1、血液净化的抗凝与并发症武汉大学人民医院重症医学科1l保持良好体外循环状态l避免体外循环凝血而引起的血液丢失l预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险l减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应血液净化抗凝的目的2凝血过程3l确切的抗凝作用l不影响血小板功能l较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活l有特异性对抗物质l对脂质代谢无影响l来源充足、价格低廉l不增加出血风险l使用简单l容易监测 理想抗凝剂的要求4l肝素l低分子肝素l枸橼酸血液净化常用抗凝剂5分子量的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷，作为抗凝血酶（AT）的辅助因子，能增强AT与凝血酶、活化型凝血因子a、a、a、a和激肽
2、释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，AT可与a结合，抑制组织因子/a复合物的形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)为分钟，与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂 肝素6肝素钠7低分子肝素8低分子肝素钠9既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率枸橼酸10枸橼酸钠11评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量血液净化抗凝治疗的工作流程12评估治疗前患者凝血状态l 评估患者出血性疾病发生的风险 l
3、有无血友病等遗传性出血性疾病l是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物l既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病l是否存在严重创伤或外科手术后24小时内13评估治疗前患者凝血状态l 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险l明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病l既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病l有无有效循环血容量不足和低血压状态l有无先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶从尿中丢失过多l是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。14如何判断血液净化时体内外的凝血状态检测凝血指标：内源性
4、：APTT（活化部分凝血活酶时间）、CT（凝血时间）和ACT（活化的全血凝固时间）外源性：PT(凝血酶原时间)、INR(国际标准化比值)共同途径：Fbg（纤维蛋白原）、TT（凝血酶时间）血小板活化：计数、BT(出血时间)15血液净化抗凝方式选择 如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板60109/L、INR2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法ICU中血液净化的应用指南201016明确抗凝剂的使用禁忌l 不宜选择肝素或低分子肝素l肝素或低分子肝素过敏史l肝素
5、诱发的血小板减少症(HIT)l合并明显出血性疾病l血浆抗凝血酶活性50%17明确抗凝剂的使用禁忌l 不宜选择枸橼酸钠l合并严重肝功能障碍l低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足l代谢性碱中毒（1m mol枸橼酸能产 生3m mol的HCO3）l高钠血症的患者18抗凝方案的选择如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝 全身抗凝 普通肝素l 最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素2 0005 000 U(30 U/kg)，接着持续输注510 U/(kgh)，维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)4560 s或正常值的1.52.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患
6、者中肝素剂量需大幅减少 血液灌流、血浆置换、采用后稀释时适当增加剂量 血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36 19抗凝方案的选择如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝全身抗凝 低分子肝素l 与普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并没有显示出独特的优势，抗凝效果不易监测 治疗前给予60-80 U/kg，静脉注射CRRT 每4-6 h 给予30-40 U/kg 静脉 注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少 血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36 20抗凝方案的选择对高出血风险的患者，如
7、存在活动性出血、血小板60109/L、INR2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝枸橼酸抗凝肝素+鱼精蛋白 21抗凝方案的选择 对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝22抗凝方案的选择23抗凝方案的选择枸橼酸抗凝 使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液，起始速度10001500 mL/h动脉端通路输入（青山利康4%，推荐速度200ml/h）维持体外血流速为130200 mL/min。滤器后钙离子浓度反映抗凝的充分性，通过检测滤器前后血清
8、离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。逐步调整0.5%枸橼酸盐剂量使滤器后钙离子浓度小于0.35 mmol/L。外周血钙离子浓度反映抗凝的安全性，建议维持在生理性浓度1.01.2 mmol/L。至少每6 h检测1次血电解质 接受CRRT治疗的患者中，枸橼酸盐抗凝与基于肝素的抗凝效力几乎相当，但前者出血风险更低 血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36 24抗凝方案的选择枸橼酸体外抗凝 置换液不含钙(前/后置换)置换液含钙-后置换！25抗凝方案的选择体内钙概念 26抗凝方案的选择体外钙浓度与凝血功能 27抗凝方案的选择枸橼酸体外抗凝 枸橼酸初始泵速为血液流速(B
