1、 外科营养支持与护理黄 回v 正确列举几种常见的营养评估方法及营养不良的分类方正确列举几种常见的营养评估方法及营养不良的分类方法。法。v 正确叙述应激状态下机体代谢的主要变化。正确叙述应激状态下机体代谢的主要变化。v 正确陈述代谢支持的概念和应激状态下机体代谢支持的基正确陈述代谢支持的概念和应激状态下机体代谢支持的基本原则本原则.v 正确陈述肠内营养的概念、营养途径、输注方法、常见的正确陈述肠内营养的概念、营养途径、输注方法、常见的并发症及护理。并发症及护理。v 正确叙述肠外营养的概念、营养途径、输注方法、常见并正确叙述肠外营养的概念、营养途径、输注方法、常见并发症及护理。发症及护理。临床上外
2、科患者普遍存在营临床上外科患者普遍存在营养不良。营养不良不仅损害机体养不良。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且还组织、器官的生理功能，而且还会增加手术的危险性、术后并发会增加手术的危险性、术后并发症和死亡率。症和死亡率。对临床患者进行合理、有效的肠内和肠对临床患者进行合理、有效的肠内和肠外营养支持时，首先应评定患者目前所外营养支持时，首先应评定患者目前所处的营养状态，再结合机体在正常、饥处的营养状态，再结合机体在正常、饥饿或应激时的代谢过程及特点，从而确饿或应激时的代谢过程及特点，从而确定和调整营养代谢支持方案。定和调整营养代谢支持方案。营养评估的内容营养评估的内容 人体测量指标评
3、估人体测量指标评估静态指标静态指标 蛋白质指标评估蛋白质指标评估 免疫指标评估免疫指标评估 能量消耗评估能量消耗评估动态指标动态指标 氮平衡评估氮平衡评估 3-3-甲基组氨酸等甲基组氨酸等临床症状临床症状食物营养水平食物营养水平-膳食营养评价膳食营养评价 臂距臂距法：法：臂长臂长=上臂距（半臂距上臂距（半臂距 2 2）膝高膝高法：法：屈膝屈膝90900 0，测量从足跟底至膝部表面的距离。，测量从足跟底至膝部表面的距离。膝高膝高=0.311H=0.311H 男性身高男性身高=64.19-(0.40=64.19-(0.40 年龄年龄)+(2.02)+(2.02 膝高膝高cm)cm)女性身高女性身高
4、=84.88-(0.24=84.88-(0.24 年龄年龄)+(1.83)+(1.83 膝高膝高cm)cm)测量者测量、读数均在被测者右侧；测量者测量、读数均在被测者右侧；被测者不穿鞋立于中心；被测者不穿鞋立于中心；背向身高计，脚跟并拢，脚尖向外分开背向身高计，脚跟并拢，脚尖向外分开60600 0；身体直立，膝伸直，两臂自然下垂；身体直立，膝伸直，两臂自然下垂；挺胸、收腹，头要正，平视前方；挺胸、收腹，头要正，平视前方；身高计第一节完全拔出后再拔第二节；身高计第一节完全拔出后再拔第二节；压顶板轻触头顶最高点。压顶板轻触头顶最高点。静态营养指标及测定静态营养指标及测定(续续)人体测定人体测定-体
5、重体重 Broca Broca法法：标准标准体重体重(kg)=kg)=身高身高(cm)-100cm)-100 Broca Broca法改良式：标准法改良式：标准体重体重(kg)=kg)=身高身高(cm)-105cm)-105 平田公式平田公式：标准体重标准体重(kg)=kg)=身高身高(cm)-100cm)-100 0.90.9 标准体重标准体重=22=22 身高身高(m)(m)身高身高(m)(m)注意器材的精确度、测量时间、病人姿势及衣着等注意器材的精确度、测量时间、病人姿势及衣着等 静态营养指标及测定静态营养指标及测定(续续)人体测定人体测定-标准体重（儿童）标准体重（儿童）1-6 1-6
