1、血液学检验溶血性贫血（优选）血液学检验溶血性贫血溶血性贫血概念溶血性贫血溶血性贫血 由于红细胞的内在缺陷或外在因素的作用，使红细胞破坏增加，寿命缩短，骨髓造血功能不足以代偿红细胞的损耗而发生的贫血。代偿性溶血性贫血 正常人的骨髓有强大的代偿功能，在强烈刺激下，骨髓造血功能可增强到正常的68倍，以至于红细胞寿命缩短到1520天，仍可以不表现出贫血，即称为代偿性溶血性贫血。溶贫病因分类主要分为两大类：红细胞内在缺陷和外在因素损伤。代表疾病膜酶血红蛋白红细胞内 在缺陷遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症G6PD缺陷症PK缺陷症珠蛋白生成障碍性贫血异常血红蛋白病红细胞外在因素损伤免疫因素非免
2、疫因素AIHAAIHACASCASPCHPCH 药物诱发的免疫性溶贫药物诱发的免疫性溶贫 新生儿同种免疫性溶贫新生儿同种免疫性溶贫溶血性输血反应溶血性输血反应 PNH PNH微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血心源性溶血性贫血心源性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿症行军性血红蛋白尿症 砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒 溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆菌等感染杆菌等感染溶血性贫血的特点1.1.遗传性溶血性贫血常有贫血、黄疸、脾肿大的家族史遗传性溶血性贫血常有贫血、黄疸、脾肿大的家族史2.2.某些溶贫呈一定的地域性分布某些溶贫呈一定的地
3、域性分布3.3.化学因素所致常和患者所从事的职业有关化学因素所致常和患者所从事的职业有关4.4.多种药物都可致溶贫多种药物都可致溶贫5.5.长期反复贫血和黄疸见于遗传性溶贫，自身免疫性溶血长期反复贫血和黄疸见于遗传性溶贫，自身免疫性溶血 性贫血亦常表现为时重时轻性贫血亦常表现为时重时轻6.6.恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、传单和恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、传单和SLESLE常易并常易并 发发 AIHAAIHA，人工心脏瓣膜置换术后常易致继发性红细胞，人工心脏瓣膜置换术后常易致继发性红细胞 破碎综合征。破碎综合征。溶血性贫血的临床表现与溶血的缓急、程度和场所有关，一般分为急性和慢性两种。1
4、.1.急性溶血急性溶血 常突然发生，伴有寒战、高热、腰酸背痛、常突然发生，伴有寒战、高热、腰酸背痛、胸闷气急、头痛烦躁，亦可表现恶心、呕吐、腹痛等胃胸闷气急、头痛烦躁，亦可表现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，也可出现血红蛋白尿，并随着溶血的发生、肠道症状，也可出现血红蛋白尿，并随着溶血的发生、发展而尿色加深。发展而尿色加深。2.2.慢性溶血慢性溶血 起病缓慢，症状轻微，多有慢性贫血的症起病缓慢，症状轻微，多有慢性贫血的症状如苍白、乏力、头晕、气短，也可无贫。肝脾多肿大。状如苍白、乏力、头晕、气短，也可无贫。肝脾多肿大。轻度或隐性黄疸三大表现。起病于婴幼儿的可有骨骼和轻度或隐性黄疸三大表现。起病于
5、婴幼儿的可有骨骼和面容改变。面容改变。再障危象再障危象 网织红降低，贫血急剧加重，甚至发生全血细网织红降低，贫血急剧加重，甚至发生全血细胞减少。胞减少。溶贫的实验室诊断1.1.确定是否为溶血性贫血确定是否为溶血性贫血2.2.确定主要的溶血部位是血管内还是血管外确定主要的溶血部位是血管内还是血管外3.3.查找溶血原因，明确诊断查找溶血原因，明确诊断肯定溶血的证据红细胞红细胞破坏破坏增加的证据增加的证据红细胞红细胞代偿性代偿性增生的证据增生的证据红细胞红细胞形态学形态学红细胞红细胞渗透渗透脆性试验和孵育脆性试验脆性试验和孵育脆性试验自身自身溶血溶血试验试验抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验其它其它用于鉴
6、别溶贫的实验室检查用于鉴别溶贫的实验室检查红细胞破坏增加的证据 粪胆原和尿胆原排泄增加粪胆原和尿胆原排泄增加 血清结合珠蛋白减少血清结合珠蛋白减少 红细胞红细胞寿命寿命缩短缩短高胆红素血症高胆红素血症HbHb实验室检查 成熟红细胞有轻度形态改变；长期反复贫血和黄疸见于遗传性溶贫，自身免疫性溶血蚕豆病有明显的季节性，好发于儿童，溶血发作多为急重。蚕豆病有明显的季节性，好发于儿童，溶血发作多为急重。血管内和血管外溶血的鉴别MCHC大多增高致3538、轻型患者无症状。查找溶血原因，明确诊断1958年国外已证实,蚕豆病也因此酶缺乏所致。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate d
