1、血管壁与血小板血管壁与血小板1生理性止血的基本过程生理性止血的基本过程 生理止血：小血管损伤后血液将从血管流出，但在正常人，数分钟后出血将自行停止，称为生理止血。21.1.血管收缩血管收缩 损伤刺激；内皮细胞及血小板释放缩血管损伤刺激；内皮细胞及血小板释放缩血管物质物质;血管肌源性收缩血管肌源性收缩2.2.血小板止血栓形成血小板止血栓形成 血小板粘附、聚集在血管受损处血小板粘附、聚集在血管受损处,形成止血形成止血栓（初步止血）栓（初步止血）33.3.血液凝固血液凝固定义：定义：血液由流动的液体状态变成不能流动的血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。凝胶状态的过程。方式：方式：激活凝
2、血系统，使血浆中激活凝血系统，使血浆中 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白，纤维蛋白，形成纤维蛋白网加固血小板血栓（有效止血）形成纤维蛋白网加固血小板血栓（有效止血）。44.4.抗凝抗凝系统与系统与抗凝抗凝系统系统v与此同时，血浆中也出现了生理的抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性，以防止血凝块不断增大和凝血过程漫延到这一局部以外。显然，生理止血主要由血小板和某些血浆成分共同完成。5项目项目13 血管壁和血小板的检验血管壁和血小板的检验6模块模块1 血管壁止血的检验血管壁止血的检验71、毛细血管脆性试验、毛细血管脆性试验/束臂试验（束臂试验（CFT）v概述：血管壁结构：v1.内皮层：由单层内皮细胞组成，可
3、产生或释放ET（血管长效收缩）、PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT-。v2.中膜层：由基底膜、胶原、平滑肌、弹力纤维等组成，含丰富的TF、PGI-2合成酶等v3.外膜层：由结缔组织组成，起支持和分隔作用8v血管壁作用：v1.收缩功能：血管壁受损伤或刺激时，通过神经和体液调节，血管立即发生收缩，减少出血量，有利于止血。调控血管收缩的活性物质主要有：ET、PGI-2、TXA2等。v2.激活血小板：胶原、基底膜等激活。v3.激活凝血系统：胶原激活内源性凝血系统（F激活）、TF激活外源性凝血系统（F释放）v4.局部粘度增高：血管收缩，血流减慢，血管通透性升
4、高，血浆外渗 v5.抗止血功能减弱：PGI-2、t-PA、AT-合成分泌减少9实验原理：实验原理：v在上臂给静脉及毛细血管加压力，增加血管负荷，观察前臂一定范围内新出血点的数目。v本试验主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。10v参考值：参考值：v阴性：男性5个新出血点；v 女性10个新出血点11v临床意义：临床意义：v阳性见于：v（1）血管壁结构和（或）功能缺陷 v（2）血小板的数量和（或）质量异常 v（3）血管性血友病 v（4）少数正常人12模块模块2 血小板的止血功能的检验血小板的止血功能的检验13v血管创伤而失血时，血小板在生理止血过程中的功能活动大致可以分为两段，v第一段
5、主要是创伤发生后，血小板迅速粘附于创伤处，并聚集成团，形成较松软的止血栓子；v第二段主要是促进血凝并形成坚实的止血栓子。14（一）血小板的形态和数量：（一）血小板的形态和数量：两面微凸的圆盘状，平均直径两面微凸的圆盘状，平均直径24m 平均容积平均容积8m3。10030010109 9/L/L 功能：功能：1.1.止血止血 2.2.维护血管壁完整性维护血管壁完整性 可沉着于血管壁可沉着于血管壁/填补内皮细胞空隙填补内皮细胞空隙 15（二）血小板的生理特性（二）血小板的生理特性1.1.粘附粘附血小板与非血小板表面的粘着。血小板与非血小板表面的粘着。机制：机制：血管受损后暴露血管受损后暴露 血管壁
6、胶原，血管壁胶原，vWFvWF与胶原与胶原 纤维结合导致纤维结合导致vWFvWF变构，变构，然后血小板膜糖蛋白然后血小板膜糖蛋白 与变构的与变构的vWFvWF结合。结合。162.2.聚集聚集173.3.释放：释放：血小板受到刺激后，将贮存在血小板受到刺激后，将贮存在致密体、致密体、-颗粒或溶酶体内的许多物颗粒或溶酶体内的许多物质排出的现象。质排出的现象。主要是一些主要是一些生理性致聚剂。生理性致聚剂。收缩收缩5.5.吸附吸附181、采血 （毛细血管采血法）192、血小板计数v 血小板计数方法主要有两大类：v血细胞分析仪法和目视显微镜计数法20显微镜计数法显微镜计数法v【实验原理实验原理】v将血
