1、血气分析与呼吸机参数调节血气分析与呼吸机参数调节湛江中心人民医院重症医学科劳永光如何看血气分析血气分析六步法 摘自北京协和医院摘自北京协和医院ICUICU主任杜斌主任杜斌 n根据 HenderseonHasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 n H+=24 (PaCO2)/HCO3 n如果 pH 和 H+数值不一致，该血气结果可能是错误的 举例举例npH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO314mmol/Ln根据H+=24 (PaCO2)/HCO3 n H+=24 30/14=51.43n 而该患者pH 7.29，该血气分析内在一致n pH 7.45 碱血症n通常这就是原发异
2、常 n即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒 n核对PaCO2,HCO3,和阴离子间隙 第三步是否存在呼吸或代谢紊乱第三步是否存在呼吸或代谢紊乱npH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？n在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 如果 AG/HCO3 2.第二步:是否存在碱血症或酸血症？每分肺泡通气量=(潮气量 死腔量)RRPaCO2=(1.注PIP为 吸气峰压=吸气压力PI+PEEP容控时增加潮气量可使每分肺泡通气量增加。如果 AG/HCO3 1.35，pH，PaCO2，ARDS、广泛肺不张(早期)
3、，分流增大，AaDO2显著增大。ODC受pH、PaCO2、温度影响。第二步:是否存在碱血症或酸血症？FiO2 ,PEEP ，吸气时间 氧合指数小于300mmHg，常常是急性肺损伤的表现；氧合指数小于300mmHg，常常是急性肺损伤的表现；45），也可能存在酸中毒或碱中毒如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱氧合指数越小，说明肺氧合功能越差。pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？第四步原发异常是否产生适当的代偿第四步原发异常是否产生适当的代偿n通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 7.45）npH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO314mmol/Ln判断 P
4、aCO2和HCO3均减低，pH7.29应考虑为代酸n应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO3+82=1.514+82nPaCO2代偿范围为2731mmHgn而实际PaCO2 30mmHgn得出结论单纯代酸n如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 举例举例第五步计算阴离子间隙（如果存第五步计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）在代谢性酸中毒）nAG=Na+(Cl +HCO3 )=12 2 n正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L n对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L n低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正
5、常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子 间隙升高与间隙升高与 HCO3 降低的关系降低的关系n计算阴离子间隙改变（AG）与 HCO3 改变（HCO3 ）的比值 AG/HCO3 n如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱 n如果 AG/HCO3 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 病例分析病例分析n患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下Na+=128，K+=5.9，Cl=94，HCO3=6，PaCO2=15，PaO2=106
