1、 子宫收缩乏力子宫收缩乏力(Tone70%)胎盘因素胎盘因素(Tissue10%)软产道损伤软产道损伤(Trauma20%)(Trauma20%)凝血功能障碍凝血功能障碍(Thrombin1%)宫颈、阴道、会阴裂伤，宫颈、阴道、会阴裂伤，多因器械助产时会阴保护不当；多因器械助产时会阴保护不当；生殖道血肿生殖道血肿，多见于会阴组织弹性差、急产、多见于会阴组织弹性差、急产、产力过强、会阴扩张不充分、巨大儿等；产力过强、会阴扩张不充分、巨大儿等；剖宫产术中裂伤剖宫产术中裂伤、切口延长切口延长，多见于胎头过低者；多见于胎头过低者；子宫破裂，因梗阻性难产、子宫疤痕；子宫破裂，因梗阻性难产、子宫疤痕；子宫
2、内翻，多为医源性，第三产程处理不当。子宫内翻，多为医源性，第三产程处理不当。软产道组织弹性差软产道组织弹性差 急产急产 产力过强产力过强 会阴扩张不充分会阴扩张不充分 产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿巨大儿 宫颈未开全即屏气用力宫颈未开全即屏气用力软产道裂伤的医源性因素：软产道裂伤的医源性因素：z z 会阴切开指征及时机掌握不好会阴切开指征及时机掌握不好z z 缝合时止血不彻底缝合时止血不彻底z z 宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现z z 梗阻性难产未及时识别梗阻性难产未及时识别z z 子宫疤痕发生子宫破裂出血子宫疤痕发生子宫
3、破裂出血 软产道损伤致出血的临床表现：软产道损伤致出血的临床表现：发生时间发生时间 胎儿娩出后胎儿娩出后立即出现立即出现 阳性体征阳性体征 会阴、阴道、宫颈裂伤会阴、阴道、宫颈裂伤 出血性质出血性质 持续性阴道流血持续性阴道流血 血块性质血块性质 色鲜红色鲜红注意：注意：1.1.产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多，应产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多，应 考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿（易忽略）；考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿（易忽略）；2.2.阔韧带血肿时，产妇诉下腹疼痛；阔韧带血肿时，产妇诉下腹疼痛；3.3.重视不典型的子宫破裂。重视不典型的子宫破裂。目前没有很好的方法能有效防
4、止产后出血；目前没有很好的方法能有效防止产后出血；加强产前保健，及时诊断并纠正贫血；加强产前保健，及时诊断并纠正贫血；产前查血型，有出血高危因素者应有备待产，产前查血型，有出血高危因素者应有备待产，包括配血及第二产程时建立静脉通道；包括配血及第二产程时建立静脉通道；正确处理产程，正确使用宫缩剂及镇静剂；正确处理产程，正确使用宫缩剂及镇静剂；正确掌握会阴侧切的指针及时机；正确掌握会阴侧切的指针及时机；宫口开大剖宫产者，尽量剪开子宫切口，宫口开大剖宫产者，尽量剪开子宫切口，注意娩头手法。注意娩头手法。积极处理第三产程包括:在胎儿娩出前肩时就给与缩宫素，及时钳夹切断脐带，支持、固定子宫的基础上限制性
5、（有控）地牵拉脐带，胎盘娩出后按摩子宫。(1)胎盘滞留：子宫局部环形缩窄、宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱充盈、胎盘剥离不全锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹（3）胎盘部分残留-钳夹或刮宫术组织损伤严重，出血可不多。粘膜最后一针缝合到与皮肤的“黑白交界处”；裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口子宫收缩乏力(Tone70%)会阴切开的指征及切开时机在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫软产道裂伤导致产后出血处理流程粘膜最后一针缝合到与皮肤的“黑白交界处”；z 会阴切开指征及时机掌握不好z 缝合
6、时止血不彻底z 宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现z 梗阻性难产未及时识别z 子宫疤痕发生子宫破裂出血探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，估计撕裂深度器械损伤史:刮宫、吸宫粘膜最后一针缝合到与皮肤的“黑白交界处”；肛门、直肠、和阴道完全贯通，直肠腔外露。母婴一般情况好母婴一般情况好 维持静脉通道维持静脉通道 胎盘已经娩出胎盘已经娩出 出血量可控出血量可控 宫缩好，宫底位于脐下宫缩好，宫底位于脐下 清理产床，重铺无菌巾清理产床，重铺无菌巾 产妇体位舒适产妇体位舒适 保证良好的光线保证良好的光线 戴无菌手套戴无菌手套 有助手协助有助手协助 坐在两腿中间坐在两腿中间 探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外
7、侧，探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，估计撕裂深度估计撕裂深度 两把卵圆钳检查宫颈两把卵圆钳检查宫颈 鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？目测或感觉阴道深部撕裂的深度目测或感觉阴道深部撕裂的深度 确认撕裂的顶端确认撕裂的顶端 仔细检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹窿仔细检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹窿 检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合 确认直肠是否完整确认直肠是否完整 软产道裂伤软产道裂伤 包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂伤包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂伤宫颈裂伤：常发生在宫颈裂伤：常发生在3 3、9 9点点 处，可上延至阴道穹窿或子宫
