1、表格式护理记录单表格式护理记录单书写说明书写说明 护理部护理部一、楣栏部分楣栏部分 1 1、病区：写具体病区号码。如、病区：写具体病区号码。如“西西13”13”，“东东7”7”。2 2、床号：用阿拉伯数字填写。、床号：用阿拉伯数字填写。23233 3、姓名：、姓名：4 4、性别：、性别：5 5、年龄：写周岁，与身份证一致。、年龄：写周岁，与身份证一致。6 6、住院号：写清晰、住院号：写清晰一、楣栏部分一、楣栏部分7 7、入院日期：如：、入院日期：如：2012-05-282012-05-288 8、诊断：中医诊断与医疗一致。西医也与医疗一致。均、诊断：中医诊断与医疗一致。西医也与医疗一致。均填写
2、第一诊断。填写第一诊断。如：骨折如：骨折左锁骨骨折；中风病左锁骨骨折；中风病脑梗塞或脑出血脑梗塞或脑出血 二、记录内容1 1、日期、日期/时间栏：时间栏：在同一栏：日期书写形式：在同一栏：日期书写形式：2012-05-282012-05-28，写在格的上边；写在格的上边；时间书写形式：时间书写形式：09:3009:30，19:3719:37，写在格的下边。，写在格的下边。在每一个时间段上发生的事件均要写具体时间。在每一个时间段上发生的事件均要写具体时间。2012-05-2809:302、意识意识：正常时写正常时写“”“”，异常时可写：嗜睡；浅昏；中昏；深昏异常时可写：嗜睡；浅昏；中昏；深昏3、
3、生命体征栏生命体征栏：只写数据，不写单位。只写数据，不写单位。如：如：T T：37.537.5；P P：8484；R R：2020；BPBP：斜线上为收缩压，斜线下为舒张压：斜线上为收缩压，斜线下为舒张压：120/80120/804、瞳孔：瞳孔：正常时打正常时打“”“”，异常时写具体数据，上为异常时写具体数据，上为“左眼左眼”，下为，下为“右眼右眼”。0.40.35、SpO2：只写数据，如只写数据，如“98”98”6、氧疗：氧疗：只写流量数。如只写流量数。如4L/4L/分可只写分可只写“4”4”即可。即可。7、切口敷料切口敷料：无渗出者打无渗出者打“”“”，如异常可写如异常可写“渗血渗血”；“
4、渗液渗液”。8、受压皮肤受压皮肤：正常者打正常者打“”“”，异常时写压疮分期。异常时写压疮分期。9、静脉置管静脉置管：没有，不作标记。没有，不作标记。有者在相应的时间段上打有者在相应的时间段上打“”“”，代表通畅，无异常。，代表通畅，无异常。如果停用，在相应的时间段上写如果停用，在相应的时间段上写“停停”10、管路管路：需用什么管路时可手工填写名称，在相应的时间段上打需用什么管路时可手工填写名称，在相应的时间段上打“”“”，代表通畅，无异常。，代表通畅，无异常。如果不通畅，写如果不通畅，写“不通不通”。如果停用，在相应的时间段上写如果停用，在相应的时间段上写“停停”。11、患肢远端患肢远端与本
5、专科无关者可不做任何记号。与本专科无关者可不做任何记号。1 1）皮色：无异常者打）皮色：无异常者打“”“”，如有异常只简写现，如有异常只简写现状，如状，如“淡红淡红”，“红红”，“紫红紫红”，“暗红暗红”，“黑黑”等。等。2 2）皮温：无异常者打）皮温：无异常者打“”“”，如有异常只简写现，如有异常只简写现状，如状，如“热热”、灼热灼热，“凉凉”。3 3）感觉：无异常者打）感觉：无异常者打“”“”，如有异常只简写现，如有异常只简写现状，如状，如“麻木麻木”，“迟钝迟钝”，“消失消失”。4 4）运动：无异常者打）运动：无异常者打“”“”，如有异常只简写现，如有异常只简写现状，如状，如“拒动拒动”
