1、12 葡萄膜富含黑色素相关抗原，视网膜及晶状体也含有多种致葡萄膜炎活性的抗原；脉络膜血流丰富且缓慢。这些特点使葡萄膜易于受到自身免疫、感染、代谢、血源性、肿瘤等因素的影响。葡萄膜病是常见病，其中以炎症最为常见，其次为肿瘤，还有先天异常、退行性改变等。3l目前，大多数眼科医生认同葡萄膜炎(uveitis)是眼内炎症的总称，它包括了葡萄膜(虹膜、睫状体、脉络膜)、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症，l一些人认为，它还包括了视乳头的炎症。葡萄膜炎多发于青壮年，易合并全身性自身免疫性疾病，常反复发作，引起严重的并发症，是常见的一类致盲眼病。4（一）病因和发病机制 1感染因素 细菌、真菌、病毒、寄生虫、立
2、克次体等可通过直接侵犯葡萄膜、视网膜、视网膜血管或眼内容物引起炎症，也可通过诱发抗原抗体及补体复合物而引起葡萄膜炎，还可通过病原体与人体或眼组织的交叉反应(分子模拟)而引起免疫应答和炎症。感染可为内源性和外源性(外伤或手术后)两大类。2自身免疫因素 3创伤及理化损伤 主要通过激活花生四烯酸代谢产物而引起葡萄膜炎。4.免疫遗传机制 5（二）葡萄膜炎的分类 目前但尚无满意的方法。1.病因分类 感染性 非感染性 2.临床和病理分类 根据炎症的临床和组织学改变分为 肉芽肿性 非肉芽肿性 3.解剖位置分类 此种分类方法是由国际葡萄膜炎研究组（1979)制定的，是目前常用的分类方法之一。按解剖位置可将葡萄
3、膜炎分为 前葡萄膜炎 中间葡萄膜 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎 此种分类还对病程进行了规定，小于3个月为急性 大于3个月为慢性6l前葡萄膜炎(anterioruveitis)包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型。它是葡萄膜炎中最常见的类型，占我国葡萄膜炎总数的5060。l从病因和病程上从病因和病程上可将前葡萄膜炎分为3类：l1 第一类仅出现急性前葡萄膜炎，此类患者多呈HLA-B27抗原阳性，并且多合并有强直性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病；l2 第二类为慢性前葡萄膜炎；l3 第三类是既可出现急性炎症又可出现慢性炎症，幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此类炎症
4、。7(一)前葡萄膜炎的临床表现1 症状 眼痛、畏光、流泪、视物模糊.在前房出现大量纤维蛋白渗出或出现反应性黄斑和视乳头水肿时，可引起视力明显下降.发生并发性白内障和继发性青光眼时，可导致视力严重下降。82.体征体征 1 (1)睫状充血或混合性充血睫状充血或混合性充血 睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见体征。(2)角膜后沉着物角膜后沉着物(keratic precipitates，KP)炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为KP。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。根据KP的形状，可将其分为三种类型，即尘状、中等大小和羊脂状，根据KP分布类型
5、，可将其分为三种类型即：下方的三角形分布、角膜瞳孔区分布、角膜后弥漫性分布92.体征 2(3)前房闪辉前房闪辉(anterior chamber flare)是由血房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的。前葡萄膜炎常引起前房闪辉，但急性闭角型青光眼、眼钝挫伤以及在前葡萄膜炎恢复期，也可因血房水屏障功能受到破坏或其功能未完全恢复而出现前房闪辉，因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎症。症。(4)前房细胞前房细胞(anterior chamber cells)：在病理情况下，房水可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞和色素细胞。葡萄膜炎时主要为炎症细胞。炎症细胞是反映炎症细
6、胞是反映眼前段炎症的可靠指标眼前段炎症的可靠指标。前房积脓(hypopyon)10房水闪辉角膜后沉着物1112体征体征3(5)虹膜改变虹膜改变：可出现虹膜水肿、纹理不清等改变。虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白性渗出和增殖可使二者粘附在一起，l 虹膜后粘连(posterior synechia of the iris)l 虹膜膨隆(iris bombe)；l 虹膜前粘连(anterior synechia of the iris)；l 房角粘连(goniosynechia)。虹膜因炎症可出现三种结节：Keppe结节：Busacca结节 虹膜肉芽肿1314体征体征4(6)瞳孔改变：瞳孔改变：炎症时因睫
7、状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，可引起l 瞳孔缩小；l 多形状的瞳孔外观l 瞳孔闭锁(seclusion of pupil)l 瞳孔膜闭(occlusion of pupil)。(7)晶状体改变：晶状体改变：前葡萄膜炎时，色素可沉积于晶状体前表面，在新鲜的虹膜后粘连被拉开时，晶状体前表面可遗留下环形色素。(8)玻璃体及眼后段改变：玻璃体及眼后段改变：1516体征体征 (1)睫状充血或混合性充血(2)角膜后沉着物(keratic precipitates，KP)：(3)前房闪辉(anterior chamber flare)(4)前房细胞(anterior chamber cells)：(5)
