1、l（一）、心包l 心包为纤维浆膜囊，包裹整个心脏和大血管根部，分为脏、壁两层。脏层为浆膜层，覆盖在心肌表面，又称心外膜。壁层由坚韧的纤维结缔组织构成。脏、壁层之间为心包腔。在正常状态下，此腔内有20ml左右液体，起润滑作用。l 心房：位于心脏后上方，分为左房、右房，分别接收肺循环、体循环血流。l l 位于心脏后上方，壁薄腔大，其前呈锥形突出的部分称右心耳。右房静脉窦上部有上腔静脉入口，下部有下腔静脉入口。下腔静脉口的前缘有胚胎残留下来的薄半月膜瓣，称下腔静脉瓣，胎儿时期该瓣膜有引导血液入左房的作用。下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口，这是右房的重要标志。其左缘有房间隔，中部浅凹陷处为卵圆窝，该
2、处最薄。l 位于左室上方，其前向的锥体突出是左心耳，有梳状肌，左房血流滞留，可在此形成血栓。左房后面两次均有两个肺V开口。左房后壁有一自左上至后下的斜韧带，为胚胎期斜V退化痕迹。若痕化不全即成左上腔V。左房前下为二尖瓣口。l 位于又是左后方，左房左前下方。壁较厚约为右室壁的23倍。其横切面呈圆形，左室内膜面较光滑，左缘上2/3与下1/3处有前外组乳头肌，后内组乳头肌再切面的后位空间。左室内假腱索从室间隔内膜面发出连接于乳头肌或左室游离面。l 位于右房左前下方，壁薄。横切面呈新月形，整体呈三角形。左室上缘为右房室环；右侧缘为右侧壁，其厚仅为左室壁的1/2；左缘即室间隔，分膜性和肌性两个部分。膜部
3、是室缺的高发区；右前下方为心尖部。l 有两个：二尖瓣装置、三尖瓣装置。包括瓣环、瓣叶、乳头肌、腱索。l 二尖瓣装置：二尖瓣环是左房室之间的纤维性环状组织，为左室房孔的边缘。瓣叶前叶、后叶，其根部附着于纤维环，游离缘位于左室腔。腱索纤维性条索状组织，起于乳头肌顶端，止于瓣膜心室面粗糙带和基底带，腱索的加长、缩短、融合、断裂均会不同程度引起二尖瓣关闭不全。乳头肌两个乳头肌分别位于左室前壁和外侧壁交界处，左室后壁，乳头肌发出的腱索均连于两个瓣膜，乳头肌功能不全见于：乳头肌断裂、纤维化、梗塞、异位等。三尖瓣装置：瓣环低于二尖瓣瓣环。瓣叶由三组瓣叶组成，前叶、后叶、隔叶。前叶附着于瓣环前缘，后叶附着于瓣
4、环后缘，隔叶附着于室间隔右室面。腱索与乳头肌分别有三组乳头肌、三组腱索。l 主动脉瓣、肺动脉瓣均称半月瓣。主动脉瓣：纤维性薄片，半月形，分三叶。前方为右冠状A瓣，后方为无冠状动脉瓣，左侧为左冠状动脉瓣。瓣叶附着于瓣环，瓣叶与主动脉管壁形成乏氏窦结构，其之间的腔称主动脉窦。左、右冠状动脉分别起自左、右冠状动脉窦。肺动脉瓣：有三个半月瓣。三个瓣叶均有半月瓣结。防止舒张期血液倒流。l （1）主动脉，肺动脉分别起自左心室、右心室，是体循环，肺循环的主干。主动脉沿上腔静脉左侧向右前方斜行，于第二胸肋关节高度移行为主动脉弓，肺动脉在主动脉根部前侧向左后上斜行，至主动脉弓的下方分为左、右肺动脉。(2)、上下
5、腔静脉：上腔静脉位于心脏右前方,开口于右心房,入口出无瓣膜。下腔静脉：开口于右心房下部，前方为膈肌，后方为奇静脉，开口处有一瓣膜。l 自1954年瑞典学者报告超声检查二尖瓣狭窄的特异曲线（即M型曲线）后，超声检查心脏发展迅速，目前除M型、二维超声心动图外，已发展到多普勒超声心动图、彩色多普勒血流现象，并广泛应用于临床。l 又称切面超声心动图，实时显示心脏和血管断层切面的方法。l 二维超声心动图的纵轴和横轴方向均代表界面的深度或距离，心脏和大血管的回声信号以强弱不等的光点实时显示（辉度显示）：反射强光点亮，反射弱光点暗。通过改变探头的方向或扫查平面的角度，能全面显示心脏及大血管的解剖结构、彼此的
6、空间关系和活动情况。l（1）胸骨旁左室长轴切面：本切面提供的信息最多，可检测出右心室、室间隔、左心室、左心室后壁、主动脉及主动脉瓣、二尖瓣、左心房及心包等处的病变。探头斜向右上方可显示升主动脉大部分。当主动脉瓣关闭线偏心时，必须在大血管短轴切面着重观察主动脉呈几叶式。二尖瓣脱垂的病人必须在此切面上观察瓣膜是否脱垂。肺动脉总干狭窄及扩张性病变。注射途径，一般从周围静脉注射，若左侧心脏造影则需逆行主动脉插管。（2）心尖五腔心切面，显示主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣血流（图3-6，视频3-6）。二维超声心动图为诊断本病的首选方法，但在检查过程中应注意与原发性高血压患者、主动脉缩窄引起肥厚的患者相鉴别。了解