7、ehydrogenase,G6PD)缺乏症的研究，从首批蚕豆病病例报告算起,足足研究了40年。血红蛋白尿 常见 无或轻度粪 胆 原 排泄明显增高红细胞渗透脆性正常或减低；由于红细胞膜缺乏控制补体溶血的蛋白，使红细胞对补体介导的溶血敏感而发生溶血性贫血，粒细胞和血小板也因膜异常易被补体或抗体溶解破坏。砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒依据家族史和外周血红细胞增多即可诊断。血管内溶血的证据 血浆游离血浆游离HbHb 血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 血浆高铁血红素白蛋白血浆高铁血红素白蛋白红细胞红细胞代偿增生代偿增生的证据的证据红细胞肌酸增高红细胞肌酸增高骨髓幼红细胞骨髓幼红细
8、胞增生增生周围血象周围血象中出现幼红细胞中出现幼红细胞网织红网织红细胞增多细胞增多网织红网织红细胞增多细胞增多溶贫血象溶贫血象 红细胞碎片红细胞碎片 左：盔形、三角形、棘形、碎片等左：盔形、三角形、棘形、碎片等 右：人工造成的皱缩红细胞右：人工造成的皱缩红细胞 （涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）（涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）肝脾肿大 不很明显，触诊有压痛 多为显著，触诊不痛在G6PD缺乏症的研究方面还有下述人们关注的问题:全身不适，疲倦、乏力、发热、头晕、厌食、恶心、呕吐、腹痛等。特征 周围血液中口形红细胞增多，有轻重不等的溶血和阳性家族史。尿 胆 原 增高典型表现为外周血涂片可见多数椭圆
9、形红细胞，呈椭圆、棒状或卵圆形多种形态，占红细胞的25以上。4人类基因组计划的一个重要组成部分是“人类基因组多样性项目”。thalassemia但其他外显子突变影响酶活性的机制还有待G6PD的三级和四级结构的阐明。轻度增强 中度纠正依据家族史和外周血红细胞增多即可诊断。半数病人体检时有脾肿大，约1/3患者有黄疸及肝大，轻至中度。02，但3个月后即消失。血红蛋白血症 常大于100mg/L 轻度增高40，这是诊断重型地中海贫血的重要依据；（3）PNH伴有再障特征 指临床及实验室检查所见均说明病情仍以PNH为主，但伴有一个或一个以上部位骨髓增生低下，巨核细胞减少，网织红细胞不增高等再障表现者。凡再障
10、转化为PNH，或PNH转化为再障，或兼有两病特征者，均属再障-PNH综合征。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase,G6PD)缺乏症的研究，从首批蚕豆病病例报告算起,足足研究了40年。我们和云南虽然在这方面做了一些尝试,但还有许多工作需要深入和扩展。多嗜红细胞多嗜红细胞Howell-JollyHowell-Jolly小体小体Howell-JollyHowell-Jolly小体小体 CabotCabot环环CabotCabot环环嗜碱嗜碱点彩点彩红细胞红细胞溶贫骨髓象溶贫骨髓象溶贫骨髓象溶贫骨髓象-有丝分裂有丝分裂的幼红细胞的幼红细胞红细胞渗透
11、脆性红细胞渗透脆性3737孵育孵育24h24h遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症增高增高显著增高显著增高自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血增高增高显著增高显著增高珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血轻度减低轻度减低减低减低不稳定性血红蛋白病不稳定性血红蛋白病正常或轻度减低正常或轻度减低显著减低显著减低丙酮酸激酶缺乏症丙酮酸激酶缺乏症正常正常显著增高显著增高几种溶血性贫血红细胞渗透脆性试验的几种溶血性贫血红细胞渗透脆性试验的改变改变化学因素所致常和患者所从事的职业有关可见有核红细胞，白细胞可增高，网织红细胞明显增高，变性珠蛋白小体（Heinz小体)明显增加。粪 胆 原 排泄明
12、显增高正常人 3.实验室检查 血象和骨髓象的改变如重型；网织红细胞计数增高，510本型多于重型患者家族调查时被发现。临床表现 溶血轻重不一，轻者只有红细胞口形变而无临床表现，因此不易发现；若仅是一条染色体上的一个a 基因缺失或缺陷，则链的合成部分受抑制，称为a+地贫；血浆游离Hb病因 外因素，后天获得性 内因，先天缺陷多见血清间接胆红素 增多于50%），偶见红系轻度巨幼样变。根据我们对广东、云南、贵州的傣、壮、瑶、景颇、苗、纳西、仡佬、彝、白、哈尼、水、布依等少数民族的G6PD基因突变型的检测以及海南对黎族的调查和我国港台地区、海外华裔的报道,都证明G1388A和G1376T是中华民族的两种特
