1、 北京大学第三医院超声科 1l软组织是人体内分布最为广泛的组织,包括纤维组织、脂肪组织、肌肉组织、滑膜、间皮组织及软组织内血管、淋巴管、周围神经组织等，病变包括感染、炎症、损伤和肿瘤l软组织运动损伤主要发生于肌肉、肌腱、韧带2 骨骼肌肉超声已成为超声诊断的一个重要组成部分，与传统X线、CT、MR相比，超声在诊断肌肉、肌腱、韧带、关节周围软组织疾病有不可替代的作用,在许多方面，诊断价值甚至优于MR。3l1.实时、动态、方便、快速l2.双侧比较l3.无创、无射线损伤 l4.费用低、性能/价格比高4l1.熟悉肌骨系统解剖、正常和异常声像图表现l2.了解不同部位、组织最常发生的病变l3.掌握各种常见疾
2、病的声像图特征l4.熟练的操作技术,观察细微病变的能力l5.检查细致、耐心 5 损伤机理:肌肉受外力挤压、撞击(挤压伤)，或肌肉过度收缩或牵拉(拉伤).损伤部位:肌内和肌肉边缘损伤.肌内损伤 发生在肌腹,肌肉边缘损伤指肌肉筋膜或肌肉肌腱连接处损伤程度:轻度损伤、部分撕裂、完全撕裂6l肌肉受外力挤压或撞击，肌纤维及血管受损，常有血肿形成。筋膜破裂，引起肌腹外出血。愈合慢，易形成疤痕，影响功能。l超声：肌肉肿胀，病变内形成不规则腔隙，边缘不整齐、模糊。急性期易低估损伤范围，4872t测量准确。l超声随诊：评价愈合过程，确定恢复运动时间。7l病因：肌肉过度收缩或牵拉引起，下肢常见,如股二头肌、股直肌
3、、小腿三头肌l临床特点：受累肌肉剧痛，肌肉松弛疼痛缓解，收缩疼痛发作l病变程度：轻度拉伤、部分撕裂、完全撕裂8l临床特点：剧痛，无明确压痛点，类似痉挛l病理解剖：损伤轻，撕裂少于5%，有小出血腔隙l超声超声：肌肉轻度肿胀，纵断肌腹内显示肌肉轻度肿胀，纵断肌腹内显示火焰状或条状低回声；横断回声不均匀，火焰状或条状低回声；横断回声不均匀，见微小囊肿样低回声。见微小囊肿样低回声。恢复快，2w恢复正常结构9l1.拉伤引起肌肉腱膜附着部分离，常见于疾速运动，好发于小腿三头肌、大腿腘绳肌。l2.声像图表现：肌肉腱膜附着部出现条状低回声像图表现：肌肉腱膜附着部出现条状低回声或无回声，血肿沿腱膜伸展。声或无回
4、声，血肿沿腱膜伸展。l3.最常见腓肠肌远端内侧腱膜下撕裂网球腿。l4.腱膜下撕裂声像图有时类似静脉血栓CDI。101.剧烈运动、钝性外伤引起肌肉水肿，骨筋膜间室压力增高，损伤毛细血管通透性，造成肌肉坏死和神经损伤。2.急性骨筋膜间室综合症由运动过度或外伤引起，临床表现筋膜间室肿胀、神经麻木。超声表现：超声表现：1.间室内肌肉回声增强，肌束与纤间室内肌肉回声增强，肌束与纤维脂肪隔均增强。维脂肪隔均增强。2.筋膜间室容积增大、筋膜筋膜间室容积增大、筋膜隆起或移位。隆起或移位。3.后期横纹肌溶解，回声不均匀，后期横纹肌溶解，回声不均匀，囊性变，纤维结构消失。囊性变，纤维结构消失。3.慢性骨筋膜间室综