7、液用适当的稀释液做一定倍数的稀释后，注入计数池计数。再算出每升血液中血小板的数量。21【试剂与器材试剂与器材】v1.试剂 稀释液的种类很多，但归纳起来，不外包括抗凝剂，小板固定血剂，防腐剂，溶血剂，染料，等渗剂等。v良好的血小板稀释液应该具备的条件是：v能有效的阻止血凝。v尽快地将血小板固定，阻止血小板聚集和形态的改变。v溶血稀释要求红细胞破坏完全。v试剂组成简单，易于保存，不生长细菌。22v1.血小板稀释液。v（1）尿素（GR或AR）10g 、福尔马林 0.1ml、枸橼酸钠 0.5g 蒸馏水加至100ml溶解后过滤，冰箱保存。v（2）草酸铵稀释液。草酸铵 1g、EDTA-Na2 0.012g
8、 蒸馏水加至100ml用数层滤纸过滤清亮后使用v此液对红细胞破坏力极强，血小板形态清楚。如只用草酸铵，不加EDTA，则易产生草酸钙结晶。23v2.显微镜。v3.改良氏计算板。v4.微量采血管。24【操作方法操作方法】v1.清洁小试管中加入血小板稀释液0.38ml。v2.先让手指指端或耳垂温暖充血（冬天热敷），常规消毒皮肤，待干后深刺，使血自然流出，擦去初出现的少量血。v3.用微量吸管迅速准确吸取自然流出的第一滴血液20l。擦去管外附着的血液，置于血小板稀释液内，立即混匀，置室温下1030分钟。25v4.取上述混匀的血小板悬液一滴，滴入血细胞计数池内，静置1015分钟，使血小板自然下沉。v5.用
9、高倍镜计数中央一个大方格中5个中方格内的血小板数,乘以1000即为每l血中的血小板数，最后算出血小板数/L。26【正常参考区间正常参考区间】v血小板：（100300）109/L27【临床意义临床意义】v血小板的数量和功能与止凝血机制有密切关系。（80100）109/L间为血小板减少状态；少于80 109/L为血小板减少，50109/L，有自发性出血之可能。28v（一）生理性变化 v每天约有6%10%变化，运动、进食、午后，妊娠中晚期轻度升高，女性经期第一天降低，第34天恢复正常或略高。29v（二）病理性减少v1.造血功能障碍 再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤等。v2
10、.血小板破坏增加 原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、系统性红斑狼疮等。v3.血小板消耗过多 弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等。v4.感染或中毒 伤寒、败血症、化学药物中毒等。30v（三）血小板增多v 原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病早期，急性出血、溶血、脾切除后等。31血细胞分析仪自动计数法血细胞分析仪自动计数法v电子血球自动计数仪，在检测RBC、WBC的同时可以检测BPC/L的计数结果，BPC平均体积和宽度等自动描绘出曲线图，准确省时。但部分电子自动计数仪的结果略高，各地应结合本地的实际情况，定出自己的正常参考范围。322、出血时间出血时间(BT)v概念：在
11、一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间。v测定方法及评价：v 1、出血时间测定器法：为BT测定首选的方法 v 2、Ivy法：趋向淘汰33参考值参考值v出血时间测定器法：v6.882.08min,超过9min为异常;vIvy法：1-6 min，超过7min为异常34临床意义临床意义v1、BT延长：（1）血小板数量异常 v（2）血小板质量异常 v（3）血管性疾病 v（4）某些凝血因子缺乏 v（5）纤溶亢进及应用某些药v2、BT缩短：血栓前状态及血栓性疾病v 3、用于外科手术前的止血功能的筛检和抗血小板药物的监控354、血小板粘附与聚集、血小板粘附与聚集 v原理：止血
12、中较松软的血小板止血栓子的形成，要经过血小板粘附与聚集两个过程。36概概 述述v血管损伤后，流经此血管的血小板被血管内皮下组织表面激活，立即粘附于损伤处暴露的胶原纤维上。v参与血小板粘附过程的主要因素包括：血小板膜糖蛋白I（GPI）、vonWillebrand因子（vW因子）和内皮下组织中的胶原。37v当血小板缺乏GPI或胶原纤维变性时，血小板粘附（thrombocyte adhesion）功能便受损。v发生血小板粘附过程的可能机制是vW因子再与血小板膜上的特异受体结合。v此外，血小板膜上的糖苷移换酶活性和胶原蛋白分子的构型与粘附也有着密切关系。38v粘附主要是一种表面现象，粘附一旦发生了，血
