3 3 测测RBC,HBRBC,HB和红和红C C压积压积 1 1次次/30-60/30-60分分,复查复查WBCWBC 4 4 动态影象检测动态影象检测:B:B超超 1 1次次/30-60/30-60分钟分钟 5 5 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项注意事项:观察期三不观察期三不(不随
8、便搬动患者不随便搬动患者,不注射止痛针不注射止痛针 不给饮食不给饮食)20 观察期间处理观察期间处理(非手术治疗非手术治疗):):1 1 扩容防休克扩容防休克2 2 广谱抗菌素防治感染广谱抗菌素防治感染 3 3 疑有空腔脏器破裂疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时胃肠减压明显腹胀时胃肠减压21六六 剖腹探查指征剖腹探查指征 1 1 痛腹痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大腹膜刺激征加重或范围括大 2 2 肠鸣减少肠鸣减少,消失或明显腹胀消失或明显腹胀 3 3 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势,口渴口渴,烦燥烦燥,脉脉 快快,T,WBC,T,WBC上升上升 4 4 膈下游离气体膈下游离气体 5 RBC5
9、RBC进行性下降进行性下降 6 BP6 BP稳定稳定不稳定不稳定下降下降 7 7 腹穿阳性腹穿阳性 8 8 胃肠出血胃肠出血 9 9 经抗休克不好转或继续恶化经抗休克不好转或继续恶化 222324七七 腹部损伤处理腹部损伤处理 内脏伤处理原则内脏伤处理原则:强调全局观念强调全局观念 治疗顺序治疗顺序:心肺复苏心肺复苏控制外出血控制外出血处理开放和张处理开放和张 力性气胸力性气胸恢复有效循环量恢复有效循环量,控制休克控制休克 处理颅脑外伤处理颅脑外伤处理腹部创伤处理腹部创伤25 防治休克是治疗中重要环节防治休克是治疗中重要环节:无休克者无休克者,保持安静保持安静,输液输液;确诊后可用镇静剂确诊后
10、可用镇静剂 或止痛剂或止痛剂 有休克的内出血有休克的内出血,积极抗休克积极抗休克,力争血压回升至力争血压回升至 90mmHg90mmHg后手术后手术 积极抗休克而未能纠正积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出示腹内进行性大出 血血,抗休克同时剖腹止血抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤空腔脏器损伤,休克晚休克晚,多为失液性休克多为失液性休克,究正究正 休克前提下手术休克前提下手术 伴感染性休克者伴感染性休克者,不易纠正不易纠正,纠休克同时纠休克同时手术手术,并用大量抗生素并用大量抗生素.26 手术治疗基本原则手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口切口：就近切口 便于探
11、查便于探查 原则原则:先止血后修补先止血后修补27 腹腔内出血探查顺序参考点腹腔内出血探查顺序参考点 1 根据受伤史和体征确定根据受伤史和体征确定 2 凝血块集中处凝血块集中处 3 猛烈出血猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂暂 时控制出血时控制出血,争得时间补充血容量争得时间补充血容量,再查明再查明 原因止血原因止血28 无腹腔内出血探查顺：无腹腔内出血探查顺：肝脾肾肝脾肾胃十二指肠胃十二指肠1 1部部 小、大肠及其系膜小、大肠及其系膜 盆腔脏器盆腔脏器胃后壁和胰胃后壁和胰 腺腺切开后腹膜
12、探查十切开后腹膜探查十 二指肠二指肠2 2、3 3、4 4段段 处理原则：处理原则：先止血后修补先止血后修补 29 关腹前注意事项关腹前注意事项1 1 恢复腹内正常解剖关系恢复腹内正常解剖关系2 2 彻底清除腹内残留液体彻底清除腹内残留液体3 3 仔细清器械和纱布仔细清器械和纱布4 4 污染重伤口皮下放引流条，污染重伤口皮下放引流条，污染轻者分层缝合切口污染轻者分层缝合切口 30 第二节 常见内脏损伤的特征和处理 31 脾破裂 在腹部闭合伤中居首位，占在腹部闭合伤中居首位，占20-4020-40。中央型破裂（破在脾实质深部）中央型破裂（破在脾实质深部）分型分型 被膜下破裂被膜下破裂 （破在脾实
13、质周边）（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）真性破裂（实质破裂累及被膜）延迟性脾破裂（二周以内）延迟性脾破裂（二周以内）32 脾破裂 脾切除脾切除 脾部份切除脾部份切除 脾修补脾修补 脾移植脾移植Overwhelming postsplenectomy infectionOPSI-OPSI-保脾手术，在儿童中较为肯定保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进成人需进一步研究一步研究手术方式手术方式33 肝破裂 占腹部损伤占腹部损伤15-2015-20，右，右 左肝左肝 损伤特点：损伤特点：1 1 可能有出血并胆汁流入腹腔可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显剌激
14、征较脾破裂明显 2 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的手术目的:彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流漏、充分引流34 肝破裂 缝合修补缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式手术方式 肝切除术肝切除术 压迫填塞止血压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流 35 胰腺损伤 占腹部损伤占腹部损伤1-2%,1-2%,死亡率高达死亡率高达20%20%诊断要点：诊断要点：1
15、 1 上腹部直接暴力史，如急刹车上腹部直接暴力史，如急刹车 2 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查查36 胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝，用细丝 线褥式缝合线褥式缝合 体尾部断裂者体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。腺体，尾则切除。头部断裂头部断裂，除结扎
