1、良性阵发性眩晕的诊断和治疗 王潜*目录l1、疾病简介l2、BPPV的诊断l 病史l 诊断试验l 鉴别诊断l3、BPPV的治疗l Epley耳石复位法*疾病简介l良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是眩晕最常见的类型，好发于中老年。主要特点包括因头位变化引起的短暂性眩晕，恶心和（或）眼震。l大多数BPPV病例都为原发性，也可能源于颅外伤，椎基底动脉供血不足，耳科手术，内淋巴水肿，前庭神经炎或中耳疾病。与梅尼埃氏病也有联系。*l发病机制大致为：椭圆囊中的耳石因缺血或震动脱落后进入半规管，当半规管中存在过量的耳石颗粒后，随着患者头部运动，在重力作用下耳石也发生位移，影响内淋巴回流，从而诱发眩晕及眼震。任
2、何一个半规管都可能受累。其中后半规管发病最常见，水平半规管次之，前半规管很少见。*BPPV的诊断l病史l患者的首发症状为当患者头位变动达到特定位置后，突发的比较强烈的眩晕，视物旋转，在水平或（和）垂直方向失去平衡。比较常见的头位变化例子，如在床上翻身、抬头向上看以及向前弯腰等。*l患者经常能自己感觉出来哪边的症状较重，即头往哪边偏更容易出现眩晕或眩晕症状更重。眩晕持续一般不超过30秒，但有些病人自称眩晕能持续几分钟甚至更久。关于这一点，可能是因为与眩晕同时发生的恶心欲吐，心慌出汗等症状会使患者持续担心害怕，自我暗示的结果。本病发作呈阵法性，较轻的患者一周发作几次，较重的一天就可以发作很多次。*
3、l典型症状除了眩晕以外，患者还会感觉头轻、恶心想吐、失衡感等，一些比较严重的患者甚至对所有方向的头位变化都十分敏感。许多患者伴有精神上的高度焦虑，担心自己是不是有严重的中枢系统疾病，如颅内肿瘤，或者担心眩晕长期不愈，会导致生活上的诸多不便等。l其实，正如本病病名所示，BPPV大多数情况下都是良性的，并且具有自限性，一部分患者在日常活动的头位变化中，耳石回到椭圆囊，达到自愈效果。然而在有些情况下，本病也具有相当的危险性，如爬梯子时抬头、开车时扭头、游泳时摆头等，诱发眩晕后将产生严重后果。*l典型症状除了眩晕以外，患者还会感觉头轻飘飘的、恶心想吐、失衡感等，一些比较严重的患者甚至对所有方向的头位变
4、化都十分敏感。许多患者伴有精神上的高度焦虑，担心自己是不是有严重的中枢系统疾病，如颅内肿瘤，或者担心眩晕长期不愈，会导致生活上的诸多不便等。l其实，正如本病病名所示，BPPV大多数情况下都是良性的，并且具有自限性，一部分患者在日常活动的头位变化中，耳石回到椭圆囊，达到自愈效果。然而在有些情况下，本病也具有相当的危险性，如爬梯子时抬头、开车时扭头、游泳时摆头等，诱发眩晕后将产生严重后果。*l尽管50%-70%的BPPV为原发性，诊断时还是要考虑继发于其他疾病的可能，常见的有颅外伤，中耳炎或前庭神经炎，梅尼埃氏病，偏头痛及耳科手术等。*诊断试验l BPPV以后半规管发病最常见，水平半规管次之，前半
5、规管很少见。后半规管和水平半规管分别通过Dix-Hallpike试验和仰卧侧头位试验来帮助诊断。这两个试验的本质其实是一样的，都是让受检半规管所在平面与地面垂直后，使其在垂直平面内发生转动，引起耳石位移，诱发眩晕及眼震。眼震分快速象和慢速象，以快速象方向为眼震方向。*Dix-Hallpike试验lDix-Hallpike试验具体操作如下：1、患者坐于床上，头向受检侧偏45，使受检侧后半规管平面与躺下的方向平行；2、在医生的保护下，患者保持头位迅速躺下，躺下后头悬出床外，低于床面约30；3、观察患者眼震，询问眩晕情况。*l操作完成后，在眼震出现前可能存在1-5秒的潜伏期，眼震持续时间一般不超过3