6、个月：出生体重个月：出生体重(kg)+kg)+月龄月龄 0.60.6 7-12 7-12个月个月：出生体重出生体重(kg)+kg)+月龄月龄 0.50.5 一岁以上一岁以上:8+:8+年龄年龄 2 2 静态营养指标及测定静态营养指标及测定(续续)人体测定人体测定-体重体重 理想体重百分率理想体重百分率:病人病人实际体重偏离总体标准的程度。实际体重偏离总体标准的程度。1 12 20%0%肥胖肥胖 静态营养指标及测定静态营养指标及测定(续续)人体测定人体测定-体重体重 通常体重百分率通常体重百分率:表示平常体重的改变表示平常体重的改变.通常体重百分率通常体重百分率(%)=(%)=实际体重实际体重/
7、通常体重通常体重 100%100%85-95%85-95%轻度轻度营养不良营养不良 75-84%75-84%中度中度营养不良营养不良 75%2%2%1 1月月 5%5%3 3月月 7.5%7.5%6 6月月 10%10%静态营养指标及测定静态营养指标及测定(续续)人体测定人体测定 体型体型:身高身高(cm)/cm)/腕围腕围(cm)cm)体型体型 男男 女女 小体型小体型 10.4 11.0 10.4 11.0 中体型中体型 9.6-10.4 10.1-11.0 9.6-10.4 10.1-11.0 大体型大体型 9.6 10.1 9.6 10.1 静态营养指标及测定（续）静态营养指标及测定（
8、续）人体测定人体测定 体重指数体重指数（BMIBMI）=体重体重(kg)/kg)/身高身高2 2(m)m)18.518.52 25 5 正常范围正常范围 男男 20-25,20-25,女女 19-24 19-24 18.5 2 25 5 营养过剩营养过剩 静态营养指标及测定（续）静态营养指标及测定（续）人体测定人体测定 腰围和臀围（腰围和臀围（WHRWHR）=腰围腰围(cm)/cm)/臀围臀围(cm)cm)男男1.0,1.0,女女 0.80.8 客观反映体脂分布情况客观反映体脂分布情况 女性女性-“-“梨型梨型”肥胖肥胖 男性男性-“-“苹果型苹果型”肥胖肥胖 人体测定人体测定-皮肤折褶厚度皮
9、肤折褶厚度 上臂三头肌皮肤折褶厚度上臂三头肌皮肤折褶厚度(TSF)TSF)：测量测量位置：左上臂背侧，左肩峰至尺骨鹰嘴的中点位置：左上臂背侧，左肩峰至尺骨鹰嘴的中点 皮脂计皮脂计(压力压力1010g/mm2)g/mm2)通常计算实测值占理想值的百分比通常计算实测值占理想值的百分比.理想值一般男性为理想值一般男性为11.3-1311.3-13.7.7mm,mm,女性为女性为14.9-18.114.9-18.1mmmm。60%90%90%正正 常常 人体测定人体测定-皮肤折褶厚度皮肤折褶厚度 肩胛下部：肩胛下部：左肩胛左肩胛下角下方约下角下方约2 2cmcm 男男:10-40mm:10-40mm
10、女女:20-50mm:20-50mm 腹部：距脐左方腹部：距脐左方1 1cmcm处处 皮脂计皮脂计(压力压力1010g/mmg/mm2 2)静态营养指标及测定静态营养指标及测定(续续)上臂围（上臂围（ACAC）和上臂肌围（和上臂肌围（AMCAMC）：）：AMC(cm)=AC(cm)-3.14AMC(cm)=AC(cm)-3.14 TSF(cm)TSF(cm)理想值理想值(左左)一般男性为一般男性为22.8-27.822.8-27.8cmcm 女性为女性为20.9-25.520.9-25.5cmcm 静态营养指标及测定静态营养指标及测定(续续)蛋白质营养状况蛋白质营养状况-肌酐身高指数肌酐身高指
11、数(CHI)CHI)衡量骨骼肌亏损程度衡量骨骼肌亏损程度.肌酐排出量与肌肉肌酐排出量与肌肉 总量、体表面积和体重密切相关。总量、体表面积和体重密切相关。连续连续3 3d d收集收集2424h h尿液，测定尿液肌酐浓度尿液，测定尿液肌酐浓度 和计算含量，取平均值和计算含量，取平均值,与相同性别和身与相同性别和身 高的标准值比较所得的百分比。高的标准值比较所得的百分比。被测者被测者2424小时尿中肌酐排出量（小时尿中肌酐排出量（mgmg）肌酐肌酐-身高指数身高指数=相同身高健康人相同身高健康人2424小时尿中肌酐排出量（小时尿中肌酐排出量（mgmg）身高身高(cm)-100(cm)-100 232