7、主动脉瓣（增厚、钙化、赘生物、穿孔及二叶式畸形）；5、经食管超声心动图用途：升主动脉狭窄或扩张性病变；若在手术室中检查，则只需在全身麻醉后进行。（图2-8，视频2-8）。先天性主动脉瓣下狭窄有二型B型：所有不累及AAO利用生理解剖特点进行观察某些脏器。基本畸形是分隔左室流入道和右心房的房室隔缺损，可从单纯性下部房间隔缺损、心内膜垫型VSD，到房室隔完全缺损合并房室瓣严重畸形不等，病理解剖表现差别较大。可检测出二尖瓣、二尖瓣水平左室壁各节段（包括前壁、室间隔、下壁、后壁、侧壁）的运动及室壁厚度、右室游离壁的运动及室壁厚度（图2-6，视频2-6）。（2）胸骨旁右室流人道切面，显示三尖瓣血流（图3-
8、2，视频3-2），可检测三尖瓣返流。目前治疗PDA的方法有外科和心导管封堵术，超声心动图在术中能清晰地观察到封堵器在心脏大血管内的位置，协助术者确定导管移动的方向、程度、封堵器合适的植入位置以及植入后局部形态结构、血流动力学状态的变化，有无残余分流等（视频10-12，视频10-13，视频10-14，视频10-15，视频10-16）。收缩期两线分开，分别靠近主动脉前后壁，呈不规则六边形。轻度狭窄：3050mmHg；其中漏斗部间隔向前、向右和向上移位可能是基本的病理变化，由此导致肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨于室间隔之上，以及继发性右心室肥厚等四种病理改变（图17-1）。1、M型超声心动图l
9、 可检测乳头肌水平左室各节段（包括前壁、室间隔、下壁、侧壁）的运动及室壁厚度、右室游离壁的运动及室壁厚度（图2-7，视频2-7）。对于冠心病及肥厚型心肌病患者，可检测乳头肌水平左室壁各节段的运动及室壁厚度。并与单心室及三尖瓣闭锁相鉴别。3.20区：心尖间隔目前常用的二尖瓣超声评分为二尖瓣球囊成形术提供了定量的选择标准，超声评分是根据瓣膜活动度、瓣膜厚度、瓣下结构和瓣膜钙化情况而制定的。左室前壁左冠状动脉旋支、前降支及斜支心包病变时，特别是急慢性心包炎伴心包积液、心包填塞、心包肿瘤等在二维超声心动图上可显示其特征性改变。彩色多普勒的系列标准切面扩张型心肌病(DCM)认识常用2D切面及参数正常值占
10、先心病患者的6%6.在瓣叶纤维化、钙化特别严重时，前叶瓣膜体部运动亦受到限制，这种病人的治疗只能考虑瓣膜置换术而不宜行扩张术（视频29-3）。二叶畸形在长轴切面上可见收缩期圆隆，舒张期脱垂（图15-2，图15-3，视频15-1，视频15-2），在短轴切面或剑突下短轴切面上可见二叶式伴纵行或横行交界（图15-4，图15-5，视频15-3，视频15-4，视频15-5，视频15-6）。主动脉夹层型：型合并型或型。（一）连续多普勒技术采用双晶片探头分别连续地发射和接收超声波。5、经食管超声心动图：1.可检测出二尖瓣、二尖瓣水平左室壁各节段（包括前壁、室间隔、下壁、后壁、侧壁）的运动及室壁厚度、右室游离
11、壁的运动及室壁厚度（图2-6，视频2-6）。型肥厚累及后间隔和/或左室侧壁，也可仅累及心尖部。主动脉瓣上狭窄（supravalvular aortic stenosis）指主动脉瓣以上部位的升主动脉出现先天性畸形，造成局限性或弥漫性狭窄病变，也称主动脉瓣上狭窄综合征。l l 可检测心尖水平左室壁各节段（包括前壁、室间隔、侧壁、下壁）的运动及室壁厚度。（图2-8，视频2-8）。对于冠心病及肥厚型心肌病患者，可检测心尖水平左室壁各节段的运动及室壁厚度。特别对于怀疑心尖肥厚型心肌病患者，必须在此切面上仔细观察室壁的厚度。l l 可检测左心房、左心室、右心房、右心室、二尖瓣、三尖瓣。（图2-9，视频2
12、-9）。对于乳头肌功能不全患者，在此切面上，可示二尖瓣收缩期不能退至瓣环水平，同时可检测左室后间隔及后侧壁的运动。l l 可检测左心房、左心室、右心房、右心房、主动脉、主动脉瓣、三尖瓣及二尖瓣（图2-10，视频2-10）。在此切面上，可检测二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣的病变，同时可以检测左室前间隔及前侧壁的节段运动。主动脉瓣有病变时，彩色多普勒可观察主动脉瓣返流程度，连续多普勒可估测主动脉跨瓣压差。由于扫查的连续性，可以由点、线而扫查成脏器的解剖切面，是二维空间显示。VSD是最常见的先心病之一，发病率常居首位，约占全部先心病患者的20%30%。室间隔缺损类型（3）发育不全型：即主动脉瓣上缩窄，较少
