1、血管外科手术麻醉血管外科手术麻醉n 目的：目的：持久地恢复正常血供以预防卒中、提持久地恢复正常血供以预防卒中、提高功能状态、预防动脉瘤破裂高功能状态、预防动脉瘤破裂n 进展进展:有创有创 微创微创血管外操作血管外操作 腔内血管外科腔内血管外科血管内支架血管内支架激光、血管成形、动脉粥样斑块旋切激光、血管成形、动脉粥样斑块旋切基因治疗基因治疗 2最具争议和挑战的领域之一：最具争议和挑战的领域之一：l 术前合并症术前合并症l 术中血流动力学和代谢应激反应术中血流动力学和代谢应激反应l 手术操作导致的缺血性损害手术操作导致的缺血性损害l 围术期并发症围术期并发症l 术前是否常规冠心病筛查术前是否常规
2、冠心病筛查l 麻醉方式的选择与预后麻醉方式的选择与预后3血管外科手术的麻醉历程血管外科手术的麻醉历程近近40年有了长足的进步年有了长足的进步u 1970s：血管外科手术是致围术期心脏并发症的一种风险因子u 1980s：关注术前风险分级（risk stratification）u 1990s：麻醉方式选择、抗交感神经药物使用、血流动力学控制、镇痛药组合、心脏疾病及其并发症的预防、治疗和发病机理u 2000s：腔内血管外科、血管外科微创手术的出现带来新的挑战4血管外科手术的麻醉历程血管外科手术的麻醉历程专科麻醉能够有效减少血管外科手术的早期和中期的总死亡率血管外科的专业提升将受益于专科麻醉的支持
3、S.R.Walsh,H.Bhutta,T.Y.Tang,Anaesthetic Specialisation Leads to Improved Early-and Medium-term Survival Following Major Vascular Surgery.European Journal of Vascular and Endovascular Surgery,39,719-7255-手术分类手术分类u 腹主动脉重建术u 胸腹主动脉动脉瘤手术u 主动脉腔内修复术u 下肢再血管化手术u 颈动脉内膜剥脱术6-术前评估术前评估u 斑块增大、管腔堵塞u 斑块溃疡、栓塞、血栓形成u 动
4、脉中层萎缩瘤样扩张 大动脉更容易发生严重的粥大动脉更容易发生严重的粥样硬化损害样硬化损害7-术前评估术前评估u 炎症已经成为预防和治疗动脉粥样硬化及其并发症的治疗靶点u 术前应用他汀类药物降低死亡和并发症8血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前评估术前评估ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery.J Am Coll Cardiol 50:e159-e241,2007.9血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前评估术前评估：u 根据确定
5、心脏疾病的风险u 通过症状、体征以及检查确定心脏疾病的产生及其严重程度u 决定是否需要进行术前干预u 降低围术期不良事件风险10血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前评估术前评估重大临床风险重大临床风险 不稳型性冠脉症状 慢性心衰失代偿 明显心律失常 严重瓣膜疾病中等临床风险中等临床风险 轻度心绞痛 心梗前期表现 慢性心衰代偿期 糖尿病 肾功能不全轻度临床风险轻度临床风险 高龄 异常ECG 非窦性节律 卒中 控制不良的高血压u高风险手术（腹、胸或股动脉血管手术）11血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前用药及处理术前用药及处理12血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前用药及处理术前
6、用药及处理非致死性及致死性心肌梗死是血管外科患者围术期心脏并发症中最重要和最特异的结局围术期心肌梗死和死亡的总发生率分别为4.9%和2.3%术后3-4年长期预后评估，心肌梗死和死亡发生率分别为8.9%和9.1%13血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前用药及处理术前用药及处理预防性冠状动脉再血管化试验流程图预防性冠状动脉再血管化试验流程图 引自Krupski WC.Update on perioperative evaluation and management of cardiac disease in vascular surgery patients.J Vasc Surg,2002