12、3(男男)(女性为女性为18)18)60%60%重度营养不良重度营养不良 60-80%60-80%中度营养不良中度营养不良 80-90%80-90%轻度营养不良轻度营养不良 90-110%90-110%正正 常常 静态营养指标及测定静态营养指标及测定(续续)蛋白质营养状况蛋白质营养状况 血清蛋白水平血清蛋白水平 清蛋白清蛋白(21(21d):d):与创伤愈合、感染率、并发症等关系密切。与创伤愈合、感染率、并发症等关系密切。转铁蛋白转铁蛋白(8(8d):d):对血红蛋白的生成和铁的代谢有重要作用。对血红蛋白的生成和铁的代谢有重要作用。前清蛋白前清蛋白(2(2d):d):应激、手术创伤、肝硬化、肝
13、炎可使其迅速下降。应激、手术创伤、肝硬化、肝炎可使其迅速下降。视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(12(12h):h):是反映膳食中蛋白质营养的最灵敏指标。是反映膳食中蛋白质营养的最灵敏指标。静态营养指标及测定静态营养指标及测定(续续)蛋白质营养状况蛋白质营养状况 血清蛋白水平血清蛋白水平 清蛋白清蛋白(21(21d)-35-50g/100mld)-35-50g/100ml 转铁蛋白转铁蛋白(8(8d)-200-250mg/100mld)-200-250mg/100ml 前清蛋白前清蛋白(2(2d)-18-35mg/100mld)-18-35mg/100ml 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(12(12
14、h)-5.1mg/100mlh)-5.1mg/100ml 静态营养指标及测定静态营养指标及测定(续续)免疫功能测定免疫功能测定 l 外周血中总淋巴细胞计数外周血中总淋巴细胞计数(TLC)TLC)不是营养状况的绝对指标不是营养状况的绝对指标l 迟发型皮肤超敏试验迟发型皮肤超敏试验(DH):DH):d5mmd5mm 提示营养不良提示营养不良 流行性腮腺炎、白色念珠菌、结核菌素、纯化蛋白质衍生物等流行性腮腺炎、白色念珠菌、结核菌素、纯化蛋白质衍生物等l 外周血外周血T T细胞亚群细胞亚群:CDCD3 3、CDCD4 4、CDCD8 8及及CDCD4 4/CD/CD8 8 动态营养指标及测定动态营养指
15、标及测定 能量消耗及测定能量消耗及测定 基础能量消耗基础能量消耗(BEE)BEE)指人体在清醒而又极其安静时的能量代谢率。指人体在清醒而又极其安静时的能量代谢率。BenedicBenedicHarrisHarris公式公式:BEEBEE(男男)：66.5+66.5+（13.713.7W W）+(5.0+(5.0H)H)(6.8(6.8A)A)(女女)：65.5+65.5+（9.69.6W W）+(1.8+(1.8H)H)(4.7(4.7A)A)W W体重体重(kg)Hkg)H身高身高(cm)Acm)A年龄年龄(岁岁)动态营养指标及测定动态营养指标及测定(续续)能量消耗及测定能量消耗及测定(续续
16、)静息能量消耗静息能量消耗(REE):REE):指人体餐后指人体餐后2 2h h以上，在合以上，在合适的环境温度下，安静平卧或静坐适的环境温度下，安静平卧或静坐3030minmin以上所测以上所测得的能量消耗。得的能量消耗。代谢车代谢车 WeirWeir公式公式:REE=(3.9REE=(3.9 VOVO2 2+(1.1+(1.1 VCOVCO2 2)1.44-(2.81.44-(2.8 UUN)UUN)动态营养指标及测定动态营养指标及测定(续续)总能量消耗总能量消耗(TEE)TEE)指全天的全部的能量消耗，等于静息能量消耗加上指全天的全部的能量消耗，等于静息能量消耗加上 食物的特殊动力作用和