13、见。1、二尖瓣血流频谱A峰大于E峰。（一）连续多普勒技术采用双晶片探头分别连续地发射和接收超声波。轻度返流：400ms；空腹饮水，观察胃派空功能及收缩，蠕动状态。M型：（超声光点扫描法）活动显示型（timemotion mode）。目前治疗PDA的方法有外科和心导管封堵术，超声心动图在术中能清晰地观察到封堵器在心脏大血管内的位置，协助术者确定导管移动的方向、程度、封堵器合适的植入位置以及植入后局部形态结构、血流动力学状态的变化，有无残余分流等（视频10-12，视频10-13，视频10-14，视频10-15，视频10-16）。右室前壁右冠状动脉、左冠状动脉前降支2、8区：左室高侧壁及侧后壁1 漏
14、斗部 干下型1、三尖瓣下移和畸形 三尖瓣一般仍保持在正常部位，三尖瓣环多出现扩大，三尖瓣瓣叶下移，三尖瓣口位置也下移，三尖瓣及其瓣器可出现畸形，整个三尖瓣瓣器可发育不良。如囊肿、脓肿、结石、钙化等。显示结构：自上而下可显示左心房；多平面经食管超声在大动脉短轴切面可清晰显示主动脉瓣叶的数目（一叶式、二叶式、三叶式和四叶式）（图15-7，视频15-9，视频15-10）。心脏的供血来自左右冠状动脉。型：乳头肌回声增强，收缩期无缩短、增粗，伴有二尖瓣脱垂。轻度狭窄：3050mmHg；l l 可检测左房、左室、主动脉、二尖瓣、主动脉瓣、前间隔及后壁（图2-11，视频2-11）。在此切面上，可检测二尖瓣、
15、主动脉瓣的病变。同时可检测前间隔及后壁在纵轴方向的节段运动。4）心尖左心二腔心切面，可检测左房、左室、二尖瓣、左室前壁及下壁。（图2-12，视频2-12）。在此切面上，可检测二尖瓣的病变，同时可检测左室前壁及下壁节段运动。ll l l 可检测左房、左室、右房、右室、二尖瓣、三尖瓣、房间隔、室间隔。（图2-13，视频2-13）。在此切面上主要观察房间隔的病变。l 可检测到右室流出道、肺动脉瓣、主动脉窦及主动脉瓣、右房及左房。（图2-14，视频2-14）。l 可检测二尖瓣水平左室壁的所有节段运动及厚度。（图2-15，视频2-15）l 可检测乳头肌水平左室壁的所有节段运动及厚度。（图2-16，视频2
16、-16）（2）胸骨旁右室流人道切面，显示三尖瓣血流（图3-2，视频3-2），可检测三尖瓣返流。分多普勒侧向、流速分布、流向、最低流速分辨力。3、彩色多普勒、连续多普勒在心尖四腔心切面，将取样点置于二尖瓣口的左心室侧时，可探及左心房进入左心室的血流频谱峰大于E峰及收缩期高速湍流，说明患者左室舒张功能减退及二尖瓣返流（图35-11）。左房后面两次均有两个肺V开口。彩色多普勒示缺损处左向右分流（图8-7-1，图8-7-2，视频8-6-1，视频8-6-2）。观察点背离声源运动，反射频率降低。二维超声显像的SAM定义为：左室长轴切面中，二尖瓣前叶移向室间隔，超越二尖瓣关闭接合点和乳头肌尖部之间的连线（视
17、频33-11，视频33-12）。采用面积法可比较准确地测量瓣口的面积大小（图29-7）。超声医学的发展：超声诊断起源于40年代，德国精神病医生Dussik用A型超声仪显示头部脑室图象，二维图象是1949年Howry首次应用。520mm,深020cm）。限制型心肌病(RCM)膜型：约占8%12%；显示动脉导管及评价手术结扎或导管封堵疗效。当超声探测心脏和大血管时，其中匀质的血液反射呈现无回声的暗区。下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口，这是右房的重要标志。第四节 超声回声的描述及图像分析内容1、三尖瓣下移和畸形 三尖瓣一般仍保持在正常部位，三尖瓣环多出现扩大，三尖瓣瓣叶下移，三尖瓣口位置也下移，三
18、尖瓣及其瓣器可出现畸形，整个三尖瓣瓣器可发育不良。C型：共同房室瓣未能分成二尖瓣和三尖瓣，左下瓣叶及其跨越部分与左上瓣叶融合，二尖瓣大瓣与部分三尖瓣隔叶融合不分离，无腱索附着点，瓣膜呈飘浮状。型肥厚累及前、后室间隔及左室的前壁和侧壁，惟独左室下壁（后壁）不厚，此型在临床上最多见（图33-7，视频33-10）；l 可检测主动脉弓及降主动脉（图2-17，视频2-17）。如动脉导管未闭、降主动脉缩窄、主动脉弓夹层分离或扩张可在此切面上观察到。l 可检测主动脉弓及右肺动脉（图2-18，视频2-18）。l 系用单声束探测从心脏和大血管反射的回声，分析心脏和大血管在心动周期中的活动规律，诊断心血管病的方法