5、合症运动时剧烈疼痛，超声超声显示骨筋膜增厚或运动试验后筋膜间室容积恢显示骨筋膜增厚或运动试验后筋膜间室容积恢复时间延长。复时间延长。11l1.病因：损伤、代谢异常、感染或炎症、缺氧或血管梗塞、毒品、酗酒。最常见病因为过度运动和糖尿病l2.临床：肿胀、疼痛、压痛，肌球蛋白+，血氮、尿素氮、肌酶升高。病变能引起肾衰、高血钾、弥漫性血管内凝血。l3.超声表现：肌肉肿胀，回声增强或减低，病变可累及多块肌肉。l4.超声引导抽吸或活检：组织病理细胞肿胀，横纹消失、玻璃样变、炎性渗出。12 急慢性炎症 撕裂完全撕裂、部分撕裂 腱鞘炎 腱旁组织炎 13l1.肌腱由胶原纤维束交织排列形成l2.声像图：纵断为带状
6、结构，内有平行排列的线状回声，横断呈圆形、椭圆形、三角形。l3.肌腱有腱鞘或腱旁组织包绕l4.肌腱远端移行为纤维软骨附着于骨骼，附着部呈三角形低回声。14l(一)肌腱炎（超声特点：肌腱肿胀增厚，回声可无明显改变）l1.急性肌腱炎：腱鞘积液或滑膜水肿增厚，肌腱形态结构无明显改变。l2.亚急性肌腱炎：肌腱肿胀，腱鞘积液，滑膜增厚，滑膜回声增强。l3.慢性肌腱炎：主要表现为肌腱肿胀。15(二)撕裂1.完全撕裂超声表现：a.腱鞘空虚或塌陷b.肌腱纤维连续中断，出现无回声或低回声裂口c.肌腹回缩，形成瘤样肿快2.部分撕裂a.肌腱局部变薄b.肌腱内出现局灶性低回声，失去正常纤维结构c.肌腱纵裂：横断扫查显
7、示低回声裂隙伸向肌腱滑膜面16l（三）肌腱滑脱l1.肌腱滑脱指肌腱离开正常走行的部位，位于骨纤维管外，常见为肱二头肌长头腱、胫后肌腱、腓肌腱滑脱.l2.肱二头肌长头腱滑脱在上臂外旋时肌腱自结节间沟划向小结节表面或内侧l3.胫后肌腱滑脱在足内旋内翻时肌腱自内踝后下方滑至内踝骨表面l4.腓肌腱滑脱在足外旋外翻时肌腱自外踝后下方滑至外踝骨表面17（一）肌腱炎1.外伤或过度运动引起。病理：水肿、粘液变性、肉芽组织形成。2.声像图表现:肌腱肿胀增厚，回声弥漫或局部减低，病变内纤维结构完整，CDI病变内充血改变。慢性肌腱炎在骨附着部见骨质增生或侵蚀改变，腱体内也可见钙化。3.不同部位肌腱炎症其病理及超声表
8、现相同，下肢最常累及髌腱和跟腱，上肢最常累及冈上肌和肘部伸屈肌腱肘。18l1.病因：外伤、炎症l2.撕裂部位：肌肉肌腱连接部、腱体或骨附部l3.扫查方法：纵断、横断（判断撕裂程度）l4.撕裂类型：纵裂、横裂、复合裂l5.损伤程度：部分撕裂、完全撕裂19l1.肌腱肿胀增厚，腱体内出现局灶性低回声或无回声，纤维部分不连续.l2.肌腱变薄.l3.急性撕裂口间出现血肿。慢性撕裂裂口内有脂肪组织疝入.l4.动态扫查：裂口增大、肌腱张力减低。20l1.肌腱全部不连续或肌腱骨附着部缺失，断端挛缩，裂口间血肿形成或周围脂肪组织疝入其内。l2.动态扫查：断端裂口增大和反向运动。21l1.病因：外伤、退行性变l2
9、.症状：疼痛、夜间加重，运动障碍l3.程度：部分撕裂（非全层撕裂）、全层撕裂、完全撕裂、巨大撕裂l4.撕裂类型：纵裂、横裂、层裂、复合裂、22l部分撕裂：部分撕裂：发生在肩袖关节面、滑囊侧或腱体内。声像图表现：局部变薄、部分缺损、局灶性回声异常l全层撕裂：全层撕裂：纤维连续中断，三角肌下滑囊与关节腔相通l完全撕裂完全撕裂:整条肌腱发生撕裂,近端回缩l巨大撕裂巨大撕裂:累及两条以上肌腱l继发征象：继发征象：结节表面不规则、滑囊积液、关节积液23l1.好发于手、腕、踝，常见病因外伤、感染l2.病理：液体聚积、腱鞘滑膜增生l3.声像图：腱鞘分离，肌腱周围低回声晕l4.CDI、PWI：鉴别液体和增生滑