6、0秒。典型眼震的快速象方向是指向患耳的，但并不是单纯的水平方向的，而是存在一个向上的分量的，扭转型的眼震，可以说眼震快速象的路线是一个向上弯曲的弧线。当患者完成操作坐起后，往往会再次发生眼震，眼震方向与躺下时相反。眼震的同时患者会感觉眩晕，其强烈程度与眼震的剧烈程度成正比。反复操作后眩晕程度会减轻，呈疲劳性。l据此操作分别检查患者两耳，然后可得出诊断。*仰卧侧头位试验l仰卧侧头位试验用于水平半规管BPPV的诊断，其操作相对简单：让患者平卧后，迅速使其头部转向一侧，即转90（患者身体也可以跟着侧过去，帮助头位变化），观察眼震情况，然后据此法检查另一侧。其典型眼震为单纯的水平眼震，两侧检查时一般都
7、会发生，表现为向地性，即头偏左则眼震向左，头偏右则眼震向右，在站立的观察者看来，眼震都是垂直向地的。诊断患侧主要看眼震剧烈程度，眼震更剧烈的一侧为患侧。相比于后半规管BPPV的扭转型眼震，这种水平眼震潜伏期更短，程度更剧烈，且不容易疲劳。*l综上所述，病史和眼震观察是诊断BPPV的金标准，而其他辅助检查，如脑电图、CT、MRI等，在典型情况下对诊断没有什么帮助。*鉴别诊断l由于BPPV特点较多，容易与其他疾病鉴别。l梅尼埃氏病：该病眩晕发作与头位无关，持续时间很长，30分钟到数小时不等；伴有耳鸣及波动性听力减退；Dix-Hallpike试验（-）。l中耳炎或前庭神经炎所致眩晕可持续数天，任意方
8、向的头位变化都可能导致眩晕，Dix-Hallpike试验（-）。l鉴别的同时，也要考虑到继发性BPPV的可能，中枢系统和内耳疾病伴有BPPV是十分常见的。*BPPV的治疗l耳石复位术l耳石复位术是目前治疗BPPV最简单快捷的方法，其原理就是通过引导患者头位变化，在重力作用下，使耳石颗粒回到椭圆囊，从而消除症状。l目前常用的方法有针对后半规管的Epley法、Semont法，及针对水平半规管的Barbecue翻滚法。*Epley复位法 l 具体操作如下：1、患者坐于床上，头偏向患侧45，在医生保护下迅速躺下，悬头位低于床面30，保持头位30秒到1分钟；2、迅速转头90，由偏患侧45变为偏健侧45，
9、保持头位30秒到1分钟；3、迅速再向健侧转90，即变为斜向下45（完成这个动作需侧身，注意帮助患者完成），保持30秒到1分钟；4、起身，恢复自然坐位。*注意事项l操作中头位的变化要尽可能快地完成（3-5秒内），变化过程中患者容易出现眩晕，操作者需保护好患者，防止跌落和头部撞伤等，帮助病人保持头位，另外每做完一步都要注意观察患者眼震情况。*lSemont复位法也是针对后半规管，但个人认为其不如Epley，原因有：1、Semont法动作幅度大，且要求完成迅速，老年人和行动障碍者难以完成；2、其疗效并不比Epley法好。*lBarbecue 翻滚法lBarbecue者，烤肉也，形容患者按此法在床上翻滚如同为了均匀受热而不停转动的烤肉。l患者在治疗者帮助下由坐位迅速平卧，头向健侧扭转90度，再使头和身体向健侧翻转90度(鼻尖朝下)，继续朝健侧方向翻转90度，然后再向健侧方向翻转90度回到仰卧位为一个治疗循环。*
