1、12 血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置净化装置,利用物理、化学或免疫等方法清除体内水分及血中代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病物质,同时补充人体所需要的电解质和碱基，维持机体水电介质和酸碱平衡的过程。3血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）连续性血液净化治疗（CBP）血浆置换(PE)免疫吸附(IA)其他456Adsorption）Ultrafiltration)水水789101112血液净化疗法实施血液净化疗法实施1 1、设备、设备2 2、血管通路、血管通路3.3.参数设置参数设置4.4.置换液配置置换液配置5.5.抗凝抗凝13血液净化疗法实施血液
2、净化疗法实施设备设备nGambro Hospal Gambro Hospal Prisma Prisma14血液净化疗法实施血液净化疗法实施参数设置参数设置15血液净化疗法实施血液净化疗法实施参数设置参数设置16血液净化疗法实施血液净化疗法实施参数设置参数设置SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE17血液净化疗法实施血液净化疗法实施置换液置换液18血液净化疗法实施血液净化疗法实施抗凝抗凝19血液净化疗法实施血液净化疗法实施抗凝抗凝宜采用肝素抗凝，用量一般为首次给宜采用肝素抗凝，用量一般为首次给予予5000-20000U5000-20000U预充预充,治疗前给予治疗前给予1000-
3、5000u,1000-5000u,维持量维持量3-15U/kg/h,3-15U/kg/h,定时定时监测凝血项监测凝血项aptt35-45saptt35-45s，对有出血倾，对有出血倾向的患者向的患者,应适当减少肝素的用量应适当减少肝素的用量,或或者选用低分子量肝素。严重出血倾向者选用低分子量肝素。严重出血倾向可采用无肝素，生理盐水定期预充管可采用无肝素，生理盐水定期预充管路。路。20术中、后观察滤器凝血状态术中、后观察滤器凝血状态 级级:无凝血或数条纤维凝血无凝血或数条纤维凝血 级级:部分凝血或成束纤维凝血部分凝血或成束纤维凝血 级级:较严重凝血或半数以上纤维凝血较严重凝血或半数以上纤维凝血
4、级级:治疗中压力明显升高治疗中压力明显升高,需更换滤器需更换滤器回顾性经验总结回顾性经验总结 级级,级滤器级滤器 -肝素用量合适肝素用量合适 级级,级滤器级滤器 -肝素用量不足肝素用量不足21低凝血症低凝血症,个体化肝素剂量难以掌握个体化肝素剂量难以掌握用量不足用量不足 -滤器凝血滤器凝血用量过多用量过多 -出血并发症出血并发症选用第选用第 2 2 代小分子肝素代小分子肝素(诺易平诺易平)抗凝作用抗凝作用小分子肝素低分子肝素普通肝素小分子肝素低分子肝素普通肝素出血并发症出血并发症小分子肝素低分子肝素普通肝素小分子肝素低分子肝素普通肝素2223242526272829肾血流量减少肾血流量减少入球
5、动脉阻力入球动脉阻力 增高增高肾缺血肾缺血肾中毒肾中毒再灌注损伤再灌注损伤肾小球滤过肾小球滤过率降低率降低肾小管损伤肾小管损伤肾小管堵塞肾小管堵塞 ARF30313233343536373839404142434445464748中心静脉压中心静脉压低低正常正常高高 输液（30-60分钟输入250-500ml5%葡萄糖或葡萄糖盐水）无反应 甘露醇（12.5-25g，10-15分钟内输入）无反应 利尿剂（呋塞米、特苏尼4mg/kg静注）有反应（尿量超过40-60ml/h）有反应（尿量超过40-60ml/h）有反应无反应继续补液继续应用5%甘露醇继续应用 利尿剂按ARF 处理49505152535
6、45556575859606162急性肺水肿；急性肺水肿；高钾血症（血清钾高钾血症（血清钾6.5mmol/L6.5mmol/L或心电或心电图提示高钾）；图提示高钾）；高分解代谢型，即每日尿素氮上升高分解代谢型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L14.3mmol/L（40mg/dl40mg/dl）、肌酐上升）、肌酐上升177mol/L177mol/L（2mg/dl2mg/dl）、钾上升）、钾上升1-1-2mmol/L2mmol/L、血清、血清HCOHCO-3-3 下降下降2mmol/L2mmol/L；63如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2 2天天以上、血肌酐
7、以上、血肌酐442mol/L442mol/L（约（约5mg/dl5mg/dl）、）、肌酐清除率肌酐清除率7 710ml/min10ml/min、血尿素氮、血尿素氮21.4mmol/L21.4mmol/L（60mg/dl60mg/dl）、）、CO2CO2结合率结合率13 mmol/L13 mmol/L；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；等；误型输血者，游离血红蛋白误型输血者，游离血红蛋白800 mg/l800 mg/l。64651 1、ARFARF合合并心血管并心血管功能功能衰竭衰竭、血流动力学不稳定血流动力学不稳定q 间歇性血液透析快速排除液体间歇性血
8、液透析快速排除液体，易易加重加重血流动血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。q CRRTCRRT可作缓慢可作缓慢持续持续的液体清除，血流动力学的液体清除，血流动力学稳稳定定。因此，。因此，CRRTCRRT可预防这种肾损害。可预防这种肾损害。662 2、ARFARF伴脑水肿伴脑水肿q 透析失衡综合征是快速的弥散透析致血透析失衡综合征是快速的弥散透析致血脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状。q CRRTCRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少失可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡综合征的发生，适合衡综合征的发生，适合A
9、RFARF伴脑水肿的治疗伴脑水肿的治疗。673 3、ARFARF伴高分解代谢伴高分解代谢 q 患者在高分解代谢时需要营养支持，这患者在高分解代谢时需要营养支持，这就需要摄入较多的液体，在就需要摄入较多的液体，在IHDIHD受到限制受到限制。q CRRTCRRT能保证持续清除多余的液体能保证持续清除多余的液体，为，为营营养供给养供给创造条件创造条件，也能很好地控制氮质血，也能很好地控制氮质血症。症。684 4、ARFARF伴伴ARDSARDS q ARDS ARDS时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加重时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加重缺氧的危险性缺氧的危险性。q CRRTCRRT膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有利膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有利于呼吸支持于呼吸支持。q CRRTCRRT对对ARDSARDS时的炎症介质及内毒素有更好的清除时的炎症介质及内毒素有更好的清除作用，利于控制作用，利于控制ARDSARDS发展。发展。69707172737475767778798081 THANK YOU82
