1、项目二项目二 常见疾病的辨病荐药常见疾病的辨病荐药任务任务2 2 贫血的辨病荐药贫血的辨病荐药1.1.了解常见病了解常见病-缺铁性贫缺铁性贫血血2.2.实训训练：学会对缺铁实训训练：学会对缺铁性贫血的正确用药指导性贫血的正确用药指导任务目标任务目标一、解析贫血一、解析贫血-定义定义 指外周血中单位容积内血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积低于正常的病理现象；其中以血红蛋白低于正常最为重要.一、解析贫血一、解析贫血-分类分类病因学分类病因学分类 1、红细胞生成减少、红细胞生成减少（1）造血物质缺乏）造血物质缺乏 如缺铁性贫血，如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血。巨幼细胞性贫血。（2）骨髓造血功能障碍）
2、骨髓造血功能障碍 如再障等如再障等 2、红细胞破坏过多（溶血性贫血）、红细胞破坏过多（溶血性贫血）3、失血性贫血失血性贫血 包括急性和慢性失包括急性和慢性失血，后者是引起贫血最常见的原因血，后者是引起贫血最常见的原因。形态学分类形态学分类 1 1、大细胞性贫血、大细胞性贫血 2 2、正常细胞性贫血、正常细胞性贫血 3 3、小细胞低色素性贫血、小细胞低色素性贫血一、解析贫血一、解析贫血-分类分类 二二、缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA)-定义定义 由于多种原因造成体内铁储由于多种原因造成体内铁储备减少或耗竭引起红细胞成熟障备减少或耗竭引起红细胞成熟障碍，造成红细胞生成减少，血红碍，造成红细胞生成减少
3、，血红蛋白下降，引起的贫血。蛋白下降，引起的贫血。二二、缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA)-发病情况发病情况 区域区域：经济状况，营养不良；钩虫经济状况，营养不良；钩虫病流行地区。病流行地区。高危人群高危人群:妇女、儿童、婴幼儿妇女、儿童、婴幼儿铁摄入减少铁摄入减少需要量增加需要量增加吸收障碍吸收障碍慢性失血慢性失血二二、缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA)-病因病因铁的吸收铁的吸收 胃酸食物铁 Fe2+Fe2+Fe2+吸收血中 还原物质（VitC等 氧化 的铁 有助铁的吸收）去铁蛋白+Fe3+铁蛋白 氧化 而植物性酸、碱性药物等不利于铁的吸收 肠粘膜细胞 Fe3+球蛋白 转运铁蛋白 供骨髓制造Hb用
4、及多种含铁的酶类知识链接知识链接 内源性铁：红细胞破坏后释放的铁内源性铁：红细胞破坏后释放的铁 被人体循环利用，约为外源铁的被人体循环利用，约为外源铁的来源来源 15201520倍。倍。外源性铁：外源性铁：食物食物吸收：吸收：食物来源的铁主要在十二指肠上端以食物来源的铁主要在十二指肠上端以FeFe2+2+形式被主动吸收。形式被主动吸收。铁的代谢铁的代谢 胃酸（VitC）食物铁 十二指肠 组织铁组织铁（10%）血清铁血清铁 0.5%）贮存铁贮存铁20%）胆汁、尿、粪、汗胆汁、尿、粪、汗 骨髓幼红、骨髓幼红、(10%)网织红细胞网织红细胞血红蛋白血红蛋白(60%)铁的代谢铁的代谢储存铁减少铁铁 减