13、有的和主要的G6PD突变型。每条染色体各有2个a珠蛋基因，一对染色体共有4个a珠蛋白基因。血象 贫血一般轻微，血红蛋白一般很少低于80100g/L，网织红细胞中度增高（1020），MCV增高，MCHC降低，外周血片口形红细胞可达1050%。红细胞酶活性测定血管内和血管外溶血的鉴别是由于食用蚕豆或接触蚕豆花粉后而发生的急性溶血性贫血。(3)红细胞系显著增生，幼红细胞百分比常O50，以中幼红细胞为主，其他阶段的幼红细胞亦相应增多，易见核分裂象。血 清 铁 正常或增高几种溶贫红细胞几种溶贫红细胞自身自身溶血试验的改变溶血试验的改变正常人正常人 3.5 1.0 1.0 遗传性球形红细胞增多症遗传性球形
14、红细胞增多症 增强增强 明显纠正明显纠正 明显纠正明显纠正 G6PD缺乏症缺乏症 正常或正常或 轻度或轻度或 轻度或中度纠正轻度或中度纠正 轻度增强轻度增强 中度纠正中度纠正 不稳定血红蛋白病不稳定血红蛋白病 轻度增强轻度增强 纠正纠正 纠正纠正丙酮酸激酶缺乏症丙酮酸激酶缺乏症 中度增强中度增强 不能纠正不能纠正 明显纠正明显纠正 自身溶血试验自身溶血试验 加入葡萄糖加入葡萄糖 加入加入ATP（pH6.8）其他鉴别溶贫的实验室检查其他鉴别溶贫的实验室检查 酸溶血试验酸溶血试验 冷热溶血试验冷热溶血试验 变性珠蛋白小体生成试验变性珠蛋白小体生成试验 红细胞酶活性测定红细胞酶活性测定 包涵体生成试
15、验包涵体生成试验 热变性和异丙醇试验热变性和异丙醇试验 碱变性试验和血红蛋白电泳碱变性试验和血红蛋白电泳 SDS-SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳聚丙烯酰胺凝胶电泳 基因分析基因分析血管内和血管外溶血的鉴别血管内和血管外溶血的鉴别 血管内溶血血管内溶血 血管外溶血血管外溶血 病因病因 外因素，后天获得性外因素，后天获得性 内因，先天缺陷多见内因，先天缺陷多见 临床经过临床经过 急性，也有慢性急性，也有慢性 慢性，可有急性溶血危象慢性，可有急性溶血危象 贫血贫血 较重较重 较轻，溶血危象时加重较轻，溶血危象时加重 黄疸黄疸 多数较明显多数较明显 较轻，溶血危象时加重较轻，溶血危象时加重 肝脾肿大肝脾肿
16、大 不很明显，触诊有压痛不很明显，触诊有压痛 多为显著，触诊不痛多为显著，触诊不痛 红细胞主要破坏场所红细胞主要破坏场所 血管内血管内 单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统 红细胞形态学改变红细胞形态学改变 少见少见 常见常见 红细胞脆性改变红细胞脆性改变 变化小变化小 多有改变多有改变 血红蛋白血症血红蛋白血症 常大于常大于100mg/L 轻度增高轻度增高 血红蛋白尿血红蛋白尿 常见常见 无或轻度无或轻度 骨髓再障危象骨髓再障危象 少见少见 急性溶血加重时可见急性溶血加重时可见 骨髓细胞外铁骨髓细胞外铁 正常或减低正常或减低 可增高可增高 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 慢性可见慢性可见 一般阴性一般
17、阴性 结合珠蛋白结合珠蛋白 明显减少明显减少 轻度减少或正常轻度减少或正常 高铁血红素白蛋白高铁血红素白蛋白 可出现可出现 无无 脾切除治疗脾切除治疗 无效无效 有效有效鉴别诊断1.1.有贫血及网织红细胞增多者有贫血及网织红细胞增多者2.2.兼有贫血及无胆色素尿性黄疸者兼有贫血及无胆色素尿性黄疸者3.3.患有无胆色素尿性黄疸而无贫血者患有无胆色素尿性黄疸而无贫血者4.4.有幼粒幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸形，轻度有幼粒幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸形，轻度 网织红细胞增多网织红细胞增多遗传性球形红细胞 增多症Hereditary spherocytosis HE遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红
18、细胞增多症 是一种红细胞膜先天缺是一种红细胞膜先天缺陷的溶血性贫血，其特点为慢性溶血过程常伴有急陷的溶血性贫血，其特点为慢性溶血过程常伴有急性发作，循环血液中球形红细胞增多，红细胞渗透性发作，循环血液中球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增高，并有不同程度的脾肿大和黄疸。世界各脆性增高，并有不同程度的脾肿大和黄疸。世界各地均有发生，我国也有报道。地均有发生，我国也有报道。遗传规律遗传规律 常染色体显性遗传，两性患病率相等。常染色体显性遗传，两性患病率相等。少数可为常染色体隐性遗传。少数可为常染色体隐性遗传。临床分型根据病情，临床可分为三型。根据病情，临床可分为三型。轻型：约占轻型：约占1/41/4，
