1、血管通路现状和对策优选血管通路现状和对策优选血管通路现状和对策主要内容主要内容 开始接受透析患者的通路选择开始接受透析患者的通路选择 内瘘手术前评估内瘘手术前评估 提高内瘘血管的长期通畅率提高内瘘血管的长期通畅率2008 SVS Clinical Practice Guideline 透析通路建立时间透析通路建立时间 临床建议临床建议1 1就诊动静脉通路外科医生的时间和建就诊动静脉通路外科医生的时间和建 立永久性血管通路的时间立永久性血管通路的时间 建议患有进展期建议患有进展期CKDCKD疾病疾病(CKD 4(CKD 4，MDRD 2025mL/min)MDRD 600,自体500异常：移植6
2、00,自体2000查找是否存在窃血和高输出量心衰内瘘造影正常：5%异常：95%手术修正或重建治疗失败PTA/溶栓/支架在评估血管通路检测流量增加300-400ml/min,或达1000ml/L达标不达标再评估功能不全原因血管通路监测的方法血管通路监测的方法物理检查物理检查透析充分性透析充分性通路再循环通路再循环动态静脉压力监测动态静脉压力监测通路内压监测通路内压监测(EQPIA/MAP0.5)(EQPIA/MAP0.5)超声稀释法测定内瘘血流量超声稀释法测定内瘘血流量多普勒超声检查多普勒超声检查用于诊断用于诊断磁共振血管摄影术磁共振血管摄影术(MRA)(MRA)CTACTA血管成像血管成像数字
3、减影血管造影术数字减影血管造影术(DSA)(DSA)超声稀释法原理超声稀释法原理TransducerTransducerTransducerTransducerDialysis LineDialysis LineBlood FlowBlood Flow同步记录稀释曲线和透析回路流量超声稀释和超声传输时间，从而测定内瘘流量、心输出量、再循环率超声波传播速度0.9%NaCl-1533 m/sec血液 -1580 m/secKrivitski NM,ASAIO J 41:741-745,1995超声稀释法原理超声稀释法原理100%100%血液血液100%100%NaClNaCl15331533m/s
4、ecm/sec15801580m/secm/secTransducerTransducerTransducerTransducerDialysis LineDialysis LineBlood FlowBlood Flow内瘘流量内瘘流量通路再循环通路再循环提高内瘘血管的长期通畅率132个建立了移植性内瘘或自体内瘘的血透病人分为三组：采用多种方法定期进行监测2008 SVS Clinical Practice Guideline 手术前评估静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素临时导管nontunnelled,noncuff正常：移植600,自体500提前建立长期血管通路的优点
5、对于长于1周的过渡通路，应停止使用临时导管更换为长期导管。血液透析，中心静脉狭窄危险因素对动态静脉压进行监测，评估血管通路状况针对血管通路选择的特异性体格检查超声稀释法测定内瘘血流量查找是否存在窃血和高输出量心衰提高内瘘血管的长期通畅率明确病变部位，特别是近端动脉,对存在病变进行治疗2008 SVS Clinical Practice Guideline 手术前评估Mayo Clin Proc.Asif A,Leon C,Orozco-Vargas LC et al.临床建议1就诊动静脉通路外科医生的时间和建Turmel-Rodrigues L et al.内瘘流量内瘘流量132个建立了移植性
6、内瘘或自体内瘘的血透病人分为三组：一组一组 二组二组 三组三组1111个月内个月内没有任何血管通路的监测没有任何血管通路的监测维护维护1212个月内个月内对动态静脉压进行监测，对动态静脉压进行监测，评估血管通路状况评估血管通路状况1010个月内个月内采用采用Transonic HD02Transonic HD02对血对血管通路流量进行监测管通路流量进行监测血管通路流量监测的临床效益评估血管通路流量监测的临床效益评估P.McCarley P,Wingard RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172,2001血栓发生率血栓发生率P.McCarley P,Winga
7、rd RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172,2001每年治疗费用的比较每年治疗费用的比较P.McCarley P,Wingard RL,Shur et al.Kidney Int 60:1164-1172,2001内瘘重建策略内瘘重建策略已形成血栓的通路血栓治疗或已形成血栓的通路血栓治疗或/和重建。和重建。血管通路狭窄是移植血管通路狭窄是移植/内瘘血栓形成的重要预测，狭窄病变血管成形内瘘血栓形成的重要预测，狭窄病变血管成形术治疗为首选，以节约血管资源。术治疗为首选，以节约血管资源。49%19%18%17%1%5-40%17%22%55%6%肘部腕部Turm
8、el-Rodrigues L et al.NDT,200,15:2029-2036,2008 SVS Clinical Practice Guideline 手术前评估超声稀释法测定内瘘血流量流出道静脉的连续性和可扩张性(止血带)荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究Dialysis Line根据节约血管资源的原则进行干预开始接受透析患者的通路选择充分评估，对部分患者采用长期导管进行过渡透析查找是否存在窃血和高输出量心衰临床建议1就诊动静脉通路外科医生的时间和建2007;2(6):1191立永久性血管通路的时间2008 SVS Clinical Practice Guideline 手术前评估病人血管通路相关的病史目前现状，超过90%需要中心静脉留置导管过渡：2008 SVS Clinical Practice Guideline 手术前评估Kidney Int 60:1164-1172,20012008 SVS Clinical Practice Guideline 手术前评估持续质量改进持续质量改进建立血管通路基础数据采用多种方法定期进行监测根据节约血管资源的原则进行干预通过数据分析血管通路的需要干预的趋势