5、减 少少血清铁减少血清铁减少细胞内铁减少细胞内铁减少组织内铁减少组织内铁减少二、二、IDA-IDA-临床表现临床表现 一般贫血症状，如皮肤黏膜苍一般贫血症状，如皮肤黏膜苍白、头晕、乏力、心悸等。白、头晕、乏力、心悸等。特殊症状：特殊症状：异常食癖、反甲、欧洲妇女异常食癖、反甲、欧洲妇女出现吞咽困难，儿童神经系统异出现吞咽困难，儿童神经系统异常或智力发育迟缓。常或智力发育迟缓。反甲反甲IDAIDA血象血象 IDAIDA红细胞扫描电镜图像红细胞扫描电镜图像 筛选试验筛选试验：RBCRBC下降下降、HbHb下降下降、HctHct减低减低 血涂片血涂片：成熟红细胞体积减低成熟红细胞体积减低，中，中央淡
6、染区扩大，典型的呈环形，小央淡染区扩大，典型的呈环形，小细胞低色素。细胞低色素。二、二、IDA-IDA-实验室检查实验室检查 1、有无贫血。、有无贫血。2、贫血的程度及类型、贫血的程度及类型 轻度：轻度：Hb 90120g/L 中度：中度：Hb 6090g/L 重度：重度：Hb 3060g/L 极重：极重：Hb 30g/L 3、明确贫血的病因、明确贫血的病因二、二、IDA-IDA-诊断步骤诊断步骤二、二、IDA-IDA-诊断标准诊断标准 1贫血为小细胞色素性：贫血为小细胞色素性：男性男性Hb120gL，女性，女性Hb110gL，孕妇，孕妇Hb100gL；MCV80fl，MCH27pg，MCHC
7、32；2有缺铁的依据：有缺铁的依据：符合贮铁耗尽符合贮铁耗尽(ID)或缺铁性红细胞生或缺铁性红细胞生成成(IDE)的诊断。的诊断。ID符合下列任一条即可诊断。血清铁蛋白符合下列任一条即可诊断。血清铁蛋白12gL；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞少于少于15。IDE符合符合ID诊断标准；血清铁低于诊断标准；血清铁低于895molI。，。，总铁结合力升高大于总铁结合力升高大于64.44molI，转铁蛋白饱和度，转铁蛋白饱和度45pggHb。3存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。治疗原则治疗原则 1.1.去除或纠
8、正病因（是治疗贫血的首要原则）去除或纠正病因（是治疗贫血的首要原则）2.2.合理使用抗贫血药，缺铁性贫血合理使用抗贫血药，缺铁性贫血-铁剂铁剂 3.3.其他治疗（输血、脾切、骨髓移植等）其他治疗（输血、脾切、骨髓移植等）4.4.食疗食疗二、二、IDA-IDA-治疗治疗铁铁 剂剂口服口服：硫酸亚铁硫酸亚铁(ferrous sulfate)(ferrous sulfate)富马酸亚铁富马酸亚铁(ferrous fumarate)(ferrous fumarate)枸橼酸铁铵枸橼酸铁铵(ferric ammonium(ferric ammonium citrate)citrate)葡萄糖酸亚铁葡萄糖
9、酸亚铁(ferrous gluconate)(ferrous gluconate)注射剂注射剂：右旋糖酐铁右旋糖酐铁(iron dextran)(iron dextran)山梨醇铁山梨醇铁(iron sorbitex)(iron sorbitex)。影响铁吸收的因素影响铁吸收的因素 促进铁吸收：促进铁吸收：胃酸及维生素胃酸及维生素C、果、果糖、半胱氨酸等还原性物质，有糖、半胱氨酸等还原性物质，有利于利于Fe3+被还原成被还原成Fe2+。妨碍铁吸收：妨碍铁吸收：鞣酸、磷酸盐、抗鞣酸、磷酸盐、抗酸药等会使铁沉淀。酸药等会使铁沉淀。不良反应不良反应 1.胃肠道刺激胃肠道刺激 约约20%的患者口服后会