7、,36:1292-1308.14血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前用药及处理术前用药及处理完成风险评估对围术期15血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前评估术前评估 预测因子预测因子 死亡几率死亡几率 依赖通气治疗 2.71 ASA分级 1.89 急诊手术 2.40 DNR(未苏醒)状态 2.96 BUN40mg/dl 1.47 白蛋白 0.61 年龄 1.03 肌酐1.2mg/dl 1.48 食管静脉曲张 4.30 手术复杂性评分 1.32血管手术后30天内死亡的10大术前预测因子低血清白蛋白和高ASA评分是血管外科术后并发症和死亡率的最佳预测因子。16血管外科手术的麻醉血管外科
8、手术的麻醉-术前用药及处理术前用药及处理药物药物 围术期潜在副作用围术期潜在副作用 推荐用量推荐用量阿司匹林 可能增加出血；降低GFR 用至术前一天；监测出入量HMG GoA还原酶 肝功能异常 用至术晨；监测肝功能抑制剂受体阻滞剂 支气管痉挛 围术期继续使用 ACEI 诱发低血压、咳嗽 围术期继续使用利尿剂 低血容量、电解质异常 用至术晨；监测出入量口服降糖药 术前和术中低血糖 围术期监测血糖围术期药物治疗潜在副作用及推荐用法17血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前用药及处理术前用药及处理u 完成腰麻和硬膜外穿刺60分钟后进行肝素化u 监测肝素效应，维持ACT为基础值1.5-2倍u 导管
9、要在肝素活性降低或以完全拮抗再拔出u 低分子肝素10-12h后才穿刺，穿刺2h后再使用u 穿刺时出血，适当推迟术后抗凝治疗时间u 拔出导管后2h后给予首剂量低分子肝素PS：血管外科急诊手术，要特别注意询问患者和经治医师近期和常规的抗凝治疗18血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前用药及处理术前用药及处理Fleisher LA et al,JACC 2006;47:2343-55&Anesth Analg 2007;104:15-26.-blockers ACC/AHA Update19血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前用药及处理术前用药及处理PtsAuthorOutcomeDeta
10、ils低风险POBBLELindenauer无差异有害927 pts,随机663,635 数据资料中等风险ManganoYangDIPOMPOISE?有益无差异无差异MI,死亡率200 数据资料496,双盲921 糖尿病患者8,351 患者高风险PoldermansLindenauer死亡率死亡率112 pts,D-TTE术前受体阻滞剂对高风险患者效果确切20血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前用药及处理术前用药及处理21血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-术前用药及处理术前用药及处理1009694908280756133SensitivityII,V2-V5II,V4&V5V3,V4
11、&V5V4&V5II&V4II&V5V5V4IILead22血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建主动脉阻断的生理功能改变主动脉阻断的生理功能改变血流动力学变化血流动力学变化代谢变化代谢变化动脉血压升高节段性室壁运动异常左心室壁张力增加射血分数降低心排出量减少肾血流量减少PAWP升高CVP升高冠状动脉血流增加机体总耗氧量减少机体C02生成总量减少混合静脉血氧饱和度增加机体总摄氧量减少肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高呼吸性碱中毒代谢性酸中毒23血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建阻断主动脉阻断钳远端的 儿茶酚胺 静脉被动收缩 （以及其他缩血管物质）引起阻断钳近端和远端静脉
