1、软组织肿瘤的超声诊断1概述 种类多，分布广，四肢和躯干常见 来源：纤维、脂肪、骨骼肌、平滑肌、血管、淋巴和滑膜 良性、恶性、交界性 临床表现：软组织内出现大小不等的肿块 疼痛或触痛 压迫或累及周围组织 血道或淋巴结转移2分类 脂肪瘤 脂肪肉瘤 纤维肉瘤 滑膜肉瘤 横纹肌肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤 血管瘤 淋巴管瘤 血管球瘤 平滑肌肉瘤 弹力纤维瘤 黏液瘤 软组织转移3超声记录与诊断 解剖位置和组织来源 肿块边缘、形态、大小 肿块内部回声（实性、囊性、混合性）、回声强度（等、低、中等、高/强）、均匀性 与皮肤间距 加压探头后肿块变化（形态、大小、内部结构、回声改变）CDFI、PDI 与毗邻神经、大
2、血管、骨、关节的关系 结合病史判断生长快慢4一、脂肪瘤（lipoma）最常见的软组织良性肿瘤 由成熟的脂肪细胞和数量不等的非脂肪成分组成 多见于皮下组织内和筋膜层，好发于四肢近端，其次是背部和颈部，深部的少见，体积较大时才被发现 多见于中年人 对称多发者称为对称性脂肪瘤病，又称Madelung病5超声表现 皮下脂肪瘤：椭圆形或扁盘形，加压探头易变形，一般为高回声，回声均匀，并可见与皮肤平行的短条纹状高回声 60%边缘清晰，其中1/4有高回声包膜 90%后方回声不减弱，有时可见增强 部分肿瘤内部结构与周围脂肪相似，呈等回声，超声难以显示 深部脂肪瘤：多沿肌肉间生长，可呈分叶状、梭形或椭圆形，多为
3、均匀高回声 骨旁脂肪瘤：深部脂肪瘤，邻近骨膜，但很少侵犯 CDFI：通常无血流信号 较大的脂肪瘤内部可继发坏死，可发生钙化6超声图像 女，49y，主诉：发现左肩部包块 左侧肩部患者自述包块处皮下脂肪层内探及梭形稍高回声，边界清，内部回声均匀，可见线状高回声，CDFI：其内未见明显血流信号。左肩部皮下脂肪层内稍高回声，考虑脂肪瘤 病理：（左肩部）脂肪瘤ID：74233697其他良性脂肪瘤 成脂肪细胞瘤，或称脂肪母细胞瘤（lipoblastoma）：质软，有包膜，呈分叶状，多为低或较高回声，其间可有囊性区和纤维间隔，少血流 血管脂肪瘤（angiolipoma）：由成熟脂肪组织与丰富的血管组织混合形
4、成体积小，多单发，好发于上肢和躯干，有自发性疼痛和压痛 纤维脂肪瘤（fibrolipoma）：瘤内呈高回声，可见纤维线状回声 棕色脂肪瘤，少见 滑膜脂肪瘤，或称树状脂肪瘤（arborescent lipoma）8血管脂肪瘤 男，42y，主诉：左前臂扪及皮下包块 左前臂患者自述包块处皮下脂肪层内可见范围约9.2x3.3mm的低回声，边界清，CDFI：其内未见明显血流信号。左前臂患者自述包块处皮下低回声，考虑脂肪瘤 病理：（左前臂）血管脂肪瘤ID：649580189纤维脂肪瘤 女，50y，主诉：右手指蹼间包块8个月 右手指患者自诉包块处皮下可探及范围约23x15mm的稍高回声，边界尚清，CDFI：
5、其内未见明显血流信号。右手指皮下稍高回声，脂肪瘤？病理：（右手指蹼）纤维脂肪瘤ID：479299810二、脂肪肉瘤（liposarcoma）占恶性软组织肿瘤16%18%，发生率仅次于恶性纤维组织细胞瘤（MFH）和滑膜肉瘤 由成脂肪细胞到成熟脂肪细胞不同分化阶段的细胞构成：分化良好的脂肪肉瘤（30%）：四肢近端 黏液样脂肪肉瘤（30%40%）：大腿中部和腘窝 多形性脂肪肉瘤（20%左右）圆形细胞脂肪肉瘤（8%10%）去分化脂肪肉瘤：腹膜后 无包膜或假包膜，呈结节状、团块状或分叶状 病人年龄较大（50-60岁），儿童极少见 临床表现：无痛性包块11超声表现 分化好的脂肪肉瘤：团块状或分叶状，边界较
6、清晰，内部呈较均匀高回声，肿瘤内可有相对低回声区和较丰富的血流信号 黏液样脂肪肉瘤（最常见）：较均匀的低回声，纯黏液性的回声会很均匀一致，易被误诊为囊性病变 高度恶性脂肪肉瘤：圆形细胞脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤 与其他肉瘤无明显不同 多呈强弱不等混合性回声，高度不均匀 CDFI：较丰富的血流信号 包绕肌腱、神经生长的肉瘤，其内可见条索状高回声 继发出血、坏死区，出现不规则低或无回声 毗邻骨的圆形细胞脂肪肉瘤易侵犯骨骼或发生骨转移，可见骨皮质破坏，回声中断、缺损12超声图像 男，47y，主诉：背部脂肪瘤（复发性）右侧背部探及包块处皮下软组织内可见一巨大低回声，边界尚清，内部回声不均匀，CDFI：其
