1、诊断问诊内容咳嗽咳痰一般项目一般项目 general data姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况出生地、职业出生地、职业入院时间、记录时间、病史陈述者入院时间、记录时间、病史陈述者 例如例如：“咽痛、高热咽痛、高热2天天”“发热、右胸痛、咳嗽发热、右胸痛、咳嗽3天天”“多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1年年”“活动后心慌气短活动后心慌气短2年，加重伴下肢水肿年，加重伴下肢水肿2周周”要简明；尽可能用病人自己的言词，而不是医师的诊断用语！主诉主诉 chief complaint 是指促使患者就诊的主是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要症状（
2、或体征）及持续时间。现病史现病史history of present illness是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。资料等。现病史现病史 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可发病情况
3、：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
4、对患者提供的药名、内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。在现病史后另起一段予以记录。既往史既往史(past history)：是指患者过去是指患者过去的健康和疾病情况。包括：的健康和疾病情况。包括：既往一般健康状况
5、、既往一般健康状况、疾病史、疾病史、传染病史、传染病史、预防接种史、预防接种史、手术外伤史、手术外伤史、输血史、输血史、食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。要特别注意与现病有密切关系的情况。要特别注意与现病有密切关系的情况。讲明进一步的诊断和治疗计划刺激性气体、粉尘、异物、湿性咳嗽 咳嗽伴有痰液心脏疾病致肺泡壁、支气管粘膜受刺激引起湿性咳嗽 咳嗽伴有痰液痰白粘稠、牵拉成线难以咳出 提示白色念珠菌感染；粉红色泡沫痰为急性左心衰。夜间咳嗽明显 见于左心衰竭、肺结核要简明；入院时间、记录时间、病史陈述者见于胸膜炎、各种肺炎、支气管肺癌、肺梗塞、自发性气胸如果问诊过程及总结时，有上级医生在场，他又
6、了解疾病的情况，就很容易评价学生问诊内容的完整性和准确性。系统回顾(review of systems)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。主诉 chief complaint 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（优选）诊断问诊内容咳嗽咳痰患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。系统回顾系统回顾(review of systems)1.1.头颅五官头颅五官 2.2.呼吸系统呼吸系统3.3.循环系统循环系统 4.4.消化系统消化系统5.5.泌尿生殖系统泌尿生殖系统 6.6.
7、造血系统造血系统 7.7.内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢 8.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统9.9.神经系统神经系统 10.10.精神状态精神状态 个人史个人史(personal history)记录出生地及长期居留地，记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件，职业与工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。有无冶游史。婚育史、月经史婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、康状况、有无子女等。女性患者记录初潮
8、年龄、行经期天数行经期天数 、间隔天数、末次月经时间、间隔天数、末次月经时间(或闭经或闭经年龄年龄)，月经量、痛经及生育等情况。，月经量、痛经及生育等情况。行经期行经期(天）天）初潮年龄初潮年龄 末次月经或绝经年龄末次月经或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）家族史 family history父母、兄弟、姐妹健康状况，父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。结束结束 讨论促进健康的措施（如减少不良嗜讨论促进健康的措施（如减少不良嗜好、口腔保健、饮食卫生、交通安全）好、口腔保健、饮食卫生、交通安全）让病人提出并讨论任何
9、附带问题，病让病人提出并讨论任何附带问题，病人对疾病的看法，就诊的期望人对疾病的看法，就诊的期望讲明进一步的诊断和治疗计划讲明进一步的诊断和治疗计划标准化病人简介（优选）诊断问诊内容咳嗽咳痰夜间咳嗽明显 见于左心衰竭、肺结核但长期、频繁、剧烈咳嗽则是病理表现。临床表现(为判断咳嗽、咳痰的临床意义应注意以下各点)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。性状分粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性讲明进一步的诊断和治疗计划大量浆液泡沫样痰 应考虑弥漫性肺泡癌可能生育史(childbearing history)“多饮、多食、多尿、消瘦1年”入院时间、记录时间、病史陈述者“咽痛、
10、高热2天”夜间咳嗽明显 见于左心衰竭、肺结核大量浆液泡沫样痰 应考虑弥漫性肺泡癌可能2咳嗽程度、音色与影响因素，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重是否伴有气喘、胸痛和发热。见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉、肺结核、二尖瓣狭窄内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。湿性咳嗽 咳嗽伴有痰液近年来，国内外采用标准化病人来进行教学与评估，通过对具体“病人”的问诊，可以客观、公正地评估学生对问诊内容的掌握程度。见于支
11、气管扩张、肺脓肿 标准化病人的作用 1 标准化病人有多种作用：充当病人、教标准化病人有多种作用：充当病人、教师和评估者。师和评估者。标准化病人标准化病人询问者询问者消除紧张情绪维持和谐关系提供病史资料询问者的技能问诊中都是假扮病人具有适当的个性首次问诊的典型反应答其所问模仿真实病人咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰刺激性气体、粉尘、异物、刺激性气体、粉尘、异物、呼吸道分泌物、出血、肿瘤呼吸道分泌物、出血、肿瘤呼吸道粘膜（小部呼吸道粘膜（小部分为脑、耳、内脏）分为脑、耳、内脏）延髓咳延髓咳嗽中枢嗽中枢咽肌、声门、膈咽肌、声门、膈肌及其它呼吸肌肌及其它呼吸肌咳嗽动作咳嗽动作迷走迷走N N、舌、舌咽咽N N、三叉
12、、三叉N N传入神经传入神经喉下喉下N N、膈、膈N N、脊、脊N N传出神经传出神经见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉、肺结核、二尖瓣狭窄可是，在临床上很少有这样的机会。家族史 family history痰量少 急性呼吸道炎症黄绿色或翠绿色痰 提示铜绿假单胞菌感染咳嗽的音色(指咳嗽声音的色彩和特点)清晨或夜间变动体位时咳嗽加剧初潮年龄 末次月经或绝经年龄（优选）诊断问诊内容咳嗽咳痰“多饮、多食、多尿、消瘦1年”必须牢记每一项评分标准，并保持一致性湿性咳嗽 咳嗽伴有痰液发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。父母、兄弟、姐妹健康状况，根据每个
13、具体病例，由专家事先设计问诊条目。讨论促进健康的措施（如减少不良嗜好、口腔保健、饮食卫生、交通安全）内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。2咳嗽程度、音色与影响因素，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重是否伴有气喘、胸痛和发热。见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉、肺结核、二尖瓣狭窄有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，3咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血痰量多时，取各种不同体位对
14、咳痰有何影响，将痰收集静置后是否有分层现象等。正常支气管造影正常支气管造影 支气管扩张支气管扩张 肺脓疡肺脓疡 支气管肺癌支气管肺癌粉红色泡沫痰为急性左心衰。夜间咳嗽明显 见于左心衰竭、肺结核见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、Goodpasture综合征痰 各种病因致呼吸道内分泌物增加，漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸入尘埃与组织破坏物，一起混合而成“活动后心慌气短2年，加重伴下肢水肿2周”胸膜炎、肿瘤，胸膜受刺激引起必须牢记每一项评分标准，并保持一致性如果问诊过程及总结时，有上级医生在场，他又了解疾病的情况，就很容易评价学生问诊内容的完整性和准确性。2咳嗽程度、音色与影响
15、因素，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重是否伴有气喘、胸痛和发热。见于慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张父母、兄弟、姐妹健康状况，夜间咳嗽明显 见于左心衰竭、肺结核内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。夜间咳嗽明显 见于左心衰竭、肺结核发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。咳痰Expectoration系统回顾(review of systems)