17、活动时的能量消耗。食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。全日热能消耗全日热能消耗=BEEBEE AFAF IFIF TFTF 活动系数：如卧床活动系数：如卧床1.11.1；轻度活动；轻度活动1.21.2 应激系数：外科大手术应激系数：外科大手术 1.1-1.2 1.1-1.2 感染感染 1.0-1.8 1.0-1.8 烧伤烧伤 1.2-2.0 1.2-2.0 体温升高体温升高1 10 0C C，BEEBEE增加约增加约11%11%动态营养指标及测定动态营养指标及测定(续续)氮平衡氮平衡(NB)NB)NB=NB=氮入量氮入量-氮出量氮出量(U+F+O)U+F+O)NB(g/d)=NB(g/d)=
18、蛋白质摄入量蛋白质摄入量/6.25-/6.25-尿中尿素氮尿中尿素氮-3.5-3.5或或4 4 氮丢失量与应激：氮丢失量与应激：度应激度应激0.13-0.160.13-0.16g/kg/dg/kg/d 度应激度应激0.22-0.300.22-0.30g/kg/dg/kg/d 度应激度应激0.30-0.500.30-0.50g/kg/dg/kg/d营养不良的分类营养不良的分类n消瘦型营养不良消瘦型营养不良 血浆蛋白水平正常血浆蛋白水平正常 肌酐肌酐-身高指数降低身高指数降低 人体测量数值降低人体测量数值降低低蛋白型营养不良低蛋白型营养不良 内脏蛋白耗竭内脏蛋白耗竭 免疫功能降低免疫功能降低 人体
19、测量数值正常人体测量数值正常n 混合性营养不良混合性营养不良 具有上述两种营养不良的特征具有上述两种营养不良的特征,表现为内源脂肪与蛋白表现为内源脂肪与蛋白 质储备均耗竭。质储备均耗竭。营养评估营养评估的内容的内容 人体测量指标评估人体测量指标评估 静态指标静态指标 蛋白质指标评估蛋白质指标评估 免疫指标评估免疫指标评估 能量消耗评估能量消耗评估 动态指标动态指标 氮平衡评估氮平衡评估 3-3-甲基组氨酸等甲基组氨酸等 临床症状临床症状 食物营养水平食物营养水平 营养缺乏的临床表现（营养缺乏的临床表现（眼眼）临床表现临床表现 营养缺乏营养缺乏 角膜干燥、软化甚至穿孔角膜干燥、软化甚至穿孔 结膜
20、干燥、夜盲结膜干燥、夜盲 暗适应时间延长暗适应时间延长 VitAVitA、VitBVitB2 2 睑缘炎、角膜血管增生睑缘炎、角膜血管增生 VitBVitB2 2 眼眶色素沉着眼眶色素沉着 烟酸烟酸 结膜苍白结膜苍白 铁、叶酸、铁、叶酸、VitBVitB1212 维生素维生素A A缺乏缺乏 营养缺乏的临床表现（唇、齿龈）营养缺乏的临床表现（唇、齿龈）临床表现临床表现 营养缺乏营养缺乏 唇炎唇炎 口角炎、口角结痂口角炎、口角结痂 齿龈松肿、流血齿龈松肿、流血 VitCVitC 口腔粘膜深红口腔粘膜深红 烟酸烟酸 VitBVitB2 2 营养缺乏的临床表现（骨骼）营养缺乏的临床表现（骨骼）临床表现
21、临床表现 营养缺乏营养缺乏 颅骨软化、方颅、骨骺肿大颅骨软化、方颅、骨骺肿大 囟门闭合迟、下肢弯曲、串珠肋囟门闭合迟、下肢弯曲、串珠肋 鸡胸、骨质疏松或骨质软化鸡胸、骨质疏松或骨质软化 坏血病坏血病(长骨生长停止长骨生长停止)VitCVitC VitDVitD、钙钙l1食物摄入量调查：是指病人平时的食物摄入量和食物种类的选择。膳食评价主要集中在调查期间营养素摄入量情况。可以通过回忆法或记录法，至少记录病人3天摄入的食物量和食物种类。l2饮食习惯：包括地域特点、食物偏好、口味特点、进食规律、工作性质对饮食的影响、病人喜好的烹调方法等。l3患病前后食物摄入量的变化。l4接受有关疾病和营养知识方面的