6、，“不能不能”。5 5）搏动：动脉搏动无异常者打）搏动：动脉搏动无异常者打“”“”，如有异常，如有异常只简写现状，如只简写现状，如“减弱减弱”，“消失消失”。12、患肢固定患肢固定：动脉搏动无异常者打动脉搏动无异常者打“”“”，如有异常只简写现状，如有异常只简写现状，如移位，松动，脱落如移位，松动，脱落如果停用，在相应的时间段上写如果停用，在相应的时间段上写“停停”。13、牵引牵引：在相应的时间段上写在相应的时间段上写“骨骨”、“皮皮”、“颅骨颅骨”、“悬吊悬吊”。如果停用，在相应的时间段上写如果停用，在相应的时间段上写“停停”。14、牵引针道牵引针道：无异常时写打无异常时写打“”“”，如有异
7、常时写现状，如如有异常时写现状，如“红红”、“渗液渗液”、“脓液脓液”等等15、入量入量：1 1）项目：写具体内容：如伤口冲洗：）项目：写具体内容：如伤口冲洗：“伤冲伤冲”；膀胱冲；膀胱冲洗：洗：“膀冲膀冲”；“饮水饮水”；“流质流质”2 2）量：只写数据，如：）量：只写数据，如：“300”300”，不写单位。，不写单位。16、出量出量：1 1）项目：）项目：“引液引液”、“尿尿”、“呕吐呕吐”2 2）量：只写数据，如：）量：只写数据，如：“300”300”，不写单位。，不写单位。17、舌质舌质：淡红、红、红绛、暗红、青紫。淡红、红、红绛、暗红、青紫。18、舌苔舌苔：薄白、薄黄、厚腻、黄腻、黄
8、糙、灰黑、焦黑、无苔等。薄白、薄黄、厚腻、黄腻、黄糙、灰黑、焦黑、无苔等。19、脉象脉象：数、细数、滑、沉、结代、弦。数、细数、滑、沉、结代、弦。20、病情观察及护理措施病情观察及护理措施1 1）首程记录格式：主诉）首程记录格式：主诉+以以“诊断诊断”+于于“什么时间什么时间”入入院，现状（舌苔、脉象不写）院，现状（舌苔、脉象不写）+既往史既往史+中医证型中医证型+施护原施护原则则+施护措施：；等。例施护措施：；等。例:患者因外伤致左大腿疼痛，功能障碍患者因外伤致左大腿疼痛，功能障碍1小时，以左股骨干骨折于小时，以左股骨干骨折于08:40收住院，收住院，左大左大20、病情观察及护理措施病情观察
9、及护理措施2 2）书写频次：）书写频次：（1 1）新入院的病人每班至少记录）新入院的病人每班至少记录1 1次，如有病情次，如有病情变化和护理措施随时记录，体现问题变化和护理措施随时记录，体现问题处理处理评价的连续性观察和记录模式。评价的连续性观察和记录模式。（2 2）备术、术日、术后）备术、术日、术后3 3天的病历均要记录，每天的病历均要记录，每班至少班至少1 1次。次。（3 3）如患者无病情变化可）如患者无病情变化可3535天记录一次。如有天记录一次。如有病情变化随时记录。不得写病情变化随时记录。不得写“病情同前病情同前”。21、签字签字：1 1）在书写内容的最后一行记录护士名字，不要上下封
10、顶。）在书写内容的最后一行记录护士名字，不要上下封顶。2 2）护士长签字：护士长要及时检查每例病人的首程护理）护士长签字：护士长要及时检查每例病人的首程护理记录，并签字。每周检查护理记录记录，并签字。每周检查护理记录1 1次，并签字，写出具次，并签字，写出具体时间。体时间。22、记录要求记录要求：u1 1）与本专科不相关的或不做此项治疗和观察的项）与本专科不相关的或不做此项治疗和观察的项目，不做记录。目，不做记录。u2 2）记录笔迹要清楚，不得涂改，在病情观察与护）记录笔迹要清楚，不得涂改，在病情观察与护理措施栏内书写时要正确运用修改符号。理措施栏内书写时要正确运用修改符号。u3 3）出院记录
11、内容；在相应的时间段上写）出院记录内容；在相应的时间段上写“出院宣出院宣教已做，于几点几分出院教已做，于几点几分出院”。u4 4）原则：）原则：及时，即时，真实，连续，不臆测、不臆断、不及时，即时，真实，连续，不臆测、不臆断、不臆想、不臆造。臆想、不臆造。清晰，认真，可识别。清晰，认真，可识别。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