19、多见于儿童。，多见于儿童。中间型：约占中间型：约占2/32/3，多见于成年人。，多见于成年人。重型：少数病人贫血严重，常依赖输血。重型：少数病人贫血严重，常依赖输血。体征：主要为脾肿大，肝脏一般可以触及，并有程度不体征：主要为脾肿大，肝脏一般可以触及，并有程度不 一的黄疸和贫血。一的黄疸和贫血。并发症：并发症：常因感染常因感染 、妊娠及其他因素而诱发溶血危、妊娠及其他因素而诱发溶血危 象，但一般不太严重；诱发再障危象，一般较象，但一般不太严重；诱发再障危象，一般较 凶险，重者甚至可以致死；此外，胆结石常为凶险，重者甚至可以致死；此外，胆结石常为 多见的并发症，可出现阻塞性黄疸和感染的症多见的并
20、发症，可出现阻塞性黄疸和感染的症 状。状。实验室检查实验室检查 血血 象：血红蛋白和红细胞比积降低象：血红蛋白和红细胞比积降低 外周血涂片外周血涂片球形红细胞球形红细胞明显增多明显增多 网织红细胞计数增高，网织红细胞计数增高，5 51010 红细胞参数红细胞参数MCVMCV大多正常或轻度减低，大多正常或轻度减低，MCHCMCHC大多增高致大多增高致35353838球形红细胞球形红细胞红细胞渗透脆性试验：增高，但有红细胞渗透脆性试验：增高，但有10102020的患者正常。的患者正常。红细胞孵育脆性试验：轻型患者也增加。红细胞孵育脆性试验：轻型患者也增加。自自 身身 溶溶 血血 试试 验：验：48
21、48小时红细胞溶血率达小时红细胞溶血率达10103030，甚至甚至5050，加入葡萄糖或，加入葡萄糖或ATPATP，溶血程，溶血程 度显著减轻。度显著减轻。酸化甘油溶血试验：酸化甘油溶血试验：阳性阳性骨髓检查骨髓检查 红系细胞增生明显，晚幼和中幼红细胞红系细胞增生明显，晚幼和中幼红细胞增生可占骨髓有核细胞的增生可占骨髓有核细胞的25256060，核分，核分裂多见。再障危象时，骨髓中红细胞显著减裂多见。再障危象时，骨髓中红细胞显著减少，粒巨细胞也减少，骨髓和外周血中网织少，粒巨细胞也减少，骨髓和外周血中网织红细胞显著减少。红细胞显著减少。(1)增生明显活跃。(3)红细胞系显著增生，幼红细胞百分比
22、常O50，以中幼红细胞为主，其他阶段的幼红细胞亦相应增多，易见核分裂象。成熟红细胞中易见大红细胞、嗜多色性红细胞及Howell-Jolly小体。(4)粒细胞系相对减少,各阶段比例及细胞形态大致正常。其他检查其他检查血清间接胆红素血清间接胆红素 增多增多粪粪 胆胆 原原 排泄明显增高排泄明显增高尿尿 胆胆 原原 增高增高血血 清清 铁铁 正常或增高正常或增高红细胞生存时间红细胞生存时间 明显缩短。明显缩短。SDS PAGESDS PAGE电泳电泳 膜骨架蛋白减少膜骨架蛋白减少鉴别诊断鉴别诊断 轻型或无贫血的病例易被忽视或误诊，网织红轻型或无贫血的病例易被忽视或误诊，网织红细胞计数和骨髓检查可发现
23、溶血迹象。细胞计数和骨髓检查可发现溶血迹象。黄疸型病毒性肝炎黄疸型病毒性肝炎免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血先天性非球形红细胞贫血先天性非球形红细胞贫血治治 疗疗脾切除脾切除输血输血再障危象治疗再障危象治疗遗传性椭圆形红细胞 增多症Hereditary elliptocytosis人类珠蛋白基因簇位于 11p15.、静止型患者无症状。红细胞孵育脆性试验：轻型患者也增加。遗传性溶血性贫血常有贫血、黄疸、脾肿大的家族史(1)增生明显活跃。含铁血黄素尿但近期的报告显示,G6PD缺乏症的突变几乎遍及所有的外显子。出现贫血半数病人体检时有脾肿大，约1/3患者有黄疸及肝大，轻至中度。血管内和血管外溶血的鉴
24、别砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒长期反复贫血和黄疸见于遗传性溶贫，自身免疫性溶血基因分析若每一条染色体上的2个a基因均缺失或缺陷，称为a0地贫。贫血 较重 较轻，溶血危象时加重患有无胆色素尿性黄疸而无贫血者红细胞葡萄糖-6-磷酸40，这是诊断重型地中海贫血的重要依据；G-6-PD缺乏症是遗传性红细胞酶缺陷病中最为常见的一种。当并发有含铁血黄素沉着时，因过多的铁沉着于心肌和其它脏器如肝、胰腺、脑垂体等，而引起相应脏器损害的表现，其中最严重的是心力衰竭，它是贫血和铁沉着造成心肌损害的结果，是导致患儿死亡的重要原因之一。遗传性椭圆形红细胞增多症是一组高度异质性疾病。遗传性椭圆形红细胞增多症是一组高