19、。型超声心动图的纵轴（轴）代表距离，按反射界面的距离由上而下顺序显示；其横轴（轴）代表时间，是将各层回声随时间展开，构成时间运动曲线。l 1、心前区探查：探头置于胸骨左缘三、四肋间。在二维图像指引下，M型取样由心底部逐渐向心尖部移动，可见主动脉前壁延续为室间隔，主动脉后壁延续为二尖瓣环，而后逐渐移行于二尖瓣前叶。继续向下方扫查，可见二尖瓣前后叶同时出现，左房后壁演变为左室后壁，以后二尖瓣前后叶逐渐消失，出现腱索。l 移行至心尖部时，左室后壁处常可见乳头肌反射。根据M型取样线取样部位的不同，将心前区探查的型曲线分为心底波群、二尖瓣波群，心室波群，心尖波群等。l 自前至后依次为胸壁、右室流出道、主
20、动脉根部、左房及左房后壁（图1-1）。主要观察右室流出道宽度、主动脉内径、主动脉壁搏动形态及幅度、主动脉瓣情况、左心房内径及左房后壁搏动情况。正常人主动脉根部内径为2037mm，左房内径为1940mm，主动脉瓣曲线在主动脉根部曲线内规律地活动。舒张期瓣叶关闭呈一线，位于主动脉根部中央；收缩期两线分开，分别靠近主动脉前后壁，呈不规则六边形。l l 二尖瓣前叶波群（3区）：解剖结构自前至后依次为胸壁、右室前壁、右室、室间隔、左室流出道、二尖瓣前叶、左房及房室环区左房后壁（图1-2）。主要观察右室前壁搏动情况、右室内径、室间隔厚度、运动幅度及方向、二尖瓣前叶的结构及活动状态、左室流出道及左房后壁搏动
21、情况等。l l 二尖瓣前后叶波群（2b区）：解剖结构自前至后依次为胸壁、右室前壁、右室、室间隔、左室流出道、二尖瓣前后叶及左室后壁（图1-3）。主要观察右室前壁搏动情况、右室内径、室间隔与左室后壁的厚度、运动幅度及方向，以及二尖瓣前后叶的结构、形态及活动状态等。二尖瓣前叶曲线呈双峰，依次称 A、B、C、D、E、F、G。C点相当于二尖瓣关闭，D点相当于等容舒张期末二尖瓣开放。本病为经食管超声心动图检查的禁忌证。乳头肌两个乳头肌分别位于左室前壁和外侧壁交界处，左室后壁，乳头肌发出的腱索均连于两个瓣膜，乳头肌功能不全见于：乳头肌断裂、纤维化、梗塞、异位等。（2）心室波群显示出全心扩大，左心室明显增大
22、，呈球形。肥厚型心肌病(HCM)心脏下方：指心脏长轴心尖部。1、M型超声心动图在右心流入道、心尖四腔心切面将取样容积置于三尖瓣口，心室舒张期显示窄带正向双峰频谱（图4-3）。肺动脉长轴切面显示肺动脉内径增宽。即人体组织、脏器声速不同，声束前进方向改变。（三）二维超声心动图及彩色多普勒远端：DeBakey分型型和Stanford分型B型用途：测量各腔室大小及左、右心室功能；6、三维超声心动图2、二尖瓣波群示左心室扩大，室间隔内外膜分离，且室间隔收缩活动减弱，左室射血分数降低（图14-5，图14-6）。主要观察右室前壁搏动情况、右室内径、室间隔与左室后壁的厚度、运动幅度及方向，以及二尖瓣前后叶的结
23、构、形态及活动状态等。（3）陈旧性心梗较轻者，局部心肌内见点状、条状强回声，或心内膜回声增强。左室长轴切面，可清晰观察隔膜所在的部位及长度（视频15-12，视频15-13）。（2）管道型：肌肉纤维增生所致的管状狭窄。（二）M型超声心动图经食管超声心动图对赘生物显示得更加清楚（视频31-10）。l l 二尖瓣后叶在收缩期与前叶合拢、曲线上形成共同之CD段。舒张期前、后叶分离，形成单独活动的二尖瓣后叶曲线，与前叶活动方向相反，幅度较小，成倒影样。室间隔曲线分左室面及右室面，于收缩期向后，舒张期向前，与左室后壁呈反向运动。l 自前至后依次为胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室（腱索）与左室后壁（图1
24、-4-1）（图1-4-2）。主要观察右室及左室内径，室间隔与左室后壁的厚度、运动幅度及方向。腱索水平的心室波群为标准的心室探测部位、超声心动图报告中的左室收缩与舒张末期内径、室间隔与左室后壁的厚度均从此波群中探及。左室舒张末期内径正常值为3556mm，左室收缩末期正常值为2335mm。室间隔厚度正常值为611mm，左室后壁厚度正常值为611mm。l l l 此处腔室内径较小，左室后壁之前可见乳头肌的回声（图1-5）。主要观察室壁厚度及运动幅度。l l 探头置于剑突下，探头斜向右上方，可探及右室的一部分、三尖瓣及右房大部分；探头垂直向上向后，可探及右室一小部分、室间隔及主动脉；探头斜向左上方，则
25、可探及右室一部分、室间隔及左室。l 探头置于胸骨上窝，自上而下可探及主动脉弓、右肺动脉及左房等结构。l 彩色多普勒技术是将二维超声心动图取得的频移信息按照血流的方向进行彩色编码。通常以红色表示血流朝向探头流动，蓝色表示血流远离探头流动；流速越快，颜色越明亮。在彩色血流图的基础上增加一条采样线，以提取设定部位的血流速度频谱，并将其与彩色血流图进行对照。l 湍流血流的速度变异较大，在占优势的红色或蓝色的基础上以增添绿色来表示，绿色成分所占的比例与速度的变异有关。由此可见，在二维超声心动图的基础上增添了彩色血流显像就能同时显示心脏的解剖结构和生理活动。l1 1胸骨左旁系列切面胸骨左旁系列切面l （l