12、血管收缩静脉容量血容量转移到阻断钳近端血管床阻断钳近端肌肉血容量和血流量 肺血容量 颅内血容量 静脉回流、前负荷腹腔动脉水平以上主动脉阻断血容量转移入内脏血管处静脉回流、前负荷（内脏静脉血管张力高）静脉回流、前负荷（内脏静脉血管张力低）腹腔动脉水平以下主动脉阻断24血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建主动脉阻断的生理功能改变治干预措施疗主动脉阻断的生理功能改变治干预措施疗降低后负荷降低后负荷降低前负荷降低前负荷保护肾功能保护肾功能其他变化其他变化硝普钠吸入性麻醉药氨力农分流和主-股动脉转流硝酸甘油控制性放血心房-股静脉转流输液远端主动脉灌流技术甘露醇增强肾灌注药低温减少分钟通气量
13、应用碳酸氢钠25血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建术前肾功能不全主动脉阻断肾血流量减少血容量不足粥样硬化斑片栓塞肾血管手术损伤肾动脉血浆内皮素、肌红蛋白、前列腺素等26血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建改善肾皮质血流改善缺血导致的肾血管内皮细胞水肿和血管床水肿清除自由基减少肾素分泌增加肾脏前列腺素合成增加术中肾血流量和尿量优先扩张肾脏和内脏血管床27血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建优化主动脉阻断期间及其后的体循环血流动力学状态维持血容量恰当的前负荷左心室能够适应主动脉阻断引起的后负荷改变维持心排出量避免体液过多28血管外科手术的麻醉血管外科手术
14、的麻醉-腹主动脉重建主动脉开放的生理功能改变主动脉开放的生理功能改变血流动力学变化代谢变化心肌收缩力下降动脉血压降低肺动脉压升高CVP降低静脉回流减少心排出量减少机体总耗氧量增加乳酸生成增加混合静脉血氧饱和度降低前列腺素生成增加补体激活心肌抑制因子生成增加体温降低代谢性酸中毒29血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建30血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建与血流动力学有关的体液因素酸中毒肾素血管紧张素系统交感神经系统氧自由基前列腺素血小板中性粒细胞沉积补体激活和细胞因子释放ATP代谢的 腺苷、次黄嘌呤、黄嘌呤氧化酶和氧自由基内毒素、炎性介质、抗炎细胞因子31血管外科手
15、术的麻醉血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建甘露醇甲泼尼龙羟自由基清除剂对组织损伤有保护作用减少主动脉开放后血栓素的生成减少主动脉手术后肺内中性粒细胞沉积减轻炎性反应减少炎性介质释放降低C反应蛋白浓度抑制T细胞激活改善肺功能减轻疼痛和疲劳32血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建主动脉开放后低血压的预防及处理措施与手术医生的及时沟通，对手术步骤清晰了解主动脉开放前补足液体逐步减量并停用扩血管药减少吸入麻醉药量逐渐放松血管钳严重低血压时重新阻断或手指压迫主动脉等血管收缩药（血管加压素）甘露醇及碳酸氢钠的使用纠正术前液体的欠缺补充术中维持量纠正和替代术中血液丢失33血管外科手术的麻醉血管外
16、科手术的麻醉-腹主动脉重建术中监测及麻醉管理开通中心静脉，置留1或2条大直径外周静脉导管留置动脉导管，直接动脉压监测必要时肺动脉导管二维TEE自体输血技术体温维持血流动力学平稳和注意细节问题！严重左心功能障碍（EF30%、有充血性心衰病史）严重肾功能损害（术前血肌酐2.0mg/dl）肺心病34血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腹主动脉重建选择可以对血流动力学参数迅速而精确控制的麻醉方法平衡的选择一些相对短效的药物诱导保证可控性强效阿片类药物苏醒期高血压和心动过速的纠正有效地术后镇痛围术期血流动力学的稳定！备有艾司洛尔硝普钠硝酸甘油去氧肾上腺素维持平稳血流动力学35血管外科手术的麻醉血管外科