10、膜l5.缩窄性腱鞘炎：腱鞘局部增厚，肌腱受压、近端增粗，动态扫查肌腱滑动受阻24l1.解剖：韧带由致密结缔组织形成，附着关节两端，维持关节稳定。大多数韧带是关节囊局部增厚，另一些是独立的结构如膝外侧副韧带、喙肩韧带。l2.检查方法：高频线阵探头，沿韧带走行纵向扫查25l1.超声适应症：喙肩韧带、肱骨结节间横韧带、肘、腕、膝、踝侧副韧带、腕横韧带、髌旁支持带等损伤l2.损伤程度：挫伤、部分撕裂、完全撕裂l3.挫伤和部分撕裂：急性期超声均表现为韧带肿胀、回声减低，鉴别依赖动态扫查，慢性部分撕裂可表现为韧带萎缩变薄l4.完全撕裂：表现为韧带连续中断，断端可卷曲，慢性撕裂韧带畏缩消失。动态扫查显示裂口
11、增大，关节松弛26l1.正常滑囊超声不能显示或其厚度小于2mm。炎症、感染、外伤引起滑囊异常扩张-滑囊炎。l2.常见滑囊炎：肩三角肌下滑囊炎、肘鹰咀下滑囊炎、髋股骨大转子及坐骨结节滑囊炎，膝腘窝囊肿、鹅掌腱滑囊炎l3.声像图表现：无回声或低回声囊性包块，可无回声或低回声囊性包块，可有分隔。有分隔。单纯性滑囊炎常为无回声，壁薄；慢性滑囊炎壁厚，内有回声，可类似实性肿物；滑囊炎合并感染，囊壁显著增厚。27l1.病理：慢性损伤引起结缔组织粘液变性形成的囊性包块，内充满粘液。常发生在关节周围、腱鞘及神经鞘旁，少数可发生在肌肉内及骨膜下。l2.声像图表现：关节周围或腱鞘旁显示囊性包块，边界清，壁厚12m
12、m，可有分隔，可与关节腔或腱鞘交通。281.超声解剖：神经纤维有轴突、髓鞘、神经内衣并雪旺细胞组成，多根神经纤维形成神经束，多根神经束被以神经外衣形成周围神经干。2.扫查方法：浅表神经探头频率712MHZ，深部神经探头频率3.55.0MHZ，检查方法：横断、纵断3.周围神经声像图表现：长轴扫查显示为条状强回声，类似肌腱，横断扫查呈圆形或扁圆形，内有粗糙的低回声斑点。4.超声确认神经需要了解神经走行路径、解剖标志及和周围组织伴行关系。神经走行于肌间隙，大多与血管伴行。5.周围神经病变：神经卡压、炎症、神经创伤、神经肿瘤29l1.常见卡压部位：臂丛、肘管、腕管、尺管、腓管、踝管l2.卡压原因：肿瘤
13、、疤痕、腱鞘炎、腱鞘囊肿、骨折、骨质增生等l3.神经形态改变：受压部位变细、走行改变，受压近端增粗、回声减低、CDI可显示血流增加30l1.损伤原因：挫伤、切割伤、骨折、药物注射、软组织活检l2.轻度挫伤声像图表现：神经肿胀、回声减低、内部纹理不清l3.重度损伤引起神经离断，神经纤维不连续、断端分离、近端形成创伤性神经纤维瘤。声像图显示梭形低回声肿物，边界清，远端肌肉萎缩。肿物与周围组织粘连，形状不规则，边界不清l4.超声可用于术前确定损伤的程度、裂口的大小，并可用于术后观察恢复情况31l1.诊断依据：沿神经走行生长或两端与神经干相连、加压疼痛、麻木并向远侧放射，挤压向两侧摆动、上下固定l2.