26、）胸骨旁左室长轴切面，显示二尖瓣及主动脉瓣血流（图3-1，视频3-1）。可检测二尖瓣及主动脉瓣返流。（2）胸骨旁右室流人道切面，显示三尖瓣血流（图3-2，视频3-2），可检测三尖瓣返流。（3）胸骨旁主动脉根部水平短轴切面，显示主动脉瓣及三尖瓣血流（图3-3，视频3-3），可检测主动脉瓣返流面积。（4）胸骨旁右室流出道长轴切面，显示肺动脉瓣血流（图3-4，视频3-4）。可检测肺动脉瓣返流。l l l l l （l）心尖四腔心切面，显示二尖瓣及三尖瓣血流（图3-5，视频3-5），可检测二尖瓣及三尖瓣返流。（2）心尖五腔心切面，显示主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣血流（图3-6，视频3-6）。可检测主动脉瓣
27、、三尖瓣、二尖瓣返流。（3）心尖左室长轴切面，显示二尖瓣、主动脉瓣血流（图3-7，视频3-7）。可检测二尖瓣及主动脉瓣返流。（4）心尖左心二腔心切面，显示二尖瓣血流（图3-8，视频3-8）。可检测二尖瓣返流。l l（1）急性心肌梗死时，在二维超声图上梗死段呈现节段性运动异常，按程度可分为矛盾运动（见于前间壁）、无运动和运动减弱（见于后、下壁），并伴收缩期增厚异常-增厚减少，甚至出现收缩期变薄现象（图35-4，图35-5，视频35-1，视频35-2）。当主动脉瓣关闭线偏心时，必须在大血管短轴切面着重观察主动脉呈几叶式。它是电子学、生物工程学与医学相结合的一门独立学科。后壁及后方回声：根据病灶对声
28、影吸收衰减不同，表现为后壁回声增强效应或减弱及后方声影。主动脉水平短轴切面可显示三尖瓣叶交界处粘连，开放时瓣口面积减少，关闭时可见缝隙（图29-17，图29-18，视频29-19）（视频29-20）；室间隔与“主动脉”连续性中断。第一章 超声诊断的基础和原理第一节 诊断超声的物理特性（边缘粘连、瓣膜增厚、隔膜漏斗）。少量心包积液(50-100ml)心包腔无回声区宽3-5mm,局限于房室沟和左室后下壁。正常人经静脉注入右心造影剂后，其中的微气泡通过肺循环排出，左房或左室并不显影（图5-1，视频5-1），若造影剂通过的异常途径显影（阳性）或在右房或右室内呈现充盈缺损（负造影阳性），可诊断分流性病变
29、（图5-2，视频5-2）；根据病变的程度及性质可分成两型：隔膜型、漏斗型。9、取得结果及时，反复多次动态观察。回声光点排列或圆环形。（2）管道型狭窄，在二尖瓣之上，主动脉瓣之下的左室流出道变窄，主动脉环变小，左室向心性肥厚（视频15-22）。肺动脉长轴切面显示肺动脉内径增宽。感染性心内膜炎-TVV在二尖瓣水平短轴切面，可清楚显示二尖瓣口增厚、钙化的程度，前后交界粘连的状况。2、多普勒超声胆囊、胰腺：前晚进清淡食物，当天禁早餐。用途：升主动脉狭窄或扩张性病变；l l l显示主动脉弓及降主动脉血流（图3-9，视频3-9）。l l （一）连续多普勒技术采用双晶片探头分别连续地发射和接收超声波。虽然这
30、种方法可以测量高速血流，但却不能分辨高速血流的发生部位。l （二）脉冲多普勒使用单晶片探头，交替地发射和接收超声波，根据声波在软组织和血液中传播的平均速度可以确定所检出的血流速度来自的深度位置。这一具有距离选通能力的脉冲多普勒方法可叠加在二维超声心动图上。这种将几何学信息和速度信息结合起来的方法可以细致地评价瓣膜返流、狭窄和心内缺损。脉冲多普勒的主要缺点是不能测量高速血流（1.52.0m/s）。l 这一局限性将影响准确测量心瓣膜病的跨瓣压差，因为血流速度是柏努利修正方程式（P1-P2=4V2）的基础。实际上，狭窄病变部位的血流速度可高达6m/s，因此只能用连续多普勒来进行定量检测。l 1 1、
31、正常二尖瓣血流图：、正常二尖瓣血流图：在心尖四腔心、二腔心切面将取样容积置于二尖瓣口，显示窄带双峰正向频谱（图4-1）。E波出现于心室舒张早期，左心室快速充盈。A波的波幅较低，与左心房收缩加速血流有关。l l 在心尖五腔心、心尖长轴切面将取样容积置于主动脉瓣口，显示心室收缩期窄带单峰、基本对称的三角形频谱曲线（图4-2）。l 在右心流入道、心尖四腔心切面将取样容积置于三尖瓣口，心室舒张期显示窄带正向双峰频谱（图4-3）。l E波出现于舒张早期，A波出现于心房收缩期。l 在胸骨旁肺动脉短轴切面将取样容积置于肺动脉瓣口，显示心室收缩期窄带负向单峰、基本对称圆钝频谱曲线（图4-4）。l l 当超声探