22、宣教情况。l5可以承受营养治疗费用的情况。促分解代谢激素促分解代谢激素 l l 儿茶酚胺儿茶酚胺 l l 糖皮质激素糖皮质激素 l l 胰高血糖素胰高血糖素 l l 甲状腺素甲状腺素 促合成代谢激素促合成代谢激素 l l 胰岛素胰岛素 l l 生长素生长素 激素对能源物质代谢的作用激素对能源物质代谢的作用 糖原分解糖原分解 糖异生糖异生 脂肪分解脂肪分解 蛋白质合成蛋白质合成 儿茶酚胺儿茶酚胺 +糖皮质激素糖皮质激素 +-+-胰高血糖素胰高血糖素 +生长激素生长激素 +胰岛素胰岛素 -+-+v能耗量增加能耗量增加：REE20-40%TEE30%REE REE REE增加主要是因为体温升高、组织
23、耗氧量增加主要是因为体温升高、组织耗氧量增加、蛋白质加速分解的热效力、糖异生所增加、蛋白质加速分解的热效力、糖异生所致。致。v糖代谢紊乱糖代谢紊乱：蛋白质分解蛋白质分解AA肝内糖异生肝内糖异生 葡萄糖氧化率葡萄糖氧化率 血糖血糖 胰岛素分泌胰岛素分泌+胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象 血糖升高与疾病应激程度呈正相关血糖升高与疾病应激程度呈正相关 血糖升高与疾病预后呈负相关血糖升高与疾病预后呈负相关胰岛素抵抗胰岛素抵抗 由于循环中儿茶酚胺直接抑制胰由于循环中儿茶酚胺直接抑制胰岛素受体与岛素受体与-细胞的分泌及肾脏清细胞的分泌及肾脏清除率增加等因素使葡萄糖的分解氧除率增加等因素使葡萄糖的分解氧化发生障
24、碍，外周组织对胰岛素的化发生障碍，外周组织对胰岛素的利用发生障碍，体内出现高血糖的利用发生障碍，体内出现高血糖的现象。现象。v脂肪动员加速脂肪动员加速：肝脂肪合成：肝脂肪合成、甘油三酯分解、甘油三酯分解 肉毒碱合成肉毒碱合成、排泄、排泄游离脂肪酸氧化游离脂肪酸氧化血酯血酯 肌肉萎缩肌肉萎缩v蛋白质分解增加，合成下降蛋白质分解增加，合成下降负氮平衡负氮平衡 呼吸功能呼吸功能 低蛋白血症低蛋白血症 （严重者每天分解（严重者每天分解200g，相当于相当于750g肌肉组织，以骨骼肌为主）肌肉组织，以骨骼肌为主）1988年年Cerra首先提出。首先提出。代谢支持代谢支持是给予患者适量的营是给予患者适量的
25、营养底物，以防止因底物不足而养底物，以防止因底物不足而影响器官的功能与代谢，甚至影响器官的功能与代谢，甚至发生器官的衰竭。发生器官的衰竭。营养代谢支持的方法营养代谢支持的方法 代谢支持应用原则代谢支持应用原则支持底物由糖、脂肪和氨基酸混支持底物由糖、脂肪和氨基酸混 合组成合组成减少葡萄糖负荷，葡萄糖需要量减少葡萄糖负荷，葡萄糖需要量 少于少于3-53-5g/kg/dg/kg/d,40%,40%的非蛋白的非蛋白 热量由热量由脂肪乳剂脂肪乳剂供给。供给。体积小体积小,供能大供能大 提供提供EFA,EFA,预防预防EFADEFAD 促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收 创伤应激状态下能完全被
26、利用创伤应激状态下能完全被利用 不增加呼吸商不增加呼吸商 促进氮平衡促进氮平衡v 长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂(LCT)LCT)LCTLCT进入线粒体内氧化需肉毒碱作为辅助因子进入线粒体内氧化需肉毒碱作为辅助因子,应应激状态时激状态时,肉毒碱减少影响肉毒碱减少影响LCTLCT的氧化利用的氧化利用.v 中链脂肪乳剂中链脂肪乳剂(MCT)MCT)MCTMCT不依赖肉毒碱转运不依赖肉毒碱转运,对免疫系统影响少对免疫系统影响少,不易在不易在肝脏及外周组织中浸润肝脏及外周组织中浸润,但不含必需氨基酸但不含必需氨基酸.v 临床上常用临床上常用MCTMCT和和LCTLCT按相等重量比按相等重量比物理混合使用物理