8、虹膜改变(6)瞳孔改变：(7)晶状体改变 (8)玻璃体及眼后段改变17(二)前葡萄膜炎的并发症l 1.并发性白内障 l 2.继发性青光眼 l 3.低眼压及眼球萎缩 1819(三)急性前葡萄膜炎l1.临床表现 l 通常有突发眼痛、眼红、畏光、流泪等症状，检查时可见睫状充血，尘状KP，明显的前房闪辉，大量的前房细胞，或伴有纤维蛋白渗出或伴有前房积脓，瞳孔缩小，虹膜后粘连等改变。l 2.诊断 根据患者临床表现可做出诊断。l 由于多种全身性疾病都可引起或伴发此种葡萄膜炎，确定病因和伴随的疾病对指导治疗、判断预后有重要的价值。因此对急性前葡萄膜炎应详细询问病史。203.鉴别诊断 （1）急性结膜炎 （2）
9、急性闭角型青光眼（3）与能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鉴别21鉴别诊断鉴别诊断l-急性结膜炎：无急性虹膜睫状体炎的睫状充急性结膜炎：无急性虹膜睫状体炎的睫状充 血，血，KP及房水闪辉。及房水闪辉。l-急性闭角青光眼：急性发作，瞳孔呈椭圆形急性闭角青光眼：急性发作，瞳孔呈椭圆形散大，眼压增高，前房浅。散大，眼压增高，前房浅。l-眼内肿瘤：可引起前房积脓等改变，从病史、眼内肿瘤：可引起前房积脓等改变，从病史、临床表现及影像学等检查进行鉴别。临床表现及影像学等检查进行鉴别。22 急性闭角型青光眼 急性虹膜睫状体炎 视力 锐减 减退 充血 混合性 睫状充血 角膜 水肿明显角背色素性kp 角背灰白色kp
10、 前房 变浅 正常或变深 房水 透明或微混 混浊或前房积脓 瞳孔 散大 卵圆形 变小可见渗出物 眼压 明显升高 正常或偏高 虹膜 膨隆 纹理不清 眼底 视网膜静脉搏动后期视盘凹陷 扩大 正常234.治疗 治疗原则 （1）立即扩瞳以防止虹膜后粘连，（2）迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。由于前葡萄膜炎绝大多数为非感染因素所致，因因此一般不需用抗生素治疗此一般不需用抗生素治疗，对高度怀疑或确诊为病原体感染所致者，则应给予相应抗感染治疗。对非感染因素所致的葡萄膜炎，由于局部用药在眼前段能够达到有效浓度，所以一般不需要全身用药治疗。24治疗 1（1）睫状肌麻痹剂睫状肌麻痹剂(散瞳散瞳)是治疗急性
11、前葡萄膜炎的必需药物，一旦发病应立即给药 目的目的 预防和拉开虹膜后粘连，避免并发症.解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。（2）糖皮质激素滴眼液糖皮质激素滴眼液 一般不宜或不宜反复给予糖皮质激素结膜下注射，因为滴眼液点眼可在房水中达到足够的浓度，达到与结膜下注射相同的效果，并能避免结膜下注射给患者带来痛苦和并发症。25治疗治疗 2（3）非甾体消炎药 非甾体消炎药主要通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用。（4）糖皮质激素眼周和全身治疗 对于出现反应性视乳头水肿或黄斑囊样水肿的患者，可给予地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射
12、对于不宜注射、或双侧急性前葡萄膜炎出现反应性黄斑水肿、视乳头水肿，可给予泼尼松口服，开始剂量为3040mg，早晨顿服，使用一周后减量，一般治疗时间为24周。26治疗治疗 3 （5）病因治疗病因治疗 由感染因素所引起的，应给予相应的抗感染治疗。（6）并发症治疗并发症治疗 继发性青光眼：a 降眼压药物点眼治疗，必要时联合口服或静脉滴注降眼压药物 b 瞳孔阻滞者 抗炎及尽早激光虹膜切开术或行虹膜周边切除术，如房角粘连广泛者可行滤过性手术 并发性白内障：应在炎症得到很好控制的情况下，行白内障摘除及人工晶体植入术，术前、术后应局部或全身使用糖皮质激素，必要时给予其他免疫抑制剂治疗，以预防术后葡萄膜炎的复
13、发。27l 交感性眼炎(sympathetic ophthalmia)是指发生于一眼穿通伤或内眼术后的双侧肉芽肿葡萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼，另一眼则称为交感眼。l1.病因 l 主要由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答所致。28 2.临床表现临床表现 可发生于外伤或手术后5d至56年内，但多发生于2周至2个月内。一般发病隐匿，为肉芽肿性炎症，可表现为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎为多见。可出现与Vogt-小柳原田病相似的晚霞状眼底和Dalen-Fuchs结节，也可出现一些眼外病变，如白癜风、毛发变白、脱发、听力下降和脑膜刺激征等。293.诊断诊断 眼球穿通伤或内眼手术史对此病诊断有重要价值，也是与Vogt-小柳原田病相鉴别的重要依据。FFA可见视网膜色素上皮和脉络膜水平的多灶性渗漏及染料积存现象，可伴有视盘染色 30 4.治疗治疗 对眼前段受累者，可给予糖皮质激素点眼和睫状肌麻痹剂等治疗；对于表现为后葡萄膜炎和全葡萄膜炎者，则应选择糖皮质激素口服或其他免疫抑制剂。5.预防预防 眼球穿通伤后及时修复创口，避免葡萄膜嵌顿及预防感染，对此病可能有预防作用。关于摘除伤眼是否具有预防作用，尚有争议。对有望保存视力和眼球者，应尽可能修复伤口。对修复无望的眼球破裂，可慎行眼球摘除术。31