10、出现胃部不的患者口服后会出现胃部不适、恶心、呕吐、腹泻及腹痛。饭后服用或小量适、恶心、呕吐、腹泻及腹痛。饭后服用或小量开始可减轻刺激。开始可减轻刺激。2.长期服用会出现便秘和黑便长期服用会出现便秘和黑便 系由铁剂与肠内系由铁剂与肠内H2S结合，生成黑色结合，生成黑色FeS沉淀物，大便呈黑色，并沉淀物，大便呈黑色，并减轻减轻H2S对肠的刺激，肠蠕动减少所致，应注意与对肠的刺激，肠蠕动减少所致，应注意与血便相区别。血便相区别。3.急性中毒急性中毒 幼儿口服硫酸亚铁超过幼儿口服硫酸亚铁超过1g可引起急性可引起急性中毒，超过中毒，超过2g可引起死亡，表现为胃肠粘膜凝固可引起死亡，表现为胃肠粘膜凝固性坏
11、死、剂型循环衰竭和休克。急性时应迅速将性坏死、剂型循环衰竭和休克。急性时应迅速将特殊解毒剂去铁胺（特殊解毒剂去铁胺（deferoxamine,去铁敏）注入去铁敏）注入胃内，使其与胃内，使其与Fe3+结合成无毒物排出，也可采取催结合成无毒物排出，也可采取催吐、洗胃和导泻等措施。吐、洗胃和导泻等措施。用药注意事项用药注意事项 1.理想的铁剂应为吸收好、不良反应小、疗效理想的铁剂应为吸收好、不良反应小、疗效好的口服制剂。口服制剂选用好的口服制剂。口服制剂选用2价铁，二价铁的价铁，二价铁的溶解度大，易于被人体吸收，溶解度大，易于被人体吸收，3价铁在体内的吸价铁在体内的吸收仅相当于收仅相当于2价铁的价铁
12、的1/3，且刺激性较大，且刺激性较大，3价铁价铁只有转化为只有转化为2价铁后才能被吸收。对胃酸缺乏者价铁后才能被吸收。对胃酸缺乏者，宜与稀盐酸并用，有利于铁剂的解离。，宜与稀盐酸并用，有利于铁剂的解离。2.选择适宜的剂量，初始治疗应用小剂量，数日选择适宜的剂量，初始治疗应用小剂量，数日后再增加伎俩，以铁剂的吸收率为后再增加伎俩，以铁剂的吸收率为30%计算，计算，一日口服一日口服180mg元素铁较好，也可避免严重的不元素铁较好，也可避免严重的不良反应。良反应。用药注意事项用药注意事项 3.注意铁剂与药物、食物的配伍禁忌注意铁剂与药物、食物的配伍禁忌 四环素、考来烯胺四环素、考来烯胺 胰酶胰酶 碳
13、酸氢钠碳酸氢钠 牛奶、蛋类、钙剂、磷酸盐、草酸盐牛奶、蛋类、钙剂、磷酸盐、草酸盐 茶和咖啡茶和咖啡 但肉类、果糖、氨基酸、脂肪可促进铁但肉类、果糖、氨基酸、脂肪可促进铁剂的吸收；维生素剂的吸收；维生素C作为还原剂可促进作为还原剂可促进铁转变为铁转变为2价铁，或与铁形成络合物，从价铁，或与铁形成络合物，从而促进吸收，口服铁剂应同时并用维生而促进吸收，口服铁剂应同时并用维生素素C.用药注意事项用药注意事项 4.注意进餐的影响注意进餐的影响 5.铁制剂对血色素病或含铁血黄素沉着症及不伴铁制剂对血色素病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血（地中海贫血）、肝肾功能严重缺铁的其他贫血（地中海贫血）、肝肾
14、功能严重损害、尤其伴有未经治疗的尿道感染者不宜应用损害、尤其伴有未经治疗的尿道感染者不宜应用 6.铁制剂对酒精中毒、肝炎、急性感染、肠炎、铁制剂对酒精中毒、肝炎、急性感染、肠炎、结肠炎、溃疡性结肠炎、胰腺炎、消化性溃疡者结肠炎、溃疡性结肠炎、胰腺炎、消化性溃疡者慎用。铁制剂均由收敛性，服后常有恶心、腹痛慎用。铁制剂均由收敛性，服后常有恶心、腹痛、腹泻、便秘，多与剂量与品种有关；其中以硫、腹泻、便秘，多与剂量与品种有关；其中以硫酸亚铁的不良反应最为明显，可选择其缓释制剂酸亚铁的不良反应最为明显，可选择其缓释制剂用药注意事项用药注意事项 7.误服或一次摄入量过大或使用铁制品来煎煮误服或一次摄入量过