14、血旺氏瘤梭形、边界清、低回声、偏心生长、血流较丰富l3.神经纤维瘤梭形或分叶状、沿神经干对称分布、回声较强，边界清l4.恶性边界不清、粘连、沿神经走行出现多发病灶l5.穿刺活检32l1.正常关节腔有少量液体，通常其深度不超过2mm。当液体超出正常范围，大多数情况下有关节病变存在。l2.声像图表现：关节囊膨胀、关节间隙增宽，液体出现在关节隐窝l3.关节积液是非特异征象，需要结合临床、实验室检查确定病变性质 无回声单纯渗出 弥漫性回声出血、感染 团块状回声脓汁、凝血块、骨软骨碎片 液体分层关节内骨折引起关节积脂血症33l盂肱关节-二头肌腱鞘、后隐窝、腋下隐窝l肘关节-鹰咀窝、冠状窝l腕关节-两侧隐
15、窝l髋关节-前隐窝l膝关节-髌上囊l踝关节-前隐窝34l1.滑摸增生是非特异性指征炎症、外伤、肿瘤，声像图表现类似，不能判断病变性质。l2.弥漫性增生常鉴于炎症和感染，声像图表现为滑膜弥漫性增厚，呈中低回声。类风湿可有低回声血管翳，痛风可伴有强回声结节l3.结节性增生多见于色素绒毛结节性滑膜炎，超声见低回声结节附着于滑膜l4.滑膜骨软骨瘤病：增厚的滑膜内见单发或多发低回声或强回声结节 l5.滑膜增生大多为低回声，与关节积液鉴别加压、CDI35l1.游离体是关节腔内骨、软骨碎片，可在关节腔内自由移动l2.游离体可位于关节腔、滑囊或腱鞘内l3.游离体位于关节隐窝通常无症状，嵌入关节间隙产生疼痛、绞
16、锁、活动障碍l4.声像图表现：低回声、强回声、低回声晕包绕的强回声斑块，后方有声影，动态扫查可有移动36l1.软骨分透明软骨和纤维软骨，透明软骨覆盖骨关节面，纤维软骨包括半月板、盂唇l2.超声表现：关节软骨为骨关节表面弧形条状低回声，厚约12mm，边界清，表面规则光滑。半月板、盂唇呈三角形强回声。l超声适应症：超声可检查关节软骨、半月板、盂唇撕裂、骨折、炎性侵蚀或变性、儿童撕裂、骨折、炎性侵蚀或变性、儿童骺板移位骺板移位371.关节软骨骨折软骨内出现线状强回声2.剥脱性软骨炎软骨表面不规则，回声增强，局部变薄或缺损 3.半月板、盂唇撕裂表现为局灶性强回声或无回声裂隙4.各种关节炎可侵蚀软骨，引
17、起关节软骨表面不清晰、不规则变薄、溃疡或缺损形成、钙盐沉积38l1.解剖：半月板为纤维软骨，位于膝关节股胫关节间隙，横断扫查呈C或O形，纵断扫查呈三角形。底部附着关节囊，尖部指向关节中心。l2.超声价值：目前国内外检查半月板损伤效果欠佳，超声主要用于检查前后角损伤和半月板囊肿。l3.声像图表现：无回声裂隙或局灶性回声增强伴无无回声裂隙或局灶性回声增强伴无回声裂隙。回声裂隙。l4.半月板囊肿位于半月板表面，沿关节间隙水平走行，内部可有分隔，可见与半月板裂口交通。39404142 1.骨折 2.骨髓炎 3.骨肿瘤43l好发于青少年，主要累及股胫骨，临床有发热、剧烈疼痛和局部压痛。l超声表现：急性骨
18、髓炎超声表现：急性骨髓炎-骨膜增厚抬高，骨膜增厚抬高，骨膜下出现无回声或低回声液体，通常骨膜下出现无回声或低回声液体，通常在发热在发热24h后出现。慢性骨髓炎后出现。慢性骨髓炎-骨质破骨质破坏，脓肿穿破骨膜进入周围软组织坏，脓肿穿破骨膜进入周围软组织。l鉴别诊断：骨髓炎抬高的骨膜下无软组织；骨膜下骨肉瘤为实性组织，CDI有血流；骨膜下血肿有外伤史，回声随时间改变。超声引导抽液或活检可鉴别。441.超声能显示各种类型、各个部位骨折，较X线敏感2.超声表现骨皮质连续性中断、断端错位、骨膜下及周围软组织可出现血肿 嵌入性骨折嵌入性骨折骨表面局部不规则凹陷或 局灶缺损 撕脱骨折撕脱骨折肌腱韧带附着部撕