32、测心脏和大血管时，其中匀质的血液反射呈现无回声的暗区。当注入某种含微小气泡的药液时，血液的匀质性发生改变，其反射回声呈云雾状，此即为“超声显影”。所用的超声造影剂有靛氰兰绿（indocyanine green）、生理盐水、5%葡萄糖、自身血液、双氧水和二氧化碳发泡剂（碳酸氢钠与维生素C混合液）。注射途径，一般从周围静脉注射，若左侧心脏造影则需逆行主动脉插管。l 正常人经静脉注入右心造影剂后，其中的微气泡通过肺循环排出，左房或左室并不显影（图5-1，视频5-1），若造影剂通过的异常途径显影（阳性）或在右房或右室内呈现充盈缺损（负造影阳性），可诊断分流性病变（图5-2，视频5-2）；若造影剂经瓣口
33、返回其上游，则可诊断瓣膜的返流性病变。从左心导管将造影剂注入冠状动脉可进行心肌灌注显像的研究，但系创伤性检查，难以推广应用。l l 目前有用白蛋白或其他糖蛋白经超声粉碎机（sonicator）加工至10m的颗粒，可以从周围静脉注射，穿过肺循环到达左心经冠脉使心肌显像，达到评价心肌灌注的目的（图5-3，视频5-3-1，视频5-3-2）。l 经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是将超声探头置于超声显像或胃内，从心脏后部探测心内结构进行二维超声显像的方法。它不仅给临床常规应用的经胸超声心动图（transthoracic echocardiogr
34、aphy，TTE）显像不佳的病例提供了新的探测途径，而且给术中心功能监测及手术疗效的评价提供了新的手段。经食管超声心动图l （1）检查前的准备：经食管超声检查前应禁食空腹。若系门诊病人，则需予咽喉部局麻，也有加用静脉注射镇静安眠剂如安定。若在手术室中检查，则只需在全身麻醉后进行。l （2）纤维镜的置入：病人意识清醒，应先介绍检查经过取得病人的合作。多取左侧卧位，将纤维镜头端送入病人口中，令其做吞咽动作，徐徐送入。手术病例，由于已气管插管及全麻，放置纤维镜通常无困难，但需使用撑口器，以防病人牙齿损伤纤维镜。l（1 1）大血管短轴系列切面大血管短轴系列切面 主动脉瓣水平短轴切面（深度：30cm左右
35、，探头方向：前屈20度）。显示结构：切面正中为圆形的主动脉根部及主动脉瓣，其右前方为右室流出道横断面，右后方为右心房，左后方为左心房，左右心房之间为房间隔之上为顶部（图6-1，视频6-1）。l l 用途：测量主动脉瓣环直径，观察瓣环钙化；了解主动脉瓣（增厚、钙化、赘生物、穿孔及二叶式畸形）；交界（粘连、融合）及启闭活动（狭窄和/或关闭不全）；显示右室漏斗部横断面及其内径，可供术中评价流出道狭窄扩大成形术的疗效；流出道部室间隔缺损及评价手术修补疗效；高位房间隔缺损及评价修补术疗效；左右心房内血栓及肿块。l 主动脉窦部短轴切面（在切面水平将探头退出数毫米即得）。显示结构：切面正中为主动脉窦部横断面
36、及左、右冠状动脉起始部（图6-2，视频6-2）。用途：主动脉窦的大小、窦瘤及破口的方位；左、右冠状动脉近端病变。l l 升主动脉短轴切面及长轴切面（在切面水平再退出数毫米）。显示结构：升主动脉横断面位于正中，其左后方为肺动脉总干横断面（图6-3-1，图6-3-2，视频6-3-1，视频6-3-2）。用途：升主动脉狭窄或扩张性病变；主动脉夹层分离和型（显示撕裂的内膜，破口部位及真假腔）；升主动脉假性动脉瘤主动脉管壁破口及瘤体的部位；肺动脉总干狭窄及扩张性病变。l l l 肺动脉水平短轴面（相当于主动脉窦部与升主动脉短轴切面之间）。显示结构：在主动脉窦干部横断面的右前方为肺动脉横断面（图6-4，视频
37、6-4）。用途：测量肺动脉瓣环面积与内径；了解主、肺动脉瓣（增厚、钙化、赘生物、穿孔及二叶式畸形）；交界（粘连、融合）及启闭活动（狭窄和/或关闭不全）。根据两组半瓣的相对位置以确定大血管转位或错位的类型。l l 显示结构：左侧为升主动脉横断面，左前方为右室流出道；左侧自左下自右上为肺动脉长轴直到左右分支，其后方为降主动脉横断面（图6-5，视频6-5）。用途：测量肺动脉总干及左右肺动脉分支近端内径；显示动脉导管及评价手术结扎或导管封堵疗效。l l 左心耳切面显示结构：在图左侧示左心耳，尖部朝下（图6-6，视频6-6-1，视频6-6-2）。用途：观察左心耳血栓；显示二尖瓣瓣上环。l l 显示结构：