15、大或使用铁制品来煎煮酸性食物，会腐蚀胃黏膜和使血循环中游离铁酸性食物，会腐蚀胃黏膜和使血循环中游离铁过量，出现细胞缺氧、酸中毒、高铁血红蛋白过量，出现细胞缺氧、酸中毒、高铁血红蛋白血症，休克和心功能不全，应及时清洗胃肠和血症，休克和心功能不全，应及时清洗胃肠和对症治疗对症治疗.8.除补铁外，合理膳食同样重要，宜多食含铁除补铁外，合理膳食同样重要，宜多食含铁丰富的食物如猪肝、黄豆、蔬菜、水果、大枣丰富的食物如猪肝、黄豆、蔬菜、水果、大枣、蜂乳、芝麻、黑木耳等。提倡使用铁锅烹饪、蜂乳、芝麻、黑木耳等。提倡使用铁锅烹饪或煮粥，会有助于铁元素的补充。或煮粥，会有助于铁元素的补充。二、二、IDA-IDA
16、-疗效标准疗效标准1 1治疗反应治疗反应：铁剂治疗后铁剂治疗后HbHb上升了上升了15g/L15g/L，认为治疗有效；上升，认为治疗有效；上升20g/L20g/L以上以上则更可靠。则更可靠。2 2符合下面标准者为治愈符合下面标准者为治愈 临床症状完全消失临床症状完全消失 血象恢复，血象恢复，HbHb升至正常值以上升至正常值以上 铁指标均恢复至正常铁指标均恢复至正常 引起缺铁的原发病治愈，病因消除，否引起缺铁的原发病治愈，病因消除，否则疗效不能持久。则疗效不能持久。二、二、IDA-IDA-生活指导生活指导 1.由于缺铁影响多种酶的功能，致使细胞免疫功由于缺铁影响多种酶的功能，致使细胞免疫功能也有
17、缺陷，容易产生感染。因此患者衣着要适能也有缺陷，容易产生感染。因此患者衣着要适宜，随着气候的变化而增减，预防发生感冒以及宜，随着气候的变化而增减，预防发生感冒以及其他疾病。其他疾病。2.良好的运动习惯对机体防御和综合免疫功能大良好的运动习惯对机体防御和综合免疫功能大有裨益。但贫血患者一般有心率加快，故运动不有裨益。但贫血患者一般有心率加快，故运动不宜太激烈。一般采用散步、体操、气功、太极拳宜太激烈。一般采用散步、体操、气功、太极拳等运动方式。等运动方式。二、二、IDA-IDA-生活指导生活指导 3.贫血患者多数头昏乏力，所以不宜进行高空贫血患者多数头昏乏力，所以不宜进行高空作业；即使解大便也不
18、宜蹲的太久，起来要缓作业；即使解大便也不宜蹲的太久，起来要缓慢，以免晕倒跌伤。慢，以免晕倒跌伤。4.日常饮食方面要考虑铁的补充与吸收。日常饮食方面要考虑铁的补充与吸收。IDAIDA与与恶恶性性贫贫血血的的区区别别 缺铁性贫血有别于恶性贫血，前缺铁性贫血有别于恶性贫血，前者是由于缺铁，使血红蛋白合成者是由于缺铁，使血红蛋白合成减少，但红细胞不低；而后者是减少，但红细胞不低；而后者是缺乏叶酸和维生素缺乏叶酸和维生素B12等造血因等造血因子，使幼稚红细胞在发育中脱氧子，使幼稚红细胞在发育中脱氧核糖核酸（核糖核酸（DNA）出现障碍，细）出现障碍，细胞的分裂受阻，形成畸形的巨幼胞的分裂受阻，形成畸形的巨
19、幼红细胞，并伴有神经症状（神经红细胞，并伴有神经症状（神经炎、神经萎缩）。炎、神经萎缩）。知识拓展知识拓展恶恶性性贫贫血血 恶性贫血又称为巨幼红细胞贫血，在我国较恶性贫血又称为巨幼红细胞贫血，在我国较少见，病因多为妊娠、哺乳、胃吸收不良、少见，病因多为妊娠、哺乳、胃吸收不良、营养不良或口服叶酸拮抗药（具有拮抗二氢营养不良或口服叶酸拮抗药（具有拮抗二氢叶酸合成酶，使四氢叶酸合成发生障碍的作叶酸合成酶，使四氢叶酸合成发生障碍的作用，如乙胺嘧啶、甲氨蝶呤）。对由营养不用，如乙胺嘧啶、甲氨蝶呤）。对由营养不良、婴儿期、妊娠期所致的恶性贫血患者，良、婴儿期、妊娠期所致的恶性贫血患者，可选用叶酸治疗，成人