16、头侧主胰管，缝合腺，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行体外，尾则与空肠行 Y Y式吻合。式吻合。留置引流，不应过早拔除留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，胰瘘明显者除加强外引流外，TPNTPN术式术式37十二指肠损伤特点：特点：损伤少见，常于二、三部损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊状体征，易漏诊危险性：危险性：死亡高达死亡高达10-27.824H手术死亡率手术死亡率5-11%24H手术死亡率手术死亡率40-50%38十二指肠损伤有下述情况者可供给诊断有下述
17、情况者可供给诊断:右上腹或腰部持续性疼痛右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧阵发加剧,右肩或右睾放射右肩或右睾放射上腹明显固定压痛，右腰部有压痛上腹明显固定压痛，右腰部有压痛腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化血清淀粉酶升高血清淀粉酶升高平片见右肾及腰大肌轮廓模糊平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变时见腹膜后花斑状收变(积气积气)并逐渐扩展并逐渐扩展胃管内注入水溶性碘剂可见外溢胃管内注入水溶性碘剂可见外溢直肠指检时可在砥前扪及捻发感直肠指检时可在砥前扪及捻发感手术见十二指肠附近腹膜后有血肿手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄组织染黄/肠系膜根肠系膜根
18、部捻发感部捻发感39十二指肠损伤 单纯修补术单纯修补术 带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术手术方式手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 十二指肠息室化十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整粘膜完整)40胃损伤 胃管引流物血性胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术胃修补术 胃大部切除术胃大部切除术手术方式手术方式41 小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式手术方式 1 1 简单修补简单修补 2 2 小肠切除吻合：小肠切除吻合：(1).(1).裂口大
19、或挫伤严重裂口大或挫伤严重 (2).(2).肠管多处破裂肠管多处破裂 (3).(3).肠管大部分或完全断裂肠管大部分或完全断裂 (4).(4).肠系膜损伤影响血循环肠系膜损伤影响血循环 (5).(5).肠管严重挫伤、血运障碍肠管严重挫伤、血运障碍 (6).(6).肠壁或系膜内大血肿肠壁或系膜内大血肿42 结直肠损伤 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠：右半结肠：一期切除吻合一期切除吻合 左半结肠：左半结肠：修补修补+结肠造口结肠造口 关闭（关闭（4w)直肠中上段：修补乙状结肠造口直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口下段：引流乙状结
20、肠造口关闭关闭(-M)术式术式43 腹膜后血肿损伤器官损伤器官:腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现：典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。腹穿阳性。44 腹膜后血肿处理：处理：1 1 抗休克，抗感染抗休克，抗感染 2 2 剖腹探查：剖腹探查：血肿进行性增大血肿进行性增大 无血肿扩大无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后腹腔，下腔、肝，胰
21、腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血，十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器处理相应脏器45第三节损伤控制在腹部损伤中的应用46概念损伤控制性手术（DCS）:l以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤如出血和腹腔污染的等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。47死亡三联征l低体温低体温+凝血功能障碍凝血功能障碍+代谢性酸中毒代谢性酸中毒l此三者互为因果，恶性循环，而长时闻的麻醉及复杂外科手术进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征(SIRS)和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损。48术中是否采取DCS的标准（Asensio
22、等 提出）：l(1)pH72；l(2)BD15 mEqL；l(3)T4 000 ml；l(5)全血输注量I5 000 ml；l(6)所有复苏补液量12000 ml。他们认为，满足其中一项时，必须终止手术而采取DCS策略。由于医师经验、技术水平和医疗设备条件不同，目前尚无明确标准可寻。49损伤控制性手术三个阶段l首先：简单复苏后快速止血和控制腹腔感染l其次：对病人进行重症监护和复苏，纠正生理功能的紊乱l第三：实施确定性手术。进一步探查和修复、仔细止血、修复血管、恢复胃肠道的连续性和关闭腹腔。l稳定后尽早实施确定性手术，72小时。50 复习思考题1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么?51