8、下段处，可上延至阴道穹窿或子宫下段阴道、会阴裂伤：分为阴道、会阴裂伤：分为4 4度度艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，20肠线间断缝合产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多，应30可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和肌层，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤0.正确掌握会阴侧切的指针及时机；软产道裂伤导致产后出血处理流程锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹宫颈有活动性出血应缝合;艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，20肠线间断缝合侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会阴后联合中点向左倾斜4560剪切，侧切剪与切面保持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开；按照破裂的程度不同分类 完全性子宫破裂：子
9、宫肌层完全裂开 不完全子宫破裂：肌层部分或全层破裂，浆膜层完整最常见的原因：剖宫产史占92%其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当 重视剖宫产史，规范催产素应用！彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:缝合后应超过检查直肠确认;彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:剖宫产术中裂伤、切口延长会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口(1)胎盘滞留：子宫局部环形缩窄、宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱充盈、胎盘剥离不全第一针超过裂伤顶端0.（2）胎盘粘连或植入 以及穿透（胎盘于子宫之间蜕膜海绵层 生理性裂缝线消失)仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）注意第三产程的
10、处理！粘膜最后一针缝合到与皮肤的“黑白交界处”；逐渐增大的血肿：逐渐增大的血肿：在血肿内留置引流管引流在血肿内留置引流管引流 缝合血肿缝合血肿 切开血肿，清除积血、缝合、止血切开血肿，清除积血、缝合、止血 阴道填塞阴道填塞 如血肿仍然增大、不能控制，考虑介如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞入性血管栓塞1.器械准备：器械准备：2.缝合要点：缝合要点：(用可吸收线用可吸收线)2-0连续缝合阴道粘膜和粘膜下层，直至浅筋膜，连续缝合阴道粘膜和粘膜下层，直至浅筋膜，对合处女膜缘；对合处女膜缘；粘膜最后一针缝合到与皮肤的粘膜最后一针缝合到与皮肤的“黑白交界处黑白交界处”；3-0间断缝合会阴体筋膜
11、和肌肉（一或两层）；间断缝合会阴体筋膜和肌肉（一或两层）；皮肤内缝或丝线外缝，皮肤内缝或丝线外缝，72小时后拆线。小时后拆线。良好的麻醉效果和照明设施；良好的麻醉效果和照明设施；3 30 0可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和肌层，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤肌层，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤0.5cm0.5cm处；处；艾丽斯沿裂口达隐窝处，钱夹肛门括约肌断端，艾丽斯沿裂口达隐窝处，钱夹肛门括约肌断端，7 7号丝线号丝线“8”8”字缝合断端；字缝合断端；两断端末端相互或重叠行两断端末端相互或重叠行U U型缝合；型缝合；艾丽斯向裂口深部抓提肛提
12、肌，艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，2 20 0肠线间断缝合肠线间断缝合 术后肛门检查粘膜对合是否完整，肛门术后肛门检查粘膜对合是否完整，肛门有无收缩感；有无收缩感；术后保持会阴部清洁；术后保持会阴部清洁；给予肠蠕动抑制剂，无渣饮食；给予肠蠕动抑制剂，无渣饮食；术后术后35天拆线。天拆线。宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合；宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合；裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。器械损伤史:刮宫、吸宫避免损伤膀胱、输尿管、直肠;产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多，应皮肤内缝或丝线外缝，72小时后拆线。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血正中切开，阴唇后联合中点向下剪开23c