17、手术的麻醉-腔内血管外科Can also use tube grafts&fem-fem crossover36血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腔内血管外科U.S.vascular procedures Anderson et al.J Vasc Surg 2004;39:1200-8.37血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腔内血管外科优点：血流动力学稳定应激反应轻术后住院期短疼痛轻减少围术期并发症发病率38血管外科手术的麻醉血管外科手术的麻醉-腔内血管外科术中并发症及预后：术中转开放1 3%内漏2 10%移动1 5%血栓形成1 5%破裂 1%，5 yr39腔内血管外科手术的麻醉腔内
18、血管外科手术的麻醉麻醉方式的选择局麻加静脉镇静全麻保持围术期血流动力学稳定从而维持生命器官灌注和功能，比麻醉方式的选择更为重要！心脏和肺部并发症发病率相似液体需要量减少血管活性药用量减少40腔内血管外科手术的麻醉腔内血管外科手术的麻醉麻醉过程的管理相对短效的药物，增加灵活性阿片类药物（2-4g/kg），术后疼痛易控制备好依托咪酯、硝普钠、硝酸甘油、去氧肾人工血管张开过程中控制性降压，硝普钠或硝酸甘油使收缩压100mmHg做好开放手术的准备，备好紧急情况下需要的液体、血液以及快速输注设备常规监测尿量注意术后低血压导致的神经功能损害41下肢再血管化手术下肢再血管化手术外周血管疾病主要原因：动脉粥样
19、硬化危险因子：高龄、男性、高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病等下肢AS最常见部位：股动脉全身性AS的强烈提示因子其他血管病变（冠心病、脑血管病和动脉瘤样病）的风险标志其他病因：栓塞、Buerger病、免疫性动脉炎、放射性动脉炎、巨细胞性动脉炎、外膜细胞病、纤维肌病、高胱氨酸血症等42下肢再血管化手术下肢再血管化手术围术期心脏并发症心肌缺血和心肌梗死低心排（向前衰竭）肺水肿（回流衰竭）合并更多术前心脏危险因素患者血小板激活容易血栓形成出现各种原因的高凝状态麻醉管理没有对“大”手术管理周到43下肢再血管化手术下肢再血管化手术麻醉和围术期目标维持适当的心功能保证足够的灌注预防手术引起的高凝状态确保血管术
20、后畅通预防肺、肾、神经、肝脏的功能障碍减少应激反应降低死亡率和并发症促进快速康复和出院44下肢再血管化手术下肢再血管化手术急性动脉阻塞主要病因：栓塞和血栓形成主要来源：心脏（间歇性房颤和心梗）常见发病部位：股动脉、髂动脉的分叉处、腘动脉发生在原有严重和长期粥样硬化病变的动脉处粥样硬化病变进行性发展的终末事件5P：脉搏消失（pulselessness）、疼痛（pain）、苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）、瘫痪（paralysis）45下肢再血管化手术下肢再血管化手术急性动脉阻塞手术风险心源性的栓子，患者有心律失常、新近的MI或室壁瘤Fogerty导管取栓 旁路血管重建引流
21、的失血，取栓冲洗时的液体丢失细胞死亡和细胞内钾释放入血液循环致高血钾肌红蛋白进入血液循环致肌筋膜室综合征同时伴有的内脏缺血已经进行的抗凝和溶栓治疗46下肢再血管化手术下肢再血管化手术下肢深静脉血栓（DVT）47下肢再血管化手术下肢再血管化手术下肢深静脉血栓（DVT）好发人群：产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快血栓脱落致肺栓塞是其最严重的并发症术后并发症：DVT复发、肺栓塞、大出血、淋巴瘘、下腔静脉滤器置人后血栓形成、感染DVT老年患者的围术期死亡48下肢再血管化手术的麻醉处理下肢再血管化手术的麻醉处理术前准备和监测术前
22、评估和心脏风险患者长期服用的心脏和呼吸方面药物用至术晨受体阻滞剂不主张术前停药抗血小板药物评估血容量和心排出量肾功能障碍、心室功能受损及充血性心衰患者考虑监测CVPST段监测分析有助于发现心肌缺血49下肢再血管化手术的麻醉方式的选择下肢再血管化手术的麻醉方式的选择区域阻滞麻醉与全身麻醉的比较麻醉方法优点缺点区域阻滞麻醉有效阻滞应激反应患者可以主诉提高移血管的血流量可能预防术后高凝状态术后镇痛可能改善心肺致病率要排除溶栓治疗费时有可能操作困难可能不能满足手术需要长时间手术患者不适交感阻滞补充容量阻滞平面过高的呼吸抑制全身麻醉容易控制气道容易控制血流动力学可靠确保长时间手术患者的舒适术后高血流动力