25、度异质性疾病。各亚型之间的临床表现，红细胞形态分子病理学等都各亚型之间的临床表现，红细胞形态分子病理学等都有区别，但共同特点是外周血中出现大量椭圆形、卵有区别，但共同特点是外周血中出现大量椭圆形、卵圆形或棒状红细胞，其中以椭圆形红细胞为主，一般圆形或棒状红细胞，其中以椭圆形红细胞为主，一般可高达可高达50509090，国内学者提出超过，国内学者提出超过2525就有诊断就有诊断意义。意义。HEHE有家族遗传史，大多数患者为常染色体显性有家族遗传史，大多数患者为常染色体显性遗传，少数为隐性遗传。男女均可发病，多为杂合子，遗传，少数为隐性遗传。男女均可发病，多为杂合子，少数严重溶血者为纯合子。少数严
26、重溶血者为纯合子。临床表现和分型临床表现和分型HEHE临床表现差异很大，分型亦颇复杂，一般按临床分临床表现差异很大，分型亦颇复杂，一般按临床分型可分为：型可分为：隐隐 匿匿 性：无症状，无明显溶血证据，为杂合子性：无症状，无明显溶血证据，为杂合子溶溶 血代偿血代偿 型：有慢性溶血，但红细胞生成良好，无型：有慢性溶血，但红细胞生成良好，无 贫血，脾可轻度肿大贫血，脾可轻度肿大溶血性贫血型：有轻中度贫血，间歇性黄疸和轻至溶血性贫血型：有轻中度贫血，间歇性黄疸和轻至 中度脾肿大，且在慢性溶血过程中可中度脾肿大，且在慢性溶血过程中可 发生胆石症和再生障碍或溶血危象。发生胆石症和再生障碍或溶血危象。国外
27、报道隐匿型占国外报道隐匿型占8585，余两型则在，余两型则在1515以内。以内。HEHE又可分为以下几个亚型又可分为以下几个亚型轻度溶血型轻度溶血型 可溶血及轻度贫血可溶血及轻度贫血偶发溶血型偶发溶血型 只有在感染、妊娠时溶血加重，只有在感染、妊娠时溶血加重，出现贫血出现贫血严重溶血型严重溶血型 为良性为良性HEHE的纯合子，出生后即的纯合子，出生后即 出现溶血，红细胞形态显著异出现溶血，红细胞形态显著异 常，可见多数红细胞碎片常，可见多数红细胞碎片婴儿期溶血型婴儿期溶血型 婴儿期有中重度贫血，婴儿期有中重度贫血，1 1岁后改岁后改 善或消失善或消失热敏感性异形热敏感性异形 红细胞对热敏感，遇
28、热后易形成碎片。杂红细胞对热敏感，遇热后易形成碎片。杂红细胞增多症红细胞增多症 合子溶血轻，纯合子有严重溶血，是常染合子溶血轻，纯合子有严重溶血，是常染（HPP）色体隐性遗传，多见于黑人。色体隐性遗传，多见于黑人。实验室检查实验室检查1.1.轻重不等的溶血性贫血的外周血和骨髓象改变，轻重不等的溶血性贫血的外周血和骨髓象改变，隐匿型可完全正常。隐匿型可完全正常。2.2.典型表现为外周血涂片可见多数椭圆形红细胞，典型表现为外周血涂片可见多数椭圆形红细胞，呈椭圆、棒状或卵圆形多种形态，占红细胞的呈椭圆、棒状或卵圆形多种形态，占红细胞的2525以上。可伴有少数异形红细胞或球形红细胞。以上。可伴有少数异
29、形红细胞或球形红细胞。3.3.少数兼有球形特征的椭圆形红细胞增多症，渗透少数兼有球形特征的椭圆形红细胞增多症，渗透脆性试验和自身溶血试验增高。脆性试验和自身溶血试验增高。4.4.膜电泳检查有助于确定膜分子病变。膜电泳检查有助于确定膜分子病变。椭圆形红细胞椭圆形红细胞鉴别诊断鉴别诊断1.1.不少贫血也可见到椭圆形红细胞，但数量不多，不少贫血也可见到椭圆形红细胞，但数量不多，但同时有显著的各类异形红细胞增多。但同时有显著的各类异形红细胞增多。2.HE2.HE有溶血危象时，红细胞形态不一，大小不等，有溶血危象时，红细胞形态不一，大小不等，椭圆形红细胞相对减少，则须与非球形细胞性溶椭圆形红细胞相对减少
30、，则须与非球形细胞性溶血性贫血相鉴别，做家族红细胞形态观察血性贫血相鉴别，做家族红细胞形态观察 有助于有助于鉴别。鉴别。遗传性口形红细胞 增多症Hereditary stomatocytosis HStHSTHST是一组较为罕见的常染色体显性遗传的慢性溶血是一组较为罕见的常染色体显性遗传的慢性溶血性疾病性疾病特征特征 周围血液中口形红细胞增多，有轻重不等的周围血液中口形红细胞增多，有轻重不等的溶血和阳性家族史。溶血和阳性家族史。基本病理改变基本病理改变 膜对阳离子通透性增高。膜对阳离子通透性增高。临床表现临床表现 溶血轻重不一，轻者只有红细胞口形变而溶血轻重不一，轻者只有红细胞口形变而无临床表
31、现，因此不易发现；重者除贫血外，可有无临床表现，因此不易发现；重者除贫血外，可有黄疸、肝脾肿大等慢性溶贫的症状和体征。黄疸、肝脾肿大等慢性溶贫的症状和体征。实验室检查实验室检查血象血象 贫血一般轻微，血红蛋白一般很少低于贫血一般轻微，血红蛋白一般很少低于8080100g/L100g/L，网织红细胞中度增高（，网织红细胞中度增高（10102020），），MCVMCV增高，增高，MCHCMCHC降低，外周血片口形红细胞可达降低，外周血片口形红细胞可达101050%50%。溶血试验溶血试验 红细胞脆性增高，自身溶血试验阳性，红细胞脆性增高，自身溶血试验阳性，葡萄糖或葡萄糖或ATPATP可纠正。可纠正