27、混合使用.代谢支持应用原则代谢支持应用原则(续续)每日蛋白供给至少每日蛋白供给至少1.5-2.01.5-2.0g/kg,g/kg,可达可达2-32-3g/kgg/kg 每日提供的热量少于每日提供的热量少于146-167146-167KJ/KJ/kg(30-35Kcal/kg/d),kg(30-35Kcal/kg/d),热氮比不热氮比不 超过超过1 100-150:100-150:1。临床营养治疗临床营养治疗肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养基本饮食基本饮食治疗饮食治疗饮食管喂饮食管喂饮食流质饮食流质饮食混合奶混合奶非要素饮食非要素饮食要素饮食要素饮食中心静脉营养中心静脉营养周围静脉营养周围静脉营
28、养 将营养液经口或通过消化将营养液经口或通过消化道置管注入到患者的胃肠道内道置管注入到患者的胃肠道内,提供患者代谢所需的营养素的提供患者代谢所需的营养素的方法。方法。大分子聚合物大分子聚合物 要素膳要素膳 特殊配方制剂特殊配方制剂 调节性制剂：指各类营养素。调节性制剂：指各类营养素。自制匀浆膳自制匀浆膳 大分子聚合物制剂大分子聚合物制剂 以氨基酸混合物或蛋白质水解物以氨基酸混合物或蛋白质水解物为氮源，以不需消化或很易消化的糖为氮源，以不需消化或很易消化的糖类为能源，混以矿物质、维生素及少类为能源，混以矿物质、维生素及少量提供必需脂肪酸的脂肪的完全膳食。量提供必需脂肪酸的脂肪的完全膳食。分次给予
29、：包括分次推注和分次输注。分次给予：包括分次推注和分次输注。连续输注：适用于胃肠道耐受性较差或导管尖端连续输注：适用于胃肠道耐受性较差或导管尖端 位于十二指肠或空肠内的病人。位于十二指肠或空肠内的病人。肠内营养的并发症肠内营养的并发症 机械性机械性并发症并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤、鼻胃管堵塞鼻咽部和食管粘膜损伤、鼻胃管堵塞 感染性并发症感染性并发症 吸入性肺炎、腹膜炎吸入性肺炎、腹膜炎 胃肠道并发症胃肠道并发症 恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、腹痛和便秘等。腹痛和便秘等。代谢性并发症：代谢性并发症：较少发生较少发生 机械并发症机械并发症 并发症及其原因并发症及其原因 临床表现
30、临床表现 治疗护理治疗护理 预防预防 咽喉不适，失去正常咽喉不适，失去正常 咽喉疼痛，吞咽咽喉疼痛，吞咽 改置软管、多漱改置软管、多漱 加强护理，改用加强护理，改用呼吸型态及咀嚼食物呼吸型态及咀嚼食物 困难，声嘶、口困难，声嘶、口 口、湿润口唇等口、湿润口唇等 直径小的鼻胃管直径小的鼻胃管置胃肠营养管所致置胃肠营养管所致 干渴干渴鼻翼部糜烂坏死，管鼻翼部糜烂坏死，管 鼻翼糜烂鼻翼糜烂 固定管道时仔细固定管道时仔细 改用细软管，正改用细软管，正道压迫所致道压迫所致 保护皮肤保护皮肤 确固定鼻部确固定鼻部鼻部脓肿：管道压迫鼻部脓肿：管道压迫 发烧、寒战、鼻发烧、寒战、鼻 去除管道，应用去除管道，应
31、用 估计鼻孔大小，估计鼻孔大小，鼻部软骨，细菌入侵鼻部软骨，细菌入侵 部受压、疼痛部受压、疼痛 抗生素抗生素 正确选用管道正确选用管道急性鼻窦炎，鼻窦通急性鼻窦炎，鼻窦通 局部疼痛，鼻充局部疼痛，鼻充 去除管子，卧床去除管子，卧床 估计鼻孔大小，估计鼻孔大小，道被压道被压 血，中度发热血，中度发热 休息热敷，引流休息热敷，引流 正确选用管道正确选用管道 有时有脓液有时有脓液 止痛止痛声音嘶哑，管道刺激声音嘶哑，管道刺激 声音嘶哑声音嘶哑 喷雾蒸汽吸入，喷雾蒸汽吸入，改用细软管，口改用细软管，口喉粘膜喉粘膜 温水漱口，止痛温水漱口，止痛 腔护理足够水分腔护理足够水分喂养管堵塞喂养管堵塞：由于营养
32、液未调匀、：由于营养液未调匀、合理配置，每次灌注完冲洗，合理配置，每次灌注完冲洗，选择合选择合药丸、管径太细、营养液太稠药丸、管径太细、营养液太稠 适的营养管适的营养管 肠内营养患者的护理肠内营养患者的护理 肠内营养液的配制要注意无菌操作；肠内营养液的配制要注意无菌操作；预防误吸；预防误吸；体位：半坐卧位、半卧位、床头抬高体位：半坐卧位、半卧位、床头抬高3030-45-450 0 估计胃内残留量：估计胃内残留量：4 4h 100-150mlh 100-150ml 病情观察，病情观察，4h4h检查喂养管位置检查喂养管位置,及时处理及时处理 保护皮肤和粘膜；保护皮肤和粘膜；减少胃肠道不适减少胃肠道