20、一次可选用叶酸治疗，成人一次5-10mg，儿童，儿童5mg，一日，一日3次，同时辅以维生素次，同时辅以维生素B12肌内注肌内注射，起始一日射，起始一日25-100g、或隔日、或隔日50-200g，连，连续续2周，如伴有神经症状，每日用量可增至周，如伴有神经症状，每日用量可增至500g。以后每周肌内注射。以后每周肌内注射2次，一次次，一次50-100g，直至血象恢复正常。对药物引起的贫血，直至血象恢复正常。对药物引起的贫血，合并应用亚叶酸钙静滴治疗，一次合并应用亚叶酸钙静滴治疗，一次1mg，一日，一日1次。次。三、案例分析三、案例分析 1.1.病例描述病例描述 患者，女性，患者，女性，3030岁
21、，半年前无明显岁，半年前无明显诱因出现面色苍白、乏力、头晕，诱因出现面色苍白、乏力、头晕，去医院检查考虑为小细胞低色素性去医院检查考虑为小细胞低色素性贫血，血红蛋白为贫血，血红蛋白为64g/L,64g/L,给予铁剂给予铁剂口服治疗口服治疗1 1周。患者进食正常，睡眠周。患者进食正常，睡眠休息好，体重无明显变化，二便正休息好，体重无明显变化，二便正常，无便血、血尿、呕血、牙龈出常，无便血、血尿、呕血、牙龈出血。近血。近1 1月月经量增多，上述症状加月月经量增多，上述症状加重来购药。重来购药。三、案例分析三、案例分析各小组讨论，各小组讨论，得出结果，得出结果，由老师点评由老师点评四、现场模拟用药指
22、导四、现场模拟用药指导病例分析病例分析 患者为小细胞低色素性贫血，有失患者为小细胞低色素性贫血，有失血病史，考虑为缺铁性贫血。血病史，考虑为缺铁性贫血。推荐用药推荐用药 补充铁剂：口服有硫酸亚铁、富马补充铁剂：口服有硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁，都有多种酸亚铁、葡萄糖酸亚铁，都有多种剂型，如因胃肠道刺激大，患者难剂型，如因胃肠道刺激大，患者难以耐受，可在饭后服用或者选用富以耐受，可在饭后服用或者选用富马酸亚铁。同时补充维生素马酸亚铁。同时补充维生素C C，有，有利于铁剂吸收。补充至血红蛋白恢利于铁剂吸收。补充至血红蛋白恢复正常后继续补充复正常后继续补充3 3个月，以补充个月，以补充 贮存
23、铁。另外在生活中要增加含铁贮存铁。另外在生活中要增加含铁食物的摄入。食物的摄入。五、实践评价五、实践评价评价内容评分标准得分基本知识技能水平（20分）基本知识掌握并且灵活应用幻灯片能力（10分）信息准确适用、图文并茂、布局合理用药指导（50分）完成效果好，药品用法用量、注意事项及不良反应交代清楚团队合作能力（10分）分工协作，积极与其他成员合作时间把握（10分）在规定时间内完成，时间分配合理合计六、达标测试六、达标测试 1.1.患者女，患者女，1818岁，半年前因挑食，减肥出现面岁，半年前因挑食，减肥出现面色苍白、心悸、乏力、去当地医院就诊，检查提色苍白、心悸、乏力、去当地医院就诊，检查提示血
24、红蛋白低，口服葡萄糖酸亚铁等，症状好转示血红蛋白低，口服葡萄糖酸亚铁等，症状好转后停药。后停药。1 1月后上述症状加重，来医院购药。自月后上述症状加重，来医院购药。自发病以来，无头晕头痛，无发热、咳嗽、无恶心发病以来，无头晕头痛，无发热、咳嗽、无恶心呕吐、无腹痛及皮肤黏膜出血，二便正常。请根呕吐、无腹痛及皮肤黏膜出血，二便正常。请根据案例模拟问病荐药场景。据案例模拟问病荐药场景。2.92.9个月婴儿，因长期腹泻，体质较弱，面色苍个月婴儿，因长期腹泻，体质较弱，面色苍白，家长带其去医院就诊，检查示：白，家长带其去医院就诊，检查示：Hb 50g/LHb 50g/L，RBC2RBC2*1012/L1012/L，诊断为营养型缺铁性贫血，请根，诊断为营养型缺铁性贫血，请根据此案例分析婴幼儿贫血的防治。据此案例分析婴幼儿贫血的防治。