38、图左侧为左肺上、下静脉汇入左心房（图6-7，视频6-7）。用途：观察左肺静脉入口处附壁血栓；左肺静脉异位引流。l l 显示结构：图左侧为右肺上、下静脉汇入左心房（图6-8，视频6-8）。用途：观察右肺静脉入口处附壁血栓；右肺静脉异位引流。l l 显示结构：左、右心房前后展示，房间隔在其间水平走向（图6-9，视频6-9）。用途：房间隔缺损及其部位、大小和数目的显示及评价修补术或封堵术的疗效；左、右心房肿瘤、血栓及其附着情况；卵圆孔未闭。l l 显示结构：自上而下可显示左心房；二尖瓣环及前后叶；左心室长轴（包括心尖部、流出道及主动脉根部）（图6-10，视频6-10）。用途：左房内血栓或粘液瘤、三房
39、心隔膜、二尖瓣瓣上环；二尖瓣环、瓣膜及瓣下结构（包括腱索、乳头肌）的形态和功能，可在术中评价二尖瓣修复术或置换术的疗效；左心室流出道狭窄；主动脉瓣的形态及其启闭活动；膜部或前间隔肌部的室间隔缺损及术中监测修补术或封堵术疗效；主动脉骑跨。l 显示结构：右房室位于图右；左房室位于图左；自上而下展示心房、房室瓣及心室，房室间隔夹在其中（图6-11，视频6-11-1，视频6-11-2）。用途：测量各腔室大小及左、右心室功能；显示房或室间隔缺损及供术中监测；二、三尖瓣的形态及启闭活动；左、右房、室内肿瘤、血栓或异物情况；评价心室壁节段运动与室壁瘤。l l 显示结构：图左上至右下，分别显示右心房、三尖瓣及
40、右室（包括流入道与心尖）（图6-13，视频6-13）。用途：右房、室内肿瘤、血栓和异物；三尖瓣瓣环、瓣膜、瓣下结构及其启闭活动；测量右房、室内径及评价右心室功能；显示下腔静脉瓣。l l l l （1）经胸超声检查显像困难者：如肥胖肺气肿、胸廓畸形或在近期胸部手术后，以及正在使用机械辅助呼吸的患者。（2）经胸超声检查难以显示的部位：如左心耳、上腔静脉、左右肺静脉以及胸降主动脉。对左右冠状动脉主干的显示，经食管超声较经胸超声显像更清晰，所能显示的范围更长。（3）经胸超声检查所获信息可能有限的病种：如主动脉夹层分离、人工瓣膜功能不全、自然瓣膜病变、感染性心内膜炎、心内肿块。l 分动态三维、静态三维。
41、l一、二尖瓣狭窄（一）病理解剖l 可分为先天性、后天性两种，先天畸形极为罕见，后天多为风湿性心脏病。风湿性心脏病最早最易侵犯二尖瓣，其次是主动脉瓣，严重时可侵犯三尖瓣、肺动脉瓣。l 侵犯瓣膜首先是瓣膜前后叶交界处及根部的水肿、炎症及赘生物的形成，以后瓣膜粘连、纤维化，使瓣口狭窄。根据病变的程度及性质可分成两型：隔膜型、漏斗型。l 1、隔膜型：主瓣体（前叶）无病变或病变较轻，能自由活动。（边缘粘连、瓣膜增厚、隔膜漏斗）。l 2、漏斗型：前后叶极度增厚、纤维化，瓣体活动消失，腱索和乳头肌有显著缩短和粘连，整个瓣膜形成一个强直的漏斗。l 二尖瓣狭窄后，左房血液进入左室受阻，左房血液淤滞，使左房扩大，
42、左房室压差增大。随着左房压升高，导致肺循环阻力增大，肺静脉增宽，肺静脉血流变慢，右室负荷加重而扩大。左室充盈受限一般不大。l主动脉波群可显示左心房明显增大（图29-1，图29-2），左心室波群观察，二尖瓣前叶因增厚、钙化、粘连，舒张期开放时A峰与E峰消失，EF斜率减低，曲线呈城墙样改变；二尖瓣后叶由于与前叶交界处粘连，与前叶的运动曲线平行，呈同向运动，前后叶的回声均增强（图29-3，图29-4）。如二尖瓣以关闭不全为主，左心室增大也较明显。二尖瓣病变患者，通常均有右心室增大，有的有右心房扩大，并可伴有功能性三尖瓣关闭不全。l l l l l 二尖瓣狭窄的主要特征改变为舒张期二尖瓣前叶开放呈圆隆
43、状，这一改变在胸骨旁左室长轴切面上最容易观察到（图29-5，视频29-1）。它提示舒张期左房不能通过狭窄的二尖瓣口将血液有效地排入左室，左房容量、压力增高，使活动幅度较大的体部突向左室流出道。在二尖瓣水平短轴切面，可清楚显示二尖瓣口增厚、钙化的程度，前后交界粘连的状况。l l 严重的二尖瓣狭窄，瓣叶、腱索及乳头肌融合成典型漏斗状，瓣口呈“鱼口”样改变（图29-6，视频29-2）。采用面积法可比较准确地测量瓣口的面积大小（图29-7）。如同时伴有二尖瓣关闭不全，瓣膜关闭时瓣口部位可出现缝隙，关闭不全程度较重者，左心室可有不同程度的扩大。在瓣叶纤维化、钙化特别严重时，前叶瓣膜体部运动亦受到限制，这
44、种病人的治疗只能考虑瓣膜置换术而不宜行扩张术（视频29-3）。对于较大的附壁血栓，体表超声可清晰显示（视频29-4，视频29-5）。l l l可见流经二尖瓣口的高速、五彩镶嵌、明显缩窄的流束（视频29-6）（视频29-7）。伴有二尖瓣返流者，收缩期在左心房侧可测及多色镶嵌的返流束（图29-8，视频29-8）。返流程度根据返流束的面积和长度进行半定量估测。也可根据三维重建进行定量（视频29-9）。l l 轻度返流：返流束的面积与长度占左房一半；中度返流：返流束的面积与长度占左房2/3；重度返流：返流束的面积与长度到左房顶部。l根据压力减半时间估测二尖瓣瓣口面积（图29-9），但本方法仅适用于不伴