6、，pH=7.19，BG=324mg/dln患者为何种酸碱失衡？n第一步第一步:评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性n H+=24(PaCO2)/HCO3 n 24156=60,血气数值是一致性血气数值是一致性n第二步第二步:是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？n pH 7.35，酸血症酸血症n第三步第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？n pH 7.35，pH，PaCO2，n 所以该病人为代谢性酸中毒。所以该病人为代谢性酸中毒。n第四步第四步:针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？n PaCO2=(1.5 x HCO3)+8
7、2n (1.5 x 6)+8 2=15，与，与PaCO2相符，说明相符，说明该患该患n 者是原发性代谢性酸中毒。者是原发性代谢性酸中毒。5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.者是原发性代谢性酸中毒。pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.第二步:是否存在碱血症或酸血症？呼衰的病情分级及呼吸治疗氧合指数小于300mmHg，常常是急性肺损伤的表现；5 x HCO3)+8 2 AG/HCO3 1.造成AaDO2的因素有根据Fick公式测心排血量（QT)AG=2812=16；PaO260 mmHg，呼吸衰竭 H+
8、=24 (PaCO2)/HCO3 中枢抑制（呼吸中枢病变、药物）、神经肌肉系统疾患（脊髓灰质炎、肌营养不良、重症肌无力）第二步:是否存在碱血症或酸血症？如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于 12 mEq/LpH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？n第五步第五步:计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）n AG=Na+(Cl +HCO3 )=12 2n128946=28，所以是高，所以是高AG的代酸。的代酸。n AG=2812=16；HCO3 =AG+HCO3 =16+6=22，
9、n AG/HCO3 1.0，所以是高，所以是高AG的代酸。的代酸。n第六步第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与隙升高与 HCO3 降低的关系。降低的关系。n 计算阴离子间隙改变（计算阴离子间隙改变（AG）与）与 HCO3 改变（改变（HCO3）的比值）的比值n AG=16，HCO3=18n AG/HCO3=16/181n如果如果 AG/HCO3 2.0，则可能并存，则可能并存代谢性碱中毒代谢性碱中毒 血气分析在机械通气中的意义血气分析在机械通气中的意义n判断呼吸功能n指导机械通气模式及参数调节的重要依据血气分析指标血气分析指标血气分析指标血气分析指标
10、PaO2 （80100）SaO2 （95以上）PaCO2 （3545）PH （7.357.45）HCO3（2226）BE （33）气体交换指标酸碱平衡指标反映机体氧合、通气指标反映机体氧合、通气指标动脉氧分压（动脉氧分压（PO2)PaO2的临床意义的临床意义肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差 (AaDO2)n肺泡水平气体交换障碍 AaDO2n作为临床判断肺换气功能nAaDO2=PAO2PaO2n反映肺泡水平气体交换情况n造成AaDO2的因素有n通气与血流比n气体弥散能力n肺内分流n正常1015mmHg，随年龄增加而增大。肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)n患呼吸器官疾患时Aa
11、DO2更大。肺炎、阻塞性肺疾患、间质性肺炎、肺纤维化等患者通气血流比值失调，或同时存在弥散障碍，AaDO2值增大。ARDS、广泛肺不张(早期)，分流增大，AaDO2显著增大。肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差(AaDO2)n在吸入不同的氧浓度时，Pa02 不同，AaDO2的值变化较大，不好对呼吸功能作准确的判断。这时可计算呼吸指数、氧合指数，对病人呼吸功能的判断更有帮助。0，则可能并存代谢性碱中毒24156=60,血气数值是一致性PaCO2=(1.呼吸指数AaDO2/Pa02 氧合指数Pa02/FiO2肺泡动脉血氧分压差 (AaDO2)PaCO2过高，PaO2正常或过高24156=60,血气
