1、血管通路及滤器简介血管通路及滤器简介河北大学附属医院河北大学附属医院 急诊医学科急诊医学科 1血管通路的分类血管通路的分类血管通路的材料及设计血管通路的材料及设计血管通路置管部位的选择血管通路置管部位的选择血管通路性能血管通路性能血管通路血管通路理想的临时血管通路理想的临时血管通路再循环率再循环率血管通路管理与维护血管通路管理与维护2血管通路的分类血管通路的分类 动静脉直接穿刺临时性 动静脉外瘘（已淘汰）中心静脉导管半永久性 带Cuff的中心静脉导管 永久性 动静脉内瘘 移植血管内瘘 急诊、急诊、ICUICU进行进行CRRTCRRT以中心静脉导管最为常用以中心静脉导管最为常用3理想的临时血管通
2、路理想的临时血管通路u能在床旁简单、迅速置入能在床旁简单、迅速置入u使用简单安全使用简单安全u无严重并发症无严重并发症u能提供充足的血流量能提供充足的血流量(100-400ml/min)(100-400ml/min)u生物相容性好生物相容性好u再循环率较低再循环率较低4血管通路的材料与设计血管通路的材料与设计硅胶管：硅胶管：软，对血管损伤小往往需手术置入，不适用与紧急情况通常用于持续时间长的CRRT，有时用在慢性透析聚氨酯管：聚氨酯管：硬度大，易损伤血管内皮，形成血栓或穿破血管经皮穿刺置入，操作简单热塑性：聚氨酯导管在常温下硬，血温下变软通常用于紧急情况短期CRRT(1-2周)5血管通路的材料
3、与设计血管通路的材料与设计导管内径选择：导管内径选择：通用单位：French size,1F=0.33mm 通常成人选择11-14F导管，三腔选大1F 尽量选择内径较大的导管6血管通路的选择血管通路的选择ICUICU中常用股静脉中常用股静脉1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管 等监测血流动力学2.患者大多卧床3.开放气道患者较多，颈内静脉置管 感染危险性增加关键：关键：根据患者的情况选择颈内静脉：颈内静脉：股静脉局部有损伤股静脉：股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘 迫明显增加气胸发生率7血管通路的选择血管通路的选择导管位置和深度导管位置和深度 右侧颈内静脉12.5cm 左侧颈内静脉15cm 股静脉
4、24cm 右侧锁骨下静脉15cm 左侧锁骨下静脉20cm放置原则：左侧比右侧深，过深可导致心律失常放置原则：左侧比右侧深，过深可导致心律失常8置管部位置管部位 优点优点缺点缺点股静脉股静脉置管操作简单致命性并发症罕见患者活动受限留置时间较短颈内静脉颈内静脉成功率高、血流量充足留置时间较长、致命性并发症罕见静脉狭窄发生率较低置管体位要求高不易固定肥胖者定位不清楚锁骨下静脉锁骨下静脉舒适、易固定留置时间较长置管技术要求高可发生致命性并发症静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌不同的中心静脉导管比较不同的中心静脉导管比较9血管通路性能血管通路性能血流血流量量IRRTIRRT需要流量需要流量250-400
5、250-400ml/minml/minCRRTCRRT需要流量需要流量150-200150-200ml/minml/min一般双腔导管能满足一般双腔导管能满足150-250150-250ml/minml/min取决于导管的类型规格、位置深度、疾病进程及容量状态取决于导管的类型规格、位置深度、疾病进程及容量状态使用使用20ml20ml注射器连接动脉腔，注射器应该在注射器连接动脉腔，注射器应该在6 6秒秒钟内被充满相当于血液流速为钟内被充满相当于血液流速为200ml/min200ml/min10再循环率再循环率u导管血流量越大，再循环率越高；血管血流量越大，再循环率越低u股静脉置管（特别是置管深度
6、小时）比颈内静脉和 锁骨下静脉再循环率高u双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率（再循环率 约为30-40%），是非常规操作但对血流量较小，持 续时间长的CRRT影响较小111234预防导管相关感染预防导管相关感染保持血管通路的通畅保持血管通路的通畅严密监测穿刺部位严密监测穿刺部位预防意外拔管和脱出预防意外拔管和脱出血管通路管理与维护血管通路管理与维护12血管通路管理与维护血管通路管理与维护u避免从CRRT导管输液、测压及采血u肝素封管：20-40mg/dl肝素盐水，可作用12小时u导管溶栓：尿激酶5000U/ml封管，1小时抽出u血流量不足的处理：旋转180度-反接-溶栓-换管一切的维护工作旨在
