1、血浆置换与护理血浆置换与护理.主要内容主要内容 血浆置换定义和组成血浆置换定义和组成 血浆置换适应症与常见并发症血浆置换适应症与常见并发症 血浆置换的护理操作要点血浆置换的护理操作要点 血浆置换护理要点血浆置换护理要点血液净化常用血液净化常用的治疗模式的治疗模式 SCUF CVVH(HVHF)CVVHD CVVHDF HP TPE(therapeutic plasma exchange)血浆置换定义血浆置换定义 经过经过血血泵将泵将患者血液引出体外患者血液引出体外，通通过过血血浆浆分离器分离出致病性分离器分离出致病性 血血浆浆，将细将细胞成分和新胞成分和新鲜鲜血血浆浆 输输回人体的回人体的过过
2、程。主要程。主要清清除血除血 液免疫复合物、自身抗体、副液免疫复合物、自身抗体、副蛋白、与蛋白质结合的毒物等蛋白、与蛋白质结合的毒物等。血浆置换发展史血浆置换发展史 1914年年Abel首次提出首次提出“血血浆浆分离分离(plasmapheresis)”1960年出年出现现离心分离器离心分离器 1975年年Lockwood等首次等首次应应用离心分离技用离心分离技术术成功治成功治疗疗3例肺出血例肺出血-肾肾炎炎综综合征患者合征患者 1978年年Millward首次提出膜式血首次提出膜式血浆浆分离分离 1979年年Agishi等首次提出二级膜式血浆分离等首次提出二级膜式血浆分离(DFPP)血浆置换
3、组成血浆置换组成原则原则置换液废弃血浆滤器血浆置换适应征血浆置换适应征灾灾难难性抗磷脂抗体性抗磷脂抗体综综合征合征冷球蛋白血症冷球蛋白血症寻寻常型天疱常型天疱疮疮系系统统性性红红斑狼斑狼疮疮ABO血型不相容血型不相容再生障碍性再生障碍性贫贫血或血或单纯红细单纯红细胞再生障碍胞再生障碍(PRCA)自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性贫贫血血(AIHA)巴巴贝贝西虫病西虫病凝血因子抑制物凝血因子抑制物皮皮肤肤T淋巴淋巴细细胞瘤胞瘤(蕈样真蕈样真菌菌)红细红细胞增多、胞增多、真真性性红细红细胞增多症胞增多症(PV)移植物抗宿主病移植物抗宿主病白白细细胞增多症胞增多症单单克隆克隆(伽伽马马)球蛋白球蛋白导
4、导致的高凝致的高凝滞滞血症血症特特发发型性血小板型性血小板减减少性紫癜少性紫癜疟疟疾疾骨髓瘤伴急性骨髓瘤伴急性肾肾衰竭衰竭输输血后紫癜血后紫癜妊娠期妊娠期红细红细胞同型胞同型异异体免疫体免疫镰状细镰状细胞病胞病血小板增多症血小板增多症血栓性血小板血栓性血小板减减少性紫癜少性紫癜代代谢谢性疾病性疾病药药物物过过量或中毒量或中毒植植烷烷酸酸贮积贮积病病(Refsums病病)脓脓毒症毒症甲甲状状腺毒症腺毒症扩张扩张型心肌病型心肌病炎性炎性肠肠病病年年龄龄相相关关性性黄黄斑斑变变性性(AMD)神神经经系系统统疾病疾病肾脏肾脏免疫相免疫相关关疾病疾病难难治性治性风湿风湿性性关节关节炎炎(RA)硬皮病硬皮
5、病移植移植美国血浆置换学会2007年血浆置换指南提出血浆置换适应征血浆置换并发症血浆置换并发症发生率4-25%一、血管通路相关性并发症穿次部位出血、血肿、气胸;中心静脉导管感染、血栓形成;血管通血管通路或路或滤滤器堵塞器堵塞二、抗凝剂相关并发症出血、低出血、低钙钙血症血症(枸櫞酸抗凝)、心律失常、抽抽搐搐、代谢性碱中毒三、血浆置换操作相关并发症(1)过过敏反敏反应应与大量使用异体血浆或白蛋白有关，发生率10-20%,操作前使用地塞米松5mg(2)低血压与血容量不足有关，常见于离心式分离血浆置换的护理要点血浆置换的护理要点 血浆置换前护理血浆置换前护理 血浆置换中护理血浆置换中护理 血浆置换后护
6、理血浆置换后护理血浆置换前护理血浆置换前护理三查七对三查七对 患者姓名、手镯、住院号、血型、血浆患者姓名、手镯、住院号、血型、血浆类型及有效期、类型及有效期、血浆置换医嘱血浆置换医嘱、用药、用药 抽血检查等抽血检查等血管通路建立血管通路建立CRRT自检自检管路与滤器管路与滤器预冲预冲，正确连接，正确连接后后置换置换心理护理与宣教心理护理与宣教血浆置换中护理血浆置换中护理 准确设定治疗参数，按医嘱准确使用药物准确设定治疗参数，按医嘱准确使用药物 生命体征监测生命体征监测，每小时记录液体出入量，每小时记录液体出入量 密切观察患者病情密切观察患者病情，预防血浆置换并发症的的发，预防血浆置换并发症的的