13、小板的聚集过程（thrombocyte aggregation）也随即发生。v聚集是指一些血小板相互粘连在一起的过程。聚集开始时，血小板由圆盘形变成球形，并伸出一些貌似小刺的伪足；同时血小板脱粒，即原来贮存于致密颗粒内的ADP、5-羟色胺等活性物质被释放。ADP释放和某些前列腺素的生成，对聚集的引起十分重要。39血小板液粘附性的测定方法血小板液粘附性的测定方法：v方法是利用血小板易粘附于异物表面而设计的。v把含丰富血小板的血浆与一定表面积的异物接触一段时间后，将有一定数量的血小板粘附于异物表面，可根据粘附的血小板数量判断其粘附性。v所用的异物表面多采用玻璃，制成很小的玻璃球以增加接触面积。v测
14、定指标为粘附率：粘附率(接触前血小板数接触后血小板数)接触前血小板数*100，生理情况下，血小板粘附率为20-40，病理情况下可高达90。40血小板聚集性的测定方法血小板聚集性的测定方法：v有关方法较多，现仅介绍最常用的比浊法及其测定原理。富血小板血浆内因含有大量的血小板而呈混浊状态，光线不易透过，浊度较大，若加入一定量促使血小板聚集的诱导剂(如ADP、儿茶酚胺等)后，血小板迅速聚集为较大的颗粒，此时血浆透光性反而增大，浊度变小。浊度变化越大，说明血小板聚集性越高。利用光电效应装置可将透光度的变化转变为电信号的变化并在记录装置上加以描记，即可描绘出加入诱导剂后血小板的聚集曲线。根据曲线的坡度、
15、最大幅度和加入诱导剂5分钟时的幅度，即可定量的判断血小板聚集的速度、最大聚集量和解聚的速度，从而全面的分析血小板的聚集性能。41模块模块3 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（ITP）检查）检查42病病 例例v患者，女，36岁。因皮肤瘀斑、牙龈出血1个月，月经过多1天而入院。患者入院前1个月出现双下肢皮肤散在淤点、瘀斑，牙龈轻微渗血，当时未予注意；之后，双上肢与躯干皮肤也出现淤点、瘀斑。入院前1天患者月经来潮，量较以前明显增多。门诊查血象：Hb 126 g/L，WBC 8.6109/L,PLT 19109/L，即收入住院。既往无特殊服药、理化物质接触史，无特殊病史。v入院体查：T 3
16、6.8，P 82次/分，R 20次/分，BP 16/10 kPa。神清，全身皮肤散在分布大量鲜红色或暗红色的淤点、瘀斑；浅表淋巴结未触及；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；牙龈轻微渗血；胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心率82次/分，心律齐；腹软，无压痛，肝脾未触及；关节无肿胀及畸形；神经系统检查无异常。v其他检查：胸部X线、心电图检查正常；腹部B超：肝脾不大。43v实验室检查：血象：Hb 125 g/L，RBC 4.141012/L，WBC 10.5109/L,分类：中性粒细胞0.67，嗜酸性粒细胞0.16，淋巴细胞0.10，PLT 16109/L；尿液血红蛋白定性阴性；肝肾功能正常，血总胆红素（TBIL
17、）13.2 umol/L，直接胆红素（DBIL）4.8 umol/L，间接胆红素（IBIL）8.4 umol/L，白蛋白22g/L,球蛋白22g/L；免疫球蛋白：IgG 17.1g/L,IgA 2.25g/L,IgM 1.85g/L,IgD 0.02g/L,IgE 0.07g/L,C3 1.25 g/L,C4 0.575 g/L,PAIgG 350ng/107血小板；束壁实验阳性，出血时间8min，血块退缩实验：24h未完全退缩，APTT 36s,PT 12s，TT 16s，3P实验阴性，血清D二聚体0.5mg/L，纤维蛋白原3.5g/L；血沉 25mm/h，抗人球蛋白实验阴性，抗核抗体（AN
18、A）阴性，抗线粒体抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗Sm抗体阴性，RF阴性，骨髓象：骨髓增生活跃，G:E=1.81:1,粒系增生，占有核细胞的56，各阶段比例形态大致正常，红系增生，占有核细胞的31，中、晚幼红为主，成熟红细胞大致正常，淋巴细胞占10，全片见巨核细胞183个，其中幼巨核细胞占18，颗粒型巨核细胞占72，巨核细胞裸核10，未见产板型巨核细胞，血小板少见。44v治疗经过：入院后即予输注浓缩PLT 250109/L，泼尼松60mg/d，丹那唑0.2g，每日3次；第二天复查PLT 40109/L,皮肤无新鲜瘀点。入院第四天,皮肤又出现新的瘀点，PLT 20109/L，再次输注浓缩PLT