32、。口形红细胞口形红细胞诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断依据家族史和外周血红细胞增多即可诊断。依据家族史和外周血红细胞增多即可诊断。口形红细胞还可见于轻型地贫、肝病、肌强直症、口形红细胞还可见于轻型地贫、肝病、肌强直症、氯丙嗪或长春新碱治疗后，急性酒精中毒、传单、氯丙嗪或长春新碱治疗后，急性酒精中毒、传单、SLESLE等。等。红细胞葡萄糖红细胞葡萄糖-6-6-磷酸磷酸脱氢酶缺陷症脱氢酶缺陷症glucose-6-phosphate glucose-6-phosphate dehydrogenasedehydrogenaseG-6-PDG-6-PD缺乏症是遗传性红细胞酶缺陷病中最为常缺乏症是遗传性红细胞
33、酶缺陷病中最为常见的一种。患者遍及世界各大洲，估计总数在见的一种。患者遍及世界各大洲，估计总数在2 2亿亿人以上，国内近年调查发现以广西、海南、云南人以上，国内近年调查发现以广西、海南、云南的部分地区最为多见，其次为广东、福建、浙江的部分地区最为多见，其次为广东、福建、浙江及长江流域各地，淮河流域以北较为少见。及长江流域各地，淮河流域以北较为少见。该病患者绝大多数平时没有贫血和临床症状，但该病患者绝大多数平时没有贫血和临床症状，但在一定条件下，如应用氧化剂药物，使用蚕豆或在一定条件下，如应用氧化剂药物，使用蚕豆或感染时，可以发生明显的溶贫。感染时，可以发生明显的溶贫。网织红细胞计数增高，510
34、Autoimmune hemolytic anemia尿 胆 原 增高由于骨髓代偿性增生导致骨骼变大，首先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨，1岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距离增宽，形成海洋性贫血的特殊面容。最使人感到困惑的是,为什么有的小孩只吃几粒蚕豆,甚至婴儿吮食母乳会发病？为什么G6PD缺乏者不是每次吃蚕豆都发病,尽管有时食量还很大？虽然目前已经提出了一些“蚕豆毒素”,特别是西方学者认可的蚕豆嘧啶和蚕豆嘧啶核苷是本病致溶血的直接原因。血象 贫血一般轻微，血红蛋白一般很少低于80100g/L，网织红细胞中度增高（1020），MCV增高，MCHC降低，外周血片口
35、形红细胞可达1050%。先天性非球形红细胞性溶血性贫血若仅是一条染色体上的一个a 基因缺失或缺陷，则链的合成部分受抑制，称为a+地贫；临床经过 急性，也有慢性 慢性，可有急性溶血危象HE有家族遗传史，大多数患者为常染色体显性遗传，少数为隐性遗传。患儿常并发支气管炎或肺炎。地中海贫血分型1967年WHO制定了根据酶活性和酶动力学鉴定G6PD酶变异型的统一方案。但其他外显子突变影响酶活性的机制还有待G6PD的三级和四级结构的阐明。自1952年四川杜顺德报告12例蚕豆病后,我国西南和华南各地相继有蚕豆病的病例报告。溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆菌等感染HE临床表现差异很大，分型亦颇复杂，一般按临床
36、分型可分为：病因 外因素，后天获得性 内因，先天缺陷多见HE有溶血危象时，红细胞形态不一，大小不等，椭圆形红细胞相对减少，则须与非球形细胞性溶血性贫血相鉴别，做家族红细胞形态观察 有助于鉴别。可见有核红细胞，白细胞可增高，网织红细胞明显增高，变性珠蛋白小体（Heinz小体)明显增加。本病为本病为X X伴性不完全显性遗传，即突变基因在伴性不完全显性遗传，即突变基因在X X染色染色体上，具有不同的表现度。男性缺乏者为半合子，体上，具有不同的表现度。男性缺乏者为半合子，女性缺乏者多为杂合子，女性纯合子必须父母均有女性缺乏者多为杂合子，女性纯合子必须父母均有缺陷才表现。女性可有中间型，表现为红细胞缺陷
37、缺陷才表现。女性可有中间型，表现为红细胞缺陷但临床并无溶血反应。但临床并无溶血反应。控制控制G-6-PDG-6-PD的基因可有多种突变型。目前已知的变的基因可有多种突变型。目前已知的变异性在异性在190190种以上。约半数其酶活力与正常无异且种以上。约半数其酶活力与正常无异且无临床表现。无临床表现。分 型 先天性非球形红细胞性溶血性贫血先天性非球形红细胞性溶血性贫血 蚕豆病蚕豆病 药物诱发溶血药物诱发溶血 感染诱发溶血感染诱发溶血 新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症蚕豆病蚕豆病 favism 蚕豆病有明显的季节性，好发于儿童，溶血蚕豆病有明显的季节性，好发于儿童，溶血发作多为急重。是由于食用