7、预防血栓形成，避免感染发生一切的维护工作旨在预防血栓形成，避免感染发生13CRRTCRRT滤器滤器u滤器的定义及基本功能u滤器构造u影响滤器性能的因素u滤器的主要技术参数u常用滤器简介14滤器的定义滤器的定义u血液滤过装置，主要用于替代肾脏的排泄功能u血滤器中的血液和透析液被一层半透膜分隔开u也被称为“人工肾”或透析器15滤器基本功能滤器基本功能u清除多余水分u清除代谢产物及有毒物质u维持电解质在正常水平u调节酸碱平衡16滤器构造滤器构造半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子直半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子直径小于筛孔的物质可通过它径小于筛孔的物质可通过它滤器中空纤维滤器中空纤
8、维17影响滤器性能的因素影响滤器性能的因素u膜的材料-人工聚合膜u膜的厚度u膜的结构-水凝胶对称孔径，非对称孔径，三层膜非对称u膜的孔径u中空纤维的直径、长短u中空纤维的形状、排列、面积18理想滤器理想滤器u超滤系数高u通透性高u生物相容性好u容量小，面积大u牢固性高，无灭菌残留物u阻力低19滤器的主要技术参数滤器的主要技术参数筛选系数sieving coefficient：在一定血流量和TMP压力下，溶质通过膜的能力，与溶质分子量有关。最大截流分子量cut-off：滤器最大的孔径范围。超滤率UFR：单位时间内的超滤量。超滤系数Kuf：单位时间内、单位压力下被转运的水的量。CRRT Kuf 3
9、0 ml/hrmmHgTMP：血液侧正压与透析液侧负压的绝对值之和。注意：注意：TMP500mmHgTMP500mmHg是血滤器易破膜。是血滤器易破膜。其他：膜材料 膜面积 消毒方式 生物相容性指标20滤器的主要技术参数滤器的主要技术参数 筛选系数筛选系数 对于低分子量的毒素，不论膜的类型是什么，筛选系数都等于1。随着毒素分子量升高,筛选系数下降。对于低通量和高通量膜，筛选系数的曲线有所不同（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。21滤器的主要技术参数滤器的主要技术参数平均孔尺寸 高渗透性膜低渗透性膜0 最大孔尺寸 肌肝维生素 B12菊粉Beta-2 微球蛋白白蛋白Molecular weig
10、ht1A=0.1nm025 A013 A0最大截流分子量最大截流分子量决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。低渗透性膜：膜孔尺寸较低；最大截流分子量小，大于5000道尔顿的溶质不能通过。高渗透性膜：膜孔尺寸较大；高分子量溶质可以通过,例如 Beta-2微球蛋白。(11800 道尔顿)22危重症常用滤器危重症常用滤器百特PSHF系列金宝AN69系列费森 AV 系列首选：AN69或AN69 ST M和ST系列滤器备选：PAES HF系列滤器23类型透析膜种类滤器有效面积(m2)体外循环血量（ml）适用范围9315218916518693
11、152189125M60 setM100 setM150 setHF1000 setAN69AN69AN69PAES (聚芳基醚砜)PolyarylEtherSulfone0.60.91.51.1CRRT/11KgCRRT/30KgCRRT/30KgCRRT/30KgHF1400 setPolyarylEtherSulfonePAES （聚芳基醚砜）1.4CRRT/30KgST 60 setST 100 setST 150 setTPE2000 setAN69 STAN69 STAN69 STPolypropylene0.61.01.50.35CRRT/11KgCRRT/30KgCRRT/30
12、KgTPE/成人PrismaflexPrismaflex配套及主要参数列表配套及主要参数列表24AN69(AN69(磺化聚丙烯腈膜磺化聚丙烯腈膜)u高通量人工合成的对称双聚合膜，高渗水性和低阻力u对于10kda的溶质的对流治疗效果好u最高截留分子量30kda,超滤系数:M100:22(3)ml/h/mmHgu有效的中分子吸附作用对称的水凝胶结构u生物相容性好极少的补体激活及血细胞减少、低蛋白丢失25AN69 STAN69 ST膜膜uSTsurface treatment，改变AN69膜的表面结构u能够降低血栓形成，延长滤器使用寿命，膜表面吸附 肝素，以减少治疗中肝素用量u具有与AN69膜相同的
13、理化特点u能够阻止接触性激活尤其是对于septic（乳酸中毒）和使用ACEI的病人26PAESPAES膜膜u聚合物 PAES（邻苯二甲酸酯）PAV（聚乙烯吡咯烷酮）u有三层结构不同的不对称膜 内层非常薄 海绵状空泡层起支撑作用 多孔的外膜层有大的孔 27PAESPAES膜膜uPAES和PAV聚合物：最小蛋白阻塞 吸附能力低 不会引起使用ACEI病人的 接触性激活 28小结小结u良好的血管通路是CRRT的前提条件u通常优选股静脉或颈静脉 型号11-14F 肥胖、腹压高优选颈静脉 股静脉置管深度20cmu置管后需对通路流量进行评估u滤器主要技术参数 筛选系数，超滤率，最大截留分子量，跨膜压29谢谢！谢谢！30