7、发生，及时处理突发事件生，及时处理突发事件 密切观察密切观察CRRT机运行情况，如血流量、机运行情况，如血流量、TMP 静脉压、空气、漏血等异常静脉压、空气、漏血等异常 严格执行无菌操作，防止交叉感染严格执行无菌操作，防止交叉感染 避免使用促凝血的药物、贵重药物在治疗后使用避免使用促凝血的药物、贵重药物在治疗后使用血浆置换后护理血浆置换后护理 严格无菌操作，封管液配制正确，封管剂量准确严格无菌操作，封管液配制正确，封管剂量准确 治疗后与病房医护交班，完善相关记录，治疗后治疗后与病房医护交班，完善相关记录，治疗后观察患者生命体征、神志等变化观察患者生命体征、神志等变化 导管的自我护理及宣教导管的
8、自我护理及宣教 心理护理心理护理血浆置换清除的主要致病因子血浆置换清除的主要致病因子 自身免疫疾病中自身抗体，如自身免疫疾病中自身抗体，如lgGlgG、lgMlgM等等 沉淀于沉淀于组织组织引起引起组织损伤组织损伤的免疫的免疫复复合物合物 过过量的低密度脂蛋白量的低密度脂蛋白 各各种种副蛋白，如冷球蛋白、游离副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链轻链或重或重链链 肝衰竭肝衰竭时时体体内内代代谢产谢产物，如物，如结结合胆合胆红红素、素、间间接胆接胆红红素等素等血浆分离器血浆分离器 膜材料采用高分子聚合物空心膜材料采用高分子聚合物空心纤维纤维型分离器，型分离器，生物相容性好，生物相容性好，稳定性好稳定性好
9、滤滤器孔器孔径径0.2-0.6um0.2-0.6um 有效面有效面积积0.5-0.6m0.5-0.6m 最大截留相最大截留相对对分子量分子量30000003000000 筛选筛选系系数对数对大分子物大分子物质质0.8-0.90.8-0.9 不同治疗模式清除物质分子量不同治疗模式清除物质分子量 血 液 透 析 膜孔径0.040.05 m,MW1 500D 血 液 滤 过 膜孔径0.10 m,MW5 000D 血 液灌流 血 浆置换 膜孔径0.200.60m,MW5000D置换液置换液 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白白蛋白 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉羟乙基淀粉
10、个体血浆量的计算个体血浆量的计算vPV（ml）=(1-Hct)(b+CW)vPV(L)=0.0645 体重体重(kg)(1-血细胞比容值血细胞比容值)vPV=35-40ml/kg *Hct：血细胞比容；血细胞比容；b：1530(男性男性)或或864(女性女性)；C：41(男性男性)或或47.2(女性女性)；W：体重体重(kg)血浆置换量估计血浆置换量估计血血浆浆容量相容量相当当于于35-40ml/kgHCT正常正常时时采用采用35ml/kgHCT小于正常小于正常时时采用采用40ml/kgv每次置换每次置换1.5-2个个体血浆量个个体血浆量v每每24-36小时置换小时置换1次，连续次，连续5次作
11、为一疗程次作为一疗程置换的血浆容量与溶质清除率置换的血浆容量与溶质清除率以70kg体重，HCT45%以70kg体重，HCT45%血浆置换量效时间函数血浆置换量效时间函数血流量与置换速度血流量与置换速度 血流速度血流速度100-150ml/min 过过低低发发生生滤滤器堵塞的几率增高，器堵塞的几率增高，过过高高滤滤器破膜的器破膜的几率增加几率增加 临床常用的置换速度临床常用的置换速度1.0-1.5L/h 治治疗疗前患者前患者HCT越高，血液黏越高，血液黏滞滞度越大，分离速度越大，分离速度要求越慢度要求越慢1、给予2000ml+25mg肝素预冲上机，上机前使用单纯500ml盐水冲洗管路以及滤器2、上机前静注地塞米松5mg3、先输林格液体500ml，再输FFP 4、每置换2500mlFFP 给予5%GS250ml+10%葡萄糖酸钙40ml5、PE结束后给予白蛋白10-15g免疫蛋白5g静滴（酌情)6、透前透后抽血检查肝功、凝血、血常规7、每次治疗剂量2500-3000ml血浆量，治疗时间3小时，置换方式为后置换。8、血小板，冷沉淀、以及凝血因子在置换后输注血浆置换的操作血浆置换的原则 等量置换，保持血容量稳定 保持血浆胶体渗透压恒定 补充凝血因子和免疫球蛋白 无病毒的感染 维持水、电解质的平衡