19、250109/L；第六天复查PLT 18109/L,即予大剂量静注免疫球蛋白，共5天，疗程后PLT逐渐恢复，1个月后PLT 110109/L。泼尼松减量至30 mg/d，病情稳定出院。v出院3个月后，当泼尼松减量至10 mg/d时，皮肤又出现瘀点、瘀斑而再次入院，查PLT 19109/L,泼尼松剂量再次恢复到60mg/d，并输注PLT 3次。1周后，PLT 20109/L，皮肤仍反复有瘀点、瘀斑，患者不接受切脾术，遂予长春新碱2mg加入生理盐水500ml中 静滴，每周一次，共4次，4周后PLT 97109/L,泼尼松减量后出院。v5个月后，患者再次因皮肤瘀点、瘀斑入院，查PLT 16109/L
20、,先后应用长春新碱、CTX治疗，疗效不佳而行术；输注浓缩PLT 500109/L，术前PLT 57109/L,手术顺利；切脾后第二天PLT 110109/L,好转稳定后出院。经门诊追踪观察5个月，PLT保持120109/L左右。v思考题v1.本例是哪种出血性疾病，如何进行鉴别诊断？v2.患者的治疗有何特点，切脾指征如何掌握？451、涂片染色（同前）462、骨髓象检查v急性型，巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。473、血象检查v（1）急性型血小板明显减少，多在20109L以下。出
21、血严重时可伴贫血，白细胞可增高。偶有嗜酸性粒细胞增多。v（2）慢性者，血小板多在30-80109L，常见巨大畸型的血小板。v（3）血小板平均容积（MPV）增大；v（4）血小板分布宽度（PDW）改变显著；v（5）血小板形态异常，可见大型血小板、颗粒减少和染色过深。484、免疫学及其它检查v目前国内外多采用直接结合试验，如核素标记、荧光标记或酶联抗血清的PAIg检测法。国内应用酶联免疫吸附试验测定ITP患者PAIgG，PAIgM和PAC3阳性率分别为94、35、39。其增高程度与血小板计数负相关。急性型时PAIgM多见。巨核表面细胞亦可查出抗血小板自身抗体。v其他：出血时间延长，束臂试验阳性，血块
22、收缩不佳，血小板粘附、聚集功能减弱，51Cr或111In标记血小板测定，其寿命缩短。495、诊断与鉴别诊断v国内诊断标准：v（1）多次化验检查血小板减少；v（2）脾脏不增大或仅轻度增大；v（3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍；v（4）具备以下5点中任何一点：强地松治疗有效；脾功除有效；PAIg增高；PAC3增高；血小板寿命缩短；v（5）排除继发性血小板减少症。50v鉴别诊断：v急性型须与某些严重之细菌感染，尤其是脑膜炎球菌感染；急性白血病，药物过敏及弥散性血管内凝血相鉴别。免疫性血小板减少症尚可见于红斑狼疮、结核病、结节病、甲状腺机能亢进、慢性甲状腺炎及自身免疫性贫血（Evans综合征）
23、51拓展知识：拓展知识：血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜（TTP）v血栓性血小板减少性紫癜是一种微血栓性出血综合征，其发病率较低，但死亡率较高，有原发性和继发性两种。v后者与感染、妊娠、自身免疫性疾病、环境、药物、肿瘤、遗传等因素有关。v可能因血浆中存在促血小板聚集因子或缺乏正常血浆中抑制血小板聚集的因子所致。v临床上有特异性的五联征，即微血管病性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统症状、肾损害和发热。52v【骨髓象骨髓象】骨髓增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为主。巨核细胞增多或正常，多为幼稚型伴有成熟障碍。粒系增生，比例、形态无明显改变。53v【血象血象】多为中、重度正细胞正色素性贫血，易见畸形红细胞及红细胞碎片。白细胞增多，也可正常或减少。网织红细胞增高，血小板减少。v本病的诊断主要根据临床表现和实验室检查，加之排除其它疾病。在皮肤、齿龈、骨髓及实质性脏器进行组织活检，发现小血管内有均质性“透明样”血栓，PAS阳性物质，伴血管内皮增殖，堵塞管腔等有助于诊断，但阴性也不能排除诊断。54谢 谢55