9、FR)的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=1.2-1.5 x BFR(ml/min)例如 BFR=150 ml/min 枸橼酸泵速=180 225 ml/hr 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，4%，8g；且置换液含0.25g Ca2+，28酸性（酸性（PH 7.0 7.1）碱性（碱性（PH 8.3）4L0.25 LPH=7.40抗凝方案的选择CRRT治疗中的酸碱平衡原理 295%碳酸氢钠碳酸氢钠4L 置换液+250 ml 5%碳酸氢钠=PH 7.402L 置换液+125 ml 5%碳酸氢钠=PH 7.401L 置换液+62.5 ml 5%碳酸氢钠=PH 7.40抗凝方案的选择CRR
10、T治疗中的碱基调整 305%碳酸氢钠碳酸氢钠4%枸橼酸枸橼酸1分子枸橼酸可以代谢成分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟分子碳酸氢跟10ml 4%枸橼酸可以代谢成枸橼酸可以代谢成5 ml 5%碳酸氢钠碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于枸橼酸相当于100ml 5%碳酸氢钠碳酸氢钠抗凝方案的选择CRRT治疗中的碱基调整 315%碳酸氢钠碳酸氢钠2L/h 置换液 肝素抗凝 5%碳酸氢钠 190ml/h改为枸橼酸抗凝改为枸橼酸抗凝4%枸橼酸 200ml/h，5%碳酸氢钠该如何调整？4%枸橼酸枸橼酸抗凝方案的选择CRRT治疗中的碱基调整 32血流速度血流速度(ml/min)置换液置换液流速流速(ml/min
11、)抗凝方式抗凝方式抗凝剂用量抗凝剂用量5%碳酸碳酸氢钠氢钠(ml/h)2002000肝素肝素常规用量常规用量1252003000肝素肝素常规用量常规用量187.52004000肝素肝素常规用量常规用量250120-1502000枸橼酸枸橼酸180-200 ml/h25-35120-1503000枸橼酸枸橼酸200 ml/h87.5180-2004000枸橼酸枸橼酸200 ml/h120-140抗凝方案的选择CRRT不同抗凝方式的常规使用处方（四川大学华西医院）33抗凝方案的选择枸橼酸体外抗凝 静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.25 0.45 mmol/L动脉标本动脉标
12、本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.1 1.3 mmol/L34抗凝方案的选择静脉标本静脉标本从滤器后取血从滤器后取血枸橼酸输注速度调枸橼酸输注速度调整整 0.50 mmol/L增加10ml/hr动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉从外周静脉或动脉取血取血10%葡萄糖酸钙输葡萄糖酸钙输注速度调整注速度调整 1.45 mmol/L降低6 ml/hr1.31 1.45 mmol/L降低3 ml/hr1.10 1.30 mmol/L维持不变0.90 1.10 mmol/L增加3 ml/hr250s和患者外周血ACT2.25-2.5）枸橼酸蓄积标志l有研究发现钙比值2.4是独立预测2
13、8天死亡的危险因素抗凝治疗并发症Citrate Lock45l技术并发症l临床并发症血液净化并发症46l血管通路血流不畅l血流量下降和体外循环凝血 l管路连接不良l空气栓塞l水电解质失衡l滤器功能丧失技术并发症47技术并发症l空气栓塞定义：定义：指透析过程中，空气进入人体引起的血管栓塞。常见原因常见原因：动脉血管通路泵前补液，未及时夹住管路，致使空气被吸入血流。血管通路破坏，尤其是血泵前管道破坏，因负压作用，极易吸入空气。血管通路及透析器内空气未排尽，联机循环后，空气被推入血中。透析机除气设备失灵，如肝素泵漏气或空气捕捉器破损。透析结束时回血不慎，将空气驱入血中48技术并发症l空气栓塞临床表现
14、临床表现：少量空气进入血液时，可溶解入血或由肺呼出，不发生任何症状。若气泡较大时，一次进入5ml以上时，可发生明显的空气栓塞症状，表现为血压迅速下降，发绀、抽搐、甚至呼吸困难、死亡。如空气缓慢进入体内时，则出现倦怠，面色潮红、心跳加快、刺激性咳嗽、胸闷、呼吸困难、心前区疼痛，晕厥等49技术并发症l空气栓塞处理处理：一旦发生空气栓塞应立即夹住静脉管道，停止血液透析，同时协助患者取头低足高左侧卧位，使空气进入右心房顶端，不进入肺A和肺内。当出现严重心排障碍时，应考虑右心室穿刺抽气。急诊处理过程中，切记心脏按摩，以免空气进入肺血管床和左心室而引起全身A栓塞，可给予吸氧，有条件可在高压氧舱内加压给氧，
15、给地米减轻脑水肿50l 出血：血管通路建立和拔出、抗凝l 血栓l 感染和败血症l 生物相容性和过敏反应l 低温l 营养丢失l 血液净化不充分l 低血压、低血容量l 清除药物的所致并发症临床并发症51技术并发症l生物相容性和过敏反应l 症状症状l 皮肤：血管性水肿、荨麻疹、瘙痒、红斑l 呼吸系统：咽喉肿胀、呼吸暂停、支气管痉挛l 循环系统：低血压、心跳加快、心律失常、心搏骤停l 防治措施防治措施l 高生物相容性生物膜应用，抗过敏和对症处理等52技术并发症l低血压 低血压低血压是血液净化中常见急性并发症之一，发生率在30%左右，主要与超滤过快，有效血容量大量丢失，透析前应用降压药物。透析液温度过高
16、有关 原因原因：有效循环血量减少，最常见。透析膜生物相容性较差，可产生一系列扩血管因子，诱发低血压。严重感染，严重贫血、严重低蛋白血症等53技术并发症l低血压 临床表现临床表现：早期无症状，严重时可出现恶心、呕吐、冷汗、心率加快一过性意识丧失甚至昏迷 处理处理：立即平卧，头低位，同时减少血泵流速、减少超滤量，给予胶体液，仍不好转可给与升压药 预防预防：治疗前可输注胶体液，使用生物相容性较好透析器，超滤量应控制在患者体重5%以内54谢 谢55谢谢 谢！谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步56 母母 爱爱母爱是伞，为你遮风挡雨。母爱是伞，为你遮风挡雨。母爱是衣，为你送去温暖。母爱是衣，为你送去温暖。母爱是灯，为你送去光明。母爱是灯，为你送去光明。母爱是光，照亮你的心灵。母爱是光，照亮你的心灵。在寒冷的年代里，母爱是温暖。在寒冷的年代里，母爱是温暖。在温暖的年代里，母爱是关怀。在温暖的年代里，母爱是关怀。在文明的年代里，母爱是道德。在文明的年代里，母爱是道德。在欢乐的年代里，母爱是幸福。在欢乐的年代里，母爱是幸福。57