33、不适；保持喂养管在位和通畅；保持喂养管在位和通畅；妥善固定、定时冲洗、避免受压妥善固定、定时冲洗、避免受压 及时发现并处理并发症。及时发现并处理并发症。减少胃肠道不适减少胃肠道不适 注意肠内营养液的浓度和渗透压；注意肠内营养液的浓度和渗透压；控制输注量和速度；控制输注量和速度；调节营养液的温度；调节营养液的温度；避免营养液污染和变质；避免营养液污染和变质；伴同药物的使用要注意伴同药物的使用要注意;对症处理对症处理:如低蛋白血症的纠正如低蛋白血症的纠正。经周围静脉或中心静脉供给经周围静脉或中心静脉供给病人每日所需的全部营养素病人每日所需的全部营养素的方法。的方法。肠外营养的营养素肠外营养的营养素
34、 葡萄糖葡萄糖 脂肪脂肪 氨基酸氨基酸 维生素和矿物质维生素和矿物质 电解质电解质 水水 TPNTPN的输注方法的输注方法 全营养混合液全营养混合液(TNA)单瓶输注单瓶输注 TPNTPN的输注途径的输注途径 周围静脉周围静脉 中心静脉中心静脉:锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉等锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉等 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 与导管有关的并发症与导管有关的并发症 空气栓塞、导管栓子形成、导管错位或移位、空气栓塞、导管栓子形成、导管错位或移位、气胸、血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等。气胸、血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等。感染性并发症感染性并发症 穿刺部位感染、导管性感染、肠源
35、性感染穿刺部位感染、导管性感染、肠源性感染 代谢性并发症代谢性并发症 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 高脂血症或脂肪超载综合征高脂血症或脂肪超载综合征 肝胆系统损害肝胆系统损害 必需脂肪酸缺乏症必需脂肪酸缺乏症 水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱 代谢性并发症代谢性并发症 非酮性高渗性高血糖性昏迷非酮性高渗性高血糖性昏迷 原因：单位时间内输入过量的葡萄糖、原因：单位时间内输入过量的葡萄糖、RIRI相对不足相对不足 处理：停输含高糖的溶液；输入低渗或等渗氯化钠处理：停输含高糖的溶液；输入低渗或等渗氯化钠溶液；加入溶液；加入RIRI，注意降糖速度；监测血糖、尿糖及电注意降糖速度；监测血糖、尿糖及电
36、解质变化。解质变化。低血糖性休克低血糖性休克 选用全合一方式输注，在输注高渗葡萄糖后以等选用全合一方式输注，在输注高渗葡萄糖后以等渗液过渡。渗液过渡。糖代谢紊乱糖代谢紊乱TPNTPN患者的护理患者的护理 TPNTPN开始前应完善各项检查，做好心理护理；开始前应完善各项检查，做好心理护理；观察患者全身情况，如有不明原因的发热，在排除观察患者全身情况，如有不明原因的发热，在排除其他原因后拔管，做血培养和导管尖端的培养；其他原因后拔管，做血培养和导管尖端的培养；维持水电解质平衡；维持水电解质平衡；TPNTPN的合理配置和保存；的合理配置和保存；做好导管护理（局部消毒，保持通畅）；做好导管护理（局部消