38、蚕豆或接触蚕豆花粉发作多为急重。是由于食用蚕豆或接触蚕豆花粉后而发生的急性溶血性贫血。后而发生的急性溶血性贫血。原因：由于蚕豆中含有蚕豆嘧啶、蚕豆嘧啶原因：由于蚕豆中含有蚕豆嘧啶、蚕豆嘧啶核苷、多巴、多巴核苷等具有氧化作用物质，可核苷、多巴、多巴核苷等具有氧化作用物质，可使使G-6-PDG-6-PD缺陷患者中的红细胞还原型谷胱苷肽缺陷患者中的红细胞还原型谷胱苷肽（GSHGSH）降低引发溶血。）降低引发溶血。临床表现临床表现 进食蚕豆或接触蚕豆花粉后一般进食蚕豆或接触蚕豆花粉后一般1-21-2天内急骤发生溶天内急骤发生溶血。血。全身不适，疲倦、乏力、发热、头晕、厌食、恶心、全身不适，疲倦、乏力、
39、发热、头晕、厌食、恶心、呕吐、腹痛等。呕吐、腹痛等。贫血、黄疸、尿色增深或血红蛋白尿。贫血、黄疸、尿色增深或血红蛋白尿。严重者可有面色苍白、全身衰竭、血压下降、神志严重者可有面色苍白、全身衰竭、血压下降、神志迟钝、烦躁不安，甚至发生急性循环和肾功能衰竭。迟钝、烦躁不安，甚至发生急性循环和肾功能衰竭。实验室检查血象血象 血红蛋白中度至重度减低，红细胞呈正细胞正色素血红蛋白中度至重度减低，红细胞呈正细胞正色素性。可见有核红细胞，白细胞可增高，网织红细胞明显增性。可见有核红细胞，白细胞可增高，网织红细胞明显增高，变性珠蛋白小体高，变性珠蛋白小体（Heinz小体小体)明显增加。明显增加。骨髓象骨髓象
40、有核细胞增生旺盛，幼红细胞百分比显著增高。有核细胞增生旺盛，幼红细胞百分比显著增高。G6PDG6PD筛选试验筛选试验 高铁血红蛋白还原试高铁血红蛋白还原试 G-6-PDG-6-PD荧光斑点法荧光斑点法 硝基四氮唑蓝试验纸片法硝基四氮唑蓝试验纸片法 G-6-PDG-6-PD定量测定定量测定 我国葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症研究40年的回顾和展望 中华血液学杂志2000年第21卷第4期杜传书关键词关键词：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症蚕豆病葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase,G6PD)缺乏症的研究，从首批蚕豆病病例报告算起,足足研究了40年。G
41、6PD缺乏症的研究还得从蚕豆病的发现谈起。自1952年四川杜顺德报告12例蚕豆病后,我国西南和华南各地相继有蚕豆病的病例报告。系统的研究源于广东东部地区出现蚕豆病的爆发流行,月内有上千人罹患此病。在四川简阳地区也发现较多病例。这一时期研究的主要成绩是摸清了蚕豆病的发病和流行规律;提出并证实蚕豆花粉不能致病;探讨了一套有效的治疗方案,将病死率从8%降低到1%左右。1956年Beulter等发现伯氨喹啉的溶血原因是红细胞中G6PD的缺乏。1958年国外已证实,蚕豆病也因此酶缺乏所致。我们在60年代初也证实了我国的蚕豆病病因是此酶的遗传性缺乏。从此,蚕豆病的研究进入了一个新的阶段。现在知道,红细胞G
42、6PD缺乏是引起蚕豆病、伯氨喹啉类药物性溶血、新生儿高胆红素血症、某些感染性疾病所致的溶血和非球形红细胞溶血性贫血的遗传基础。上述结论在我国的许多报告中也得到证实。在建立了微量高铁血红蛋白还原试验(MHb-RT)的基础上,进行了地区性G6PD缺乏症基因频率调查和流行地区筛查,提出了综合性预防措施,取得了地区发病率降低约50%的效果。60年代初,国外发现此酶存在不同的变异型。1967年WHO制定了根据酶活性和酶动力学鉴定G6PD酶变异型的统一方案。我们在经费、设备和人员都极其困难的条件下,完成了首例苗族白沙型的鉴定。此后，我们还与有关单位合作鉴定了我国首报的20种变异型。红系细胞增生明显，晚幼和
43、中幼红细胞增生可占骨髓有核细胞的2560，核分裂多见。我们和云南虽然在这方面做了一些尝试,但还有许多工作需要深入和扩展。约半数其酶活力与正常无异且无临床表现。蚕豆病有明显的季节性，好发于儿童，溶血发作多为急重。中度脾肿大，且在慢性溶血过程中可男女均可发病，多为杂合子，少数严重溶血者为纯合子。这些研究为继后制定预防工作的重点提供了基础资料。酸溶血试验（HPP）色体隐性遗传，多见于黑人。血清间接胆红素 增多5 1.砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒骨髓片呈幼红细胞增生象（中幼红和晚幼红增多，可大红细胞葡萄糖-6-磷酸25Hb Barts及少量HBH，随年龄增长Hb Barts逐渐取代 HBH，Hb