13、m,注意勿损伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。34分钟后麻醉起效。会阴切开的指征及切开时机(1)胎盘滞留：子宫局部环形缩窄、宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱充盈、胎盘剥离不全软产道损伤(Trauma20%)并发症和死亡率都很高，必须重视！目前没有很好的方法能有效防止产后出血；裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）30可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和肌层，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤0.胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血检查会阴撕裂前的准备工作正中切开，阴唇后联合中点向下剪开23cm,注意勿损伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。(1)胎盘滞
14、留：子宫局部环形缩窄、宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱充盈、胎盘剥离不全软产道裂伤的医源性因素：仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，20肠线间断缝合胎儿娩出后，胎盘未娩出,而出现大量阴道流血:-胎盘滞留检查会阴撕裂前的准备工作检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合正确掌握会阴侧切的指针及时机；2-0连续缝合阴道粘膜和粘膜下层，直至浅筋膜，仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）宫颈有活动性出血应缝合;裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会阴后联合中点向左倾斜4560剪切，侧切剪与切面保持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开；5cm，防
15、止血管回缩造成止血失败艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，20肠线间断缝合剖宫产术中裂伤、切口延长正确掌握会阴侧切的指针及时机；仔细检查胎盘胎膜是否完整并发症和死亡率都很高，必须重视！仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）不建议常规采用会阴切开！医源性医源性 第三产程中发生第三产程中发生 内翻内翻牵拉盆腹腔内组织牵拉盆腹腔内组织血管迷血管迷走神经反射走神经反射血管扩张血管扩张阴道出血增多，阴道出血增多，低血容量性休克。低血容量性休克。危险因素危险因素 ：多产，胎盘位于宫底：多产，胎盘位于宫底 注意第三产程的处理！注意第三产程的处理！预防：预防：宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，尽宫颈口开大者，避免钝性分
16、离子宫切口，尽量剪开量剪开 胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要时胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶胎头台下阴道内协助向上顶胎头治疗：治疗：连续锁边缝合裂伤，避免副损伤，注意识别连续锁边缝合裂伤，避免副损伤，注意识别缝合裂伤的尖端缝合裂伤的尖端 阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血在妊娠之前存在子宫损伤或畸形在妊娠之前存在子宫损伤或畸形子宫肌层的手术史：子宫肌层的手术史：剖宫产史或子宫切开史剖宫产史或子宫切开史 既往子宫破裂史既往子宫破裂史 进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史 输卵管间质部妊娠行宫
17、角切除术史输卵管间质部妊娠行宫角切除术史 器械损伤史器械损伤史:刮宫、吸宫刮宫、吸宫 锐性或钝性创伤史锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹事故、刀、子弹 前次妊娠子宫破裂前次妊娠子宫破裂先天畸形：先天畸形：未发育的宫角妊娠未发育的宫角妊娠分娩之前分娩之前 ：持续较强的自发宫缩；持续较强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；外界损伤，锐器伤或钝伤；内倒转术；外界损伤，锐器伤或钝伤；内倒转术；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。分娩之中：分娩之中：内倒转；臀牵引；内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大；分娩期间加腹压过大；困难的产钳
18、助产；子宫下段牵拉过长。困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长。妇科疾病妇科疾病 胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症等胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症等。症状和查体可能并不典型症状和查体可能并不典型病理缩复环病理缩复环横膈刺激症状，胸痛横膈刺激症状，胸痛宫缩停止宫缩停止胎盘早剥胎盘早剥血容量不足血容量不足胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫胎先露可能不在骨盆入口处胎先露可能不在骨盆入口处在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫 胎盘因素胎盘因素(1)胎盘滞留：子宫局部环形缩窄、宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱充盈、胎盘剥离不全 （2）胎盘粘连或植入 以及穿透（胎盘于子宫之间蜕膜