19、裂引起，可见完全或不完全分离骨碎片 疲劳性骨折疲劳性骨折骨质不连续，骨膜增厚。3.观察骨折愈合过程 45l1.超声不能显示正常骨组织结构，当肿瘤生长使骨皮质破坏、变薄或溶解时，或肿瘤来源于皮质旁、骨膜下，超声能够显示肿物内部结构及软组织浸润程度l2.声像图是非特异性的，超声引导穿刺是简便、可靠的组织学检查手段。46l1.好发与青少年，累及长骨干骺端，大多为单发，多发易恶变。肿物有软骨膜、软骨帽、骨柄组成。l2.声像图特征：骨皮质局部隆起，基底宽窄不一，表面覆盖低回声软骨，厚度0.14cm。若基底宽大于8cm或软骨帽厚大于3cm许考虑恶性。474849l1.好发于2030岁，易累及长骨干骺端，属
20、溶骨性病变，偏心性、膨胀性生长，内有残留骨组织条索。l2.声像图表现：干骺端一侧局部膨大，骨质破坏，骨皮质变薄，边界清，内部呈均匀低回声或蜂窝状，有斑点状或条索状强回声，血流丰富。50l1.好发于青少年，多累及长骨干骺端，单发多见。临床表现为剧痛和肿胀。l2.超声表现：骨组织破坏，瘤体内部回声不均匀，可见坏死液化及新生骨形成，骨膜增厚抬高，可见Codmen三角。51l1.四肢及浅表软组织有多种组织成分，如脂肪、肌纤维、筋膜、神经、血管，每一种都可产生良恶性肿瘤l2.超声能显示各种肿物，但不能作出准确的组织学诊断l3.超声价值：判断囊实性。依据肿物生长部位、形状、边界、有无包膜、内部回声特点、与
21、周围关系确定良恶性质52l1.良性：部位表浅、形状规则、边界清或有包膜、内部回声均匀l2.恶性：位置深、边界不清、无包膜、向周围组织浸润或形成周围卫星灶、内部回声低与周围组织粘连53l1.部位：单发或多发，大多发生于皮下脂肪组织，也可发生于深筋膜、肌间隙、肌内。l2.超声表现：a.呈椭圆形或分叶状，边界清，有包膜，质地软。b.肿物可表现为强回声、等回声、低回声或混合性回声，大多为等回声，与周围脂肪组织类似，内有与皮肤平行的结缔组织强回声条束。l3.肌内脂肪瘤无包膜，边界不清，肿物边缘与周围正常肌纤维混淆，肌肉收缩时肿物变圆。54l1。来源于血管内皮，类似错构瘤，可发生于皮内、皮下、肌内。分毛细
22、血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状状血管瘤等l2。声像图表现：形状不规则，或无明确肿物形状。肿物表现为不均匀实性肿块或蜂窝状结构，可见血栓及静脉石强回声。CDI：血流丰富或加压时显示丰富血流。55l1.由血管球细胞构成的良性肿物，好发于手指、足趾甲床下，也可见于上肢屈侧及膝关节皮内及皮下，肿物直径小，约1-2cm。临床上剧烈阵发性疼痛。l2.超声显示为低回声实性结节，边界清，血流丰富。56l1多发生于皮下脂肪组织、深筋膜或肌间隙l2声像图表现：肿物呈圆形或椭圆形，边界清，有包膜，内部回声均匀，呈中低水平，较大肿物内部可坏死液化，肿物内也可见钙化斑块，血流较丰富。l3肿物边界不清，内部回声不均匀，要除外纤维肉瘤。57l1.好发于老年人肢体深部软组织内，一半累及深筋膜或肌肉。l2.超声表现：大多位于深部软组织，圆形或分叶状，边界清，内部呈均匀低回声，血流较丰富。可有坏死出血，也可见强回声骨样组织。58l1.滑膜肉瘤是有滑膜分化特点的常见恶性肿瘤，可原发于没有滑膜组织的部位，多数位于四肢关节、肌腱附近，青壮年多见。l2.超声特征：关节、肌腱周围低回声结节边界清血流丰富。少数可有钙化及坏死出血。59 60