37、毒，保持通畅）；定期做好肝肾功能测定和营养状况的评估。定期做好肝肾功能测定和营养状况的评估。v 将微量元素和胰岛素加入到氨基酸中；v 将磷酸盐加入到另一瓶氨基酸中；v 将电解质和水溶性维生素加入到葡萄糖中；v 将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中；v 将氨基酸液或葡萄糖液同时加入静脉营养输液袋；v 将脂肪乳剂、脂溶性维生素混合液加入静脉输液袋；v 排气，轻轻摇匀注明床号、姓名及配制时间备用。应用药物、生物制剂等以改应用药物、生物制剂等以改变机体对疾病的反应，抑制体内变机体对疾病的反应，抑制体内分解激素或细胞因子的产生，达分解激素或细胞因子的产生，达到降低分解代谢率，保存蛋白质到降低分解代谢率，保存蛋
38、白质的目的。的目的。v降低分解代谢降低分解代谢 生长抑素：神经肽（抑制内分泌激生长抑素：神经肽（抑制内分泌激 素合成与释放）素合成与释放）-受体阻滞剂：酚妥拉明受体阻滞剂：酚妥拉明 -受体阻滞剂：心得安受体阻滞剂：心得安 环氧化酶抑制剂：消炎痛环氧化酶抑制剂：消炎痛v促进合成激素促进合成激素 蛋白质同化激素：葵诺酮蛋白质同化激素：葵诺酮 胰岛素胰岛素 生长激素：生长激素：rHGHrHGH、IGF-1IGF-1 特殊营养物质的补充特殊营养物质的补充谷氨酰胺谷氨酰胺 高分解代谢危重患者谷氨酰胺是高分解代谢危重患者谷氨酰胺是必需的，尤其在改善胃肠道功能，必需的，尤其在改善胃肠道功能，增强肠道免疫屏障
39、功能，减少细菌增强肠道免疫屏障功能，减少细菌易位方面具有重要作用。谷氨酰胺易位方面具有重要作用。谷氨酰胺在高代谢危重患者中被称为在高代谢危重患者中被称为“条件条件必需氨基酸必需氨基酸”。谷胺酰胺与肠粘膜屏障谷胺酰胺与肠粘膜屏障 谷胺酰胺能增强肠粘膜机械屏障谷胺酰胺能增强肠粘膜机械屏障 谷胺酰胺能增强肠粘膜免疫屏障谷胺酰胺能增强肠粘膜免疫屏障 谷胺酰胺是淋巴细胞和巨噬细胞的主谷胺酰胺是淋巴细胞和巨噬细胞的主 要能量物质之一。要能量物质之一。力肽为接受肠外营养的患者提供谷氨酰胺力肽为接受肠外营养的患者提供谷氨酰胺,能能维持患者肠道完整性维持患者肠道完整性,改善氮平衡改善氮平衡,有效地支持免有效地支
40、持免疫功能。疫功能。每日剂量每日剂量:1.5-2.0:1.5-2.0ml/kg/dml/kg/d最大剂量最大剂量:2.0:2.0ml/kg/dml/kg/d。精氨酸精氨酸(arginine,Argarginine,Arg)精氨酸是人体半必需氨基精氨酸是人体半必需氨基酸，对机体创伤后修复以及酸，对机体创伤后修复以及免疫功能的调整有着重要的免疫功能的调整有着重要的意义意义。精氨酸精氨酸 促生长和正氮平衡作用促生长和正氮平衡作用 创伤修复作用创伤修复作用 精氨酸主要是通过促进胰岛素和生长素的分泌精氨酸主要是通过促进胰岛素和生长素的分泌,纠正纠正 代谢紊乱代谢紊乱,减少创伤后氮的丧失减少创伤后氮的丧失
41、,从而加速创伤的愈合从而加速创伤的愈合。精氨酸精氨酸(续续)增强机体免疫功能作用增强机体免疫功能作用 v促胸腺作用促胸腺作用 v对对T T淋巴细胞的作用淋巴细胞的作用 v增强巨噬细胞功能增强巨噬细胞功能 v促白介素促白介素2 2的产生的产生 抑制肿瘤生长作用抑制肿瘤生长作用v 正确列举几种常见的营养评估方法及营养不良的分类方正确列举几种常见的营养评估方法及营养不良的分类方法。法。v 正确叙述应激状态下机体代谢的主要变化。正确叙述应激状态下机体代谢的主要变化。v 正确陈述代谢支持的概念和应激状态下机体代谢支持的基正确陈述代谢支持的概念和应激状态下机体代谢支持的基本原则本原则.v 正确陈述肠内营养的概念、营养途径、输注方法、常见的正确陈述肠内营养的概念、营养途径、输注方法、常见的并发症及护理。并发症及护理。v 正确叙述肠外营养的概念、营养途径、输注方法、常见并正确叙述肠外营养的概念、营养途径、输注方法、常见并发症及护理。发症及护理。