19、海绵层 生理性裂缝线消失)（3）胎盘部分残留 多次人工流产史 子宫内膜炎 蜕膜发育不良 剖宫产史 肌瘤剔除术史 前置胎盘 高龄产妇及多产妇 胎儿娩出后，胎盘未娩出,而出现大量阴道流血:-胎盘滞留 胎盘不剥离或部分剥离 -胎盘植入、粘连、穿透 胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜，有无断裂的血管（副胎盘）（(1）胎盘滞留）胎盘滞留-人工剥离胎盘人工剥离胎盘 （2）胎盘粘连或植入）胎盘粘连或植入-人工剥离胎人工剥离胎 盘有困难，忌强行剥离，以免导致大盘有困难，忌强行剥离，以免导致大出血，如出现出血多，植入的手术治出血，如出现出血多，植入的手术治疗（子宫切除或动脉栓塞、疗（子宫切除或动脉栓塞、MTX治疗）治
20、疗）（3）胎盘部分残留）胎盘部分残留-钳夹或刮宫术钳夹或刮宫术 积极处理第三产程包括:在胎儿娩出前肩时就给与缩宫素，及时钳夹切断脐带，支持、固定子宫的基础上限制性（有控）地牵拉脐带，胎盘娩出后按摩子宫。积极处理第三产程可以减少2/3的产后出血量。仔细检查胎盘胎膜是否完整 了解子宫收缩情况裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血30可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和肌层，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤0.阔韧带血肿时，产妇诉下腹疼痛；正确掌握会阴侧切的指针及时机；(1)胎盘滞留：子宫局部环形缩窄、宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱充盈、胎盘剥离不全剖宫产术中裂伤、切
21、口延长检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产并发症和死亡率都很高，必须重视！缝合时进针和出针方向要与切面垂直彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:积极处理第三产程可以减少2/3的产后出血量。宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开凝血功能障碍(Thrombin1%)不建议常规采用会阴切开！艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，20肠线间断缝合（3）胎盘部分残留-钳夹或刮宫术避免损伤膀胱、输尿管、直肠;会阴切开的指征及切开时机积极处理第三产程可以减少2/3的产后出血量。锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹 胎 子宫收缩乏力子宫收缩乏力(Tone70%)胎盘因素胎盘因素(Tis
22、sue10%)软产道损伤软产道损伤(Trauma20%)(Trauma20%)凝血功能障碍凝血功能障碍(Thrombin1%)良好的麻醉效果和照明设施；良好的麻醉效果和照明设施；3 30 0可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和肌层，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤肌层，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤0.5cm0.5cm处；处；艾丽斯沿裂口达隐窝处，钱夹肛门括约肌断端，艾丽斯沿裂口达隐窝处，钱夹肛门括约肌断端，7 7号丝线号丝线“8”8”字缝合断端；字缝合断端；两断端末端相互或重叠行两断端末端相互或重叠行U U型缝合；型缝合；艾丽斯向裂口深部抓提肛提
23、肌，艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，2 20 0肠线间断缝合肠线间断缝合 医源性医源性 第三产程中发生第三产程中发生 内翻内翻牵拉盆腹腔内组织牵拉盆腹腔内组织血管迷血管迷走神经反射走神经反射血管扩张血管扩张阴道出血增多，阴道出血增多，低血容量性休克。低血容量性休克。危险因素危险因素 ：多产，胎盘位于宫底：多产，胎盘位于宫底 注意第三产程的处理！注意第三产程的处理！胎盘因素胎盘因素(1)胎盘滞留：子宫局部环形缩窄、宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱充盈、胎盘剥离不全 （2）胎盘粘连或植入 以及穿透（胎盘于子宫之间蜕膜海绵层 生理性裂缝线消失)（3）胎盘部分残留 积极处理第三产程包括:在胎儿娩出前肩时就给与缩宫
24、素，及时钳夹切断脐带，支持、固定子宫的基础上限制性（有控）地牵拉脐带，胎盘娩出后按摩子宫。积极处理第三产程可以减少2/3的产后出血量。仔细检查胎盘胎膜是否完整 了解子宫收缩情况软产道损伤致出血的临床表现：胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，20肠线间断缝合正确掌握会阴侧切的指针及时机；（3）胎盘部分残留-钳夹或刮宫术生殖道血肿，多见于会阴组织弹性差、急产、产力过强、会阴扩张不充分、巨大儿等；(1)胎盘滞留：子宫局部环形缩窄、宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱充盈、胎盘剥离不全在妊娠之前存在子宫损伤或畸形子宫收缩乏力(Tone70%)软产道损伤致出血的临床表现：多见于胎头过低者；软产道裂伤导致产后出血处理流程仔细检查胎盘胎膜是否完整避免损伤膀胱、输尿管、直肠;器械损伤史:刮宫、吸宫彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:子宫收缩乏力(Tone70%)34分钟后麻醉起效。宫颈有活动性出血应缝合;避免损伤膀胱、输尿管、直肠;重视不典型的子宫破裂。