44、Barts 含量约为0.140，于生后个月时完全消失。红细胞孵育脆性试验：轻型患者也增加。注意原发病造血组织系统肿瘤、感染性疾病、结缔组织病免疫性疾病、溃疡性结肠炎及卵巢皮样囊肿。80年代起,G6PD的研究进入跨地区的大协作，由此基本摸清了我国此病的流行病学特点,即基因频率为0.00000.4483,最高的基因频率发现于海南一个苗族半隔离群;分布呈“南高北低”的趋势,长江以北除河南省外,最近天津又报告了一批病例,但相当一部分患者的祖籍在南方,相信北方各省还可能有类似散发病例出现；同一民族不同地区的基因频率有明显差别,而同一地区不同民族间反而差异不大。这些研究为继后制定预防工作的重点提供了基础资
45、料。流行病学的调查结果早已提示,本病按X连锁不完全显性方式遗传。后来将G6PD基因定位于Xq28。1986年国外的3个实验室克隆了G6PD的cDNA并获得了cDNA顺序。1991年美籍华人Ellson发表了此基因全序列，最后确定了G6PD基因全长约20kb,由13个外显子组成,编码515个氨基酸，起始密码子位于第2外显子。从此,G6PD研究进入了基因水平。大量文献从生化变异型转向基因突变型报道,从分子水平揭露了G6PD缺乏症的实质。迄今报道的突变型已有126种。我们与台湾学者合作,在Ellson的帮助下,于1992年首先报道了中国人常见的G1388A和G1376T突变。后来国内外相继发现了中国
46、人的15种突变型,它们是:C1387T、G1381A、G1360T、C1024T、C1004T、G871A、A835T、A835G、c592T、C519T、T517C、A493G、G487A、G392T和A95G。根据我们对广东、云南、贵州的傣、壮、瑶、景颇、苗、纳西、仡佬、彝、白、哈尼、水、布依等少数民族的G6PD基因突变型的检测以及海南对黎族的调查和我国港台地区、海外华裔的报道,都证明G1388A和G1376T是中华民族的两种特有的和主要的G6PD突变型。从而从分子进化水平证明中华民族的统一起源,也为人类基因组多样性计划提供了有价值的资料。从酶方法学来看,我国先后引进、改进和建立了一系列的
47、检测方法,包括MHb-RT、MHb-RT微量组化洗脱法、谷胱甘肽稳定性试验、荧光斑点法、硝基四氮唑蓝定性和定量法、快速分光光度法等。现在建议推广的G6PD/6PGD(6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶)比值法,方法简便,能检出约70%的杂合子,具有明显的优点。此外,根据WHO推荐改进的酶动力学检测方法也已经推广应用。除G6PD缺乏外,尚有20多种红细胞酶缺乏或过多可以诱发溶血,其中23种酶和谷胱甘肽(GSH)检测法也已在我国建立,这对鉴别各种不同病因的非球形红细胞溶血性贫血起了重要作用。从临床角度,目前本病对人类健康最有威胁的表现是新生儿黄疸导致核黄疸致智力低下或死亡。“七五”期间,我们对此进行了系统研究
48、,采取了综合性预防措施,使原来因G6PD缺乏导致核黄疸的发生率由12.4%降至0.9%，这一成果已经在华南地区得到推广。在G6PD缺乏症的研究方面还有下述人们关注的问题:1在大量G6PD基因突变报告后,Beutler提出突变热点在与底物葡萄糖-6-磷酸(G6P)和辅酶(NADP)结合处,即在第6和第10外显子处。但近期的报告显示,G6PD缺乏症的突变几乎遍及所有的外显子。可能的解释是,G6PD的分子呈立体构型,由于折叠使突变部位接近底物。虽然Rowlan(1996)提出了人类G6PD的三级结构模式,Vulliamy等(1998)证明外显子10参与编码折叠,因而参与形成G6PD二聚体的接触面,此
49、区突变影响二聚体形成,而只有二聚体才有酶活性。但其他外显子突变影响酶活性的机制还有待G6PD的三级和四级结构的阐明。2G6PD基因是一个看家基因(house-keeping gene),即在许多组织都能表达的基因。但它的缺乏何以只在红细胞系表现溶血症状？多年来人们很有兴趣探讨此酶缺乏与其他疾病的关系。例如,发现G6PD缺乏与病毒性肝炎、白血病、上呼吸道感染、出血性疾病、骨关节炎、类肉瘤病、各种肿瘤甚至衰老的发生有关。但这种相关是一种关联(association)或连锁(linkage)关系抑或是因果关系很值得探讨。3G6PD缺乏症的动物模型一直是人们关注的问题。动物模型的建立不仅对研究基因调控
50、和表达、探讨此酶缺乏究竟与其他相关疾病有无及有何种关系以及G6PD诱发的各类溶血机制研究有关,而且对评价已经和正在陆续发现的新药及食物是否会诱发溶血也是不可缺少的研究手段。过去已有若干自然突变形成的动物模型,如马、GPDX小鼠、大鼠、羊等，这些动物模型不是与人类G6PD缺乏症有差异,就是保留不当而绝种。1995年后已经有几个实验室用构建载体、同源重组、转基因等现代分子生物学手段复制模型,据报告已基本成功，但还未见到应用方面的报告。这无疑将成为G6PD研究深入的一个重要方面。4人类基因组计划的一个重要组成部分是“人类基因组多样性项目”。我国有56个民族,构成了多样性的丰富资源。揭示G6PD基因突