12、数值是一致性紫绀 +-+一般情况下，每克Hb实际结合1.34*Hb*SaO2%ARDS、广泛肺不张(早期)，分流增大，AaDO2显著增大。第二步:是否存在碱血症或酸血症？ODC受pH、PaCO2、温度影响。氧合指数小于300mmHg，常常是急性肺损伤的表现；中枢神经系统疾患脑炎、脑卒中、脑膜炎、脑肿瘤。在考虑增大MAP时，须注意下列几个问题:患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下Na+=128，K+=5.SaO2 （95以上）氧合指数越小，说明肺氧合功能越差。呼吸指数与氧合指数呼吸指数与氧合指数n呼吸指数AaDO2/Pa02 氧合指数Pa02/FiO2
13、n用Pa02/FiO2、AaDO2/Pa02 这两个指数作为肺氧合能力的指标，使FiO2不同时仍有可比性。n呼吸指数(0.10.37)越大，说明肺氧合功能越差。n氧合指数越小，说明肺氧合功能越差。氧合指数小于300mmHg，常常是急性肺损伤的表现；氧合指数小于200mmHg，是诊断ARDS的依据之一。血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2)SaO2)如果 AG/HCO3 2.量及物理溶解的氧量。29，PaCO2 30mmHg，HCO314mmol/L高原缺氧、COPD患者，CaO2随PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；PaCO2过高，PaO2过低除增加MAP外，提高FiO2 也是直接而有效增加Pa
14、O2 的方法。作为临床判断肺换气功能5 x HCO3)+8 2PaCO2=(1.包括血红蛋白氧含HCO3（2226）物理溶解的氧含量aO2*0.BE （33）PaCO2过高，PaO2变化不明显如果 AG/HCO3 1.0，则可能并存代谢性碱中毒pH 2.呼吸指数AaDO2/Pa02 氧合指数Pa02/FiO2肺功能正常，血氧含量也低于正常。浅而快的呼吸Vt300ml，Rf=20bpmVA(300150)20 =3000ml/min紫绀 +-+正常1921ml/dl。24156=60,血气数值是一致性BE （33）第二步是否存在碱血症或酸血症血氧饱和度（SaO2)H+=24 (PaCO2)/HC
15、O3 意识 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷肺泡动脉血氧分压差 (AaDO2)除增加MAP外，提高FiO2 也是直接而有效增加PaO2 的方法。精神因素不安、癔症、疼痛等。增加PIP和PEEP会使气道压力增加，气压伤发生风险增加P50表示解离曲线移位方向和程度在考虑增大MAP时，须注意下列几个问题:确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后 呼衰的病情分级及呼吸治疗呼衰的病情分级及呼吸治疗项目 轻度 中度 重度PaCO2 50mmHg 70 90PaO2 60mmHg 50 80 80-40 40意识 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷紫绀 +-+呼吸治疗 一般吸氧
16、 控制给氧 机械通气 影响氧合的呼吸机参数影响氧合的呼吸机参数n氧合取决于平均气道压氧合取决于平均气道压MAP和和FiO2n MAP=K(PIPTI+PEEPTE)/(TI+TE)n K:常数常数(正弦波为正弦波为0.5,方形波为方形波为1.0);TI:吸气时间吸气时间;TE:呼呼气时间气时间n提高提高PIP、PEEP及及TI中的任何一项均可以中的任何一项均可以MAP上升，上升，PaO2提高提高n注注PIP为为 吸气峰压吸气峰压=吸气压力吸气压力PI+PEEPn在考虑增大在考虑增大MAP时，须注意下列几个问时，须注意下列几个问题题:n增加PIP和PEEP会使气道压力增加，气压伤发生风险增加n过
17、高的MAP可导致肺泡过度膨胀,静脉回流受阻，心搏出量减少，氧合降低，并可引起肺气压伤；n除增加MAP外，提高FiO2 也是直接而有效增加PaO2 的方法。nCO2 的排出取决于每分肺泡通气量的排出取决于每分肺泡通气量n 每分肺泡通气量每分肺泡通气量=(潮气量潮气量 死腔量死腔量)RRn压控时潮气量主要取决于吸气压力压控时潮气量主要取决于吸气压力PI，吸，吸气压力气压力PI大则潮气量大，反之则小。大则潮气量大，反之则小。n容控时增加潮气量可使每分肺泡通气量增容控时增加潮气量可使每分肺泡通气量增加。加。n频率的增加可使每分肺泡通气量增加，频率的增加可使每分肺泡通气量增加，PaCO2 下降。下降。n对于气体陷闭病人（对于气体陷闭病人（COPD），延长呼气），延长呼气时间可增加时间可增加CO2排出排出影响通气的呼吸机参数影响通气的呼吸机参数经验分享经验分享血气异常调节呼吸机参数血气异常调节呼吸机参数血气选择和调节PaCO2过高，PaO2变化不明显Vt，f，通气量，吸气压力，PEEPPaCO2过低Vt，f，通气量，吸气压力PaO2过高FiO2,PEEPPaO2过低FiO2 ,PEEP ，吸气时间 PaCO2过高，PaO2过低Vt，f，通气量,吸气压力PaCO2过高，PaO2正常或过高f，PEEP，吸气时间 ARDS肺保护性通气策略