45、有返流的患者。l l几乎能对每个二尖瓣病变患者提供比经胸超声检查更多更清晰的病理解剖细节，尤其对观察瓣下结构的改变、腱索粘连的程度、左心耳血栓等均有重要的意义。在左心耳切面显示左心耳血栓（视频29-10），在四腔心切面及二腔心切面显示二尖瓣及瓣下结构（视频29-11，视频29-12，视频29-13）。l可以模拟手术路径，从左房向左室方向观察，也可以从心尖向向心房方向观察（图29-10，视频29-14），甚至可以从部分左房和左室，完整地观察整个二尖瓣装置的病变情况（图29-11），由于所有的心脏结构都是三维立体的，所以外科医生在术前可以充分理解狭窄二尖瓣的病变情况，预先了解手术范围的大小和可能采
46、用的方式，对缩短手术时间，提高手术的成功率相当有帮助。l l l 由此可见，超声心动图能够了解二尖瓣的活动度，有无严重钙化，是否存在左房血栓，有无二尖瓣返流及瓣下结构情况，为二尖瓣球囊成形术选合适的患者。目前常用的二尖瓣超声评分为二尖瓣球囊成形术提供了定量的选择标准，超声评分是根据瓣膜活动度、瓣膜厚度、瓣下结构和瓣膜钙化情况而制定的。（二）主动脉瓣狭窄及关闭不全（二）主动脉瓣狭窄及关闭不全l主动脉波群主要表现出收缩期主动脉瓣口开放幅度减少，瓣叶距离主动脉前后壁较远，瓣口的运动曲线回声增强。以狭窄为主者，主动脉前后壁重搏波消失，可呈圆拱状；而以关闭不全为主者，主动脉前后壁运动曲线收缩期上升支与舒
47、张期下降支的交界处呈锐角，且舒张期时间延长，主动脉关闭时呈双线。l 左心室波群显示室间隔及左心室后壁厚度增加，运动增强，如主动脉关闭不全的程度较重，左心室增大越明显。如主动脉瓣返流沿二尖瓣前叶，二尖瓣前叶可出现震颤。l左室长轴切面，可显示主动脉右冠瓣和无冠瓣增厚、钙化，瓣膜开放受限，关闭时见缝隙（图29-15，图29-16，视频29-17）（视频29-18）；主动脉水平短轴切面可显示三尖瓣叶交界处粘连，开放时瓣口面积减少，关闭时可见缝隙（图29-17，图29-18，视频29-19）（视频29-20）；心尖五腔心切面可显示主动脉右冠瓣和左冠瓣增厚、钙化。l l l l l在主动脉狭窄患者，彩色多
48、普勒可显示收缩期血液从左心室进入主动脉瓣口时呈多色镶嵌的高速湍流（图29-19，视频29-21）。l l 在主动脉瓣关闭不全患者，彩色多普勒可显示舒张期左室流出道内源于主动脉瓣口的多色镶嵌血流（图29-20，视频29-22）。主动脉水平短轴切面，示返流束位于主动脉瓣口的缝隙中（图29-21，视频29-23）。利用彩色多普勒技术，对主动脉返流的程度进行半定量。l轻度返流：返流束位于二尖瓣前叶瓣尖；中度返流：返流束位于左室乳头肌水平；重度返流：返流束位于左室心尖部。l l l 有的学者应用主动脉瓣返流的压差减半时间（PHT）（视频29-24），估测主动脉瓣返流的的严重程度。l轻度返流：400ms；
49、中度返流：400250ms；重度返流：75mmHg。l l对于经胸超声图像显示不清的患者，可采用食管超声检查，一观察瓣叶开放的大小、瓣膜交界处粘连钙化的程度。l在主动脉瓣水平短轴切面，显示主动脉瓣的三个瓣叶和左心房、室及右室流出道。如主动脉瓣狭窄，可用二维面积法测瓣口面积；如主动脉瓣关闭不全，可显示关闭不全的部位和和大小（视频29-26，视频29-27）。l风心病的瓣膜病变，应注意与先心病老年性瓣膜病所致的瓣膜病变相鉴别，除了参考病史和临床表现，在超声检查时，通过认真观察，两者一般不难鉴别。风心病所引起的瓣膜受损，瓣膜本身多出现增厚、钙化、交界处粘连，瓣膜回声增强。而先心病所致的瓣膜开放受限，
50、其运动曲线纤细，通常无瓣膜钙化和交界处张粘等现象；老年性瓣膜病病变自瓣环向瓣尖伸展，瓣叶增厚变形。l 赘生物是感染性心内膜炎的特异性表现，超声对检出赘生物具有很高的敏感性，对临床上怀疑为心内膜炎的患者，超声检出确切的赘生物，往往对诊断具有十分重要的作用。通常，大多数患者可通过经胸超声作出诊断，部分经胸超声显示图像不够清晰的患者，可采用经食管超声检查明确诊断，食管超声对检出赘生物具有很高的敏感性。l二尖瓣赘生物多发于二尖瓣前叶，无论收缩期及舒张期，在左心室波群观察时，二尖瓣运动曲线均可见有异常回声附着，多呈绒毛状蓬松的团块状改变，在心动周期中可出现震颤（图31-1）。如赘生物较大，可影响瓣膜的启