23、状态儿茶酚胺浓度波动大不能抑制术后高凝状态对呼吸功能影响大50下肢再血管化手术的麻醉方式的选择下肢再血管化手术的麻醉方式的选择不同麻醉方式对血管外科手术患者心脏和血管结局影响麻醉方式对死亡率、心肌梗死率、心肌缺血或充血性心衰没有明显差异51下肢再血管化手术的麻醉方式的选择下肢再血管化手术的麻醉方式的选择抗凝治疗和推荐的推荐的区域神经阻滞方案抗凝剂推荐的区域阻滞方案小剂量的（subQ）UH可安全使用区域阻滞麻醉静脉使用UH可以使用，但操作前必须使aPTT恢复到接近基础值。导管在最后一次使用UH2-4小时后拔除，相对安全。LMWH操作在末次使用LMWH10-12小时才能进行。拔除导管后至少2小时才
24、能使用LMWHNSAIDs可安全使用。但联合使用其他抗凝剂可能会增加脊髓出血的危险性。资料暂缺口服抗凝剂单次预防剂量可安全使用。长期治疗操作前停药并测PT(INR)。拔出导管没有确定的推荐方案，根据各异差异临床判断溶栓剂会有很高脊髓出血危险性，“除非在非常特殊的情况下”52下肢再血管化手术的麻醉管理下肢再血管化手术的麻醉管理目标 全麻诱导以控制的方式完成 避免大剂量使用阿片类药 维持术中和术后阶段的血流动力学稳定 预防心肌缺血 酌情使用受体阻滞剂和扩血管药53下肢再血管化手术的麻醉管理下肢再血管化手术的麻醉管理区域阻滞时应注意的问题患者一般年龄高，容易发生阻滞平面过高广泛交感阻滞导致严重低血压
25、降低冠状动脉灌注需要更多液体补充和血管活性药支持交感神经阻滞消失后，血管间隙缩小，可能导致充血性心衰局麻药误入血管时，心率变化可能不甚明显小剂量去氧肾提升血压优于大量输注液体54下肢再血管化手术的麻醉管理下肢再血管化手术的麻醉管理急性动脉栓塞的高血钾问题大血管床在一段时间缺血后再灌注（4h）所属区域显著酸中毒 细胞内钾外流 大量钾进入循环不能及时迅速重新分布 致命性高血钾急性高血钾，机体耐受性差心脏传导系统的机动性和传导性改变血钾水平轻度升高（6-7mEq/L）表现为T波高尖PR间期延长、QRS波增宽、心室纤颤达10-12mEq/L心脏停搏逐步演变55下肢再血管化手术的麻醉管理下肢再血管化手术
26、的麻醉管理术中高血钾的处理静脉推注钙剂，减少钾对心脏的影响促进钾由胞外重新分布进入胞内胰岛素与葡萄糖碳酸氢钠与过度通气树脂交换、透析利尿剂、醛固酮受体激动剂肾上腺素受体激动剂56下肢再血管化手术的麻醉管理下肢再血管化手术的麻醉管理DVT取栓术中发生的肺栓塞问题血栓引起肺栓塞缺乏特异的临床症状和体征确诊需要肺血管造影围术期一旦发生，起病急骤，不易与循环系统疾病相鉴别SpO2、ETCO2、CVP监测原则：尽早解痉，预防及解除肺动脉高压预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭57下肢再血管化手术的麻醉管理下肢再血管化手术的麻醉管理DVT取栓术中发生肺栓塞诊断休克和低血压为主要表现，收缩压90mm
27、Hg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上动脉血气：低氧血症、低碳酸血症、P（A-a）O2增大排除新发生的心律失常、低血容量等其他原因肺动脉及有新压力升高的非特异性心电图异常：V1-V4T波倒置和ST段异常、SQT征、完全或不完全右束支传导阻滞、肺性P波等X线：肺动脉阻塞征、肺动脉高压及右心扩大征、肺组织继发改变超声心动图58下肢再血管化手术的麻醉管理下肢再血管化手术的麻醉管理DVT取栓术中发生肺栓塞治疗纠正低氧血症多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾纠正右心功能升压氨茶碱：解除肺血管痉挛、扩张冠脉、利尿、解除支气管平滑肌痉挛罂粟碱：对冠脉、肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药
28、物抑肽酶：对抗血管内高凝和纤溶活动激素：减少肺水肿肝素或低分子肝素抗凝肺动脉血栓摘除术59下肢再血管化手术的麻醉管理下肢再血管化手术的麻醉管理术后管理有效控制疼痛和焦虑 减轻过度应激反应和发生心肌缺血的几率优化血容量、纠正贫血（Hb9.0g/dl）调控心率、血压术后抗凝治疗术后镇痛方法选择多样PCVA或PCEAPCEA局麻药浓度不宜过高，方便下肢神经学检查及时发现脊髓或硬膜外血肿60血管外科手术麻醉管理总结血管外科手术麻醉管理总结血管疾病是全身性疾病过程患者通常是老年人心脏疾病患者行非心脏手术的术前评估大血管手术确保心肌和大脑的灌注 保证脊髓、肾脏以及其他脏器的灌注外周阻塞性疾病也应关注患者心肌功能确保常规术前补充容量和维持体温急诊手术问清抗凝史以及阻塞时间大多数心脏相关并发症发生在术后术前、术中、术后全面关注，才有最佳预后61血管外科手术麻醉血管外科手术麻醉6263