7、内可见丰富的点线状血流信号，并记录到搏动性血流频谱，RI0.60。右侧背部皮下低回声，性质待定 病理：（右肩背部）软组织多形性肉瘤，结合病史，倾向于脂肪肉瘤术后复发ID：511163213黏液样脂肪肉瘤 女，60y，主诉：背部脂肪肉瘤 右侧背部包块处探及范围约47x27mm的低回声，边界尚清，内部回声均匀，CDFI:其内可见点线状血流信号。右侧背部低回声，性质待定 病理：（右肩）软组织恶性肿瘤，考虑为黏液样脂肪肉瘤ID：403143114三、纤维肉瘤（fibrosarcoma）以成纤维细胞为主，含有胶原纤维的恶性肿瘤 发病率仅次于脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤 30-50岁 四肢多于躯干 位置较深，生长
8、缓慢，侵犯肌肉和肌腱，可达骨骼 质地因胶原含量不同而不同，有假包膜15超声表现 边缘清楚，内部回声均匀或不均匀实性低回声 形态不一，多呈团块状或结节状，向深部发展常为分叶状 侵犯邻近骨骼时可见骨皮质破坏 CDFI：较丰富的血流信号，以隆突性皮肤纤维肉瘤更明显16超声图像 男，45y，主诉：左侧乳房包块4年 左侧胸壁121点钟方向皮下探及范围约54x38mm的低回声，边界清，内部回声均匀，呈团块状，CDFI:其内可见较丰富的血流信号并记录到搏动性血流频谱，RI=0.41。左侧胸壁低回声，性质待定，Ca待排，建议超声引导下穿刺活检 病理：（左胸部）隆突性皮肤纤维肉瘤ID：7466273917四、滑
9、膜肉瘤（Synoviosarcoma）起源尚未确定，一般认为是来源于原始间充质细胞 占恶性软组织肿瘤的5%10%多见于青年人（2040岁）60%70%发生在下肢，在关节外多靠近关节，特别是膝关节周围和大腿远端，其次为足踝和肘部，仅10%左右的病例发生在关节内 肿瘤一般发生在筋膜下，在关节旁发生者常与关节囊粘连，累及肌腱、筋膜和滑囊。发生于组织深部者，在肌肉和筋膜间扩展，并可与骨相连。肿瘤生长缓慢，可有包膜，好发生钙化18超声表现 一般呈椭圆形，内部回声较均匀低回声 边界清晰且光滑，有时呈分叶状，后方回声不减弱 肿瘤内继发出血可见无回声 钙化：瘤内出现点片状或团块状强回声 早期与毗邻的骨、关节无
10、异常；晚期可见骨皮质侵蚀破坏 CDFI：内部及周边可见较丰富的血流信号19超声图像 女，44y，主诉：左骨盆及大腿近端滑膜肉瘤术后复发 左侧大腿根部包块处肌层内可见范围约36x21.5x33.5mm的低回声，其内回声不均质，可见多处增强回声，CDFI：其内可见点状血流信号。左侧大腿根部肌层内低回声，结合病史，考虑复发灶 病理：（左侧大腿内侧、骨盆）软组织恶性肿瘤，符合滑膜肉瘤术后复发ID：766078420五、横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）由未分化的小圆形细胞和不同分化阶段的横纹肌细胞构成 较常见，占全部软组织肿瘤的20%分类：滤泡状：青少年，下肢，头颈和躯干 胚胎型：70%发
11、生于指末端甲床下（因为指甲下血管球体数量多）血管球壁含有无髓鞘感觉神经纤维及交感神经纤维，故有局部自发的间歇性或持续性剧烈疼痛41超声表现 肿物多位于甲床与指骨之间 呈均匀实质性低回声 圆形或椭圆形 边界清，有包膜 加压探头有剧痛感 若含有较多海绵状血管结构，CDFI及PDI：内部可见丰富的血流信号，呈彩球状或火球状 PWD：高速低阻 较大肿瘤可侵蚀邻近指骨或其下方的骨皮质，出现局限性凹陷、缺损 应与表皮样囊肿、外源性肉芽肿等鉴别，后两者瘤体较大，无疼痛病史42超声图像 女，56y，主诉：右手指包块？右手环指远端指节掌侧软组织内探及范围约8.3x3.8mm的椭圆形低回声，边界清，CDFI：内部
12、探及点线状的血流信号，并记录到搏动性血流频谱，RI0.89。右手近指关节滑膜稍增厚，厚约2.2mm。右手环指远端指节掌侧软组织内低回声结节，纤维瘤？右手近指关节滑膜稍增厚 病理：（右手无名指）血管球瘤ID：5698079243十、平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）起源于血管壁的平滑肌 多见于内脏，四肢中常局限于皮下，常发生在腕、踝部 中年女性多见 真皮型瘤体较小，皮下型瘤体较大，多见于下肢（大腿）质地软，富含血管，可发生钙化 临床表现：疼痛性肿块；位于深部的肿瘤侵犯压迫静脉可引起肢体水肿44超声表现 肿瘤大小不一 呈圆形、均匀或不均匀的低回声 边界清，无包膜 CDFI：内部血流信号丰富
13、45超声图像 女，64y，主诉：右股骨下段骨肉瘤术后复发 右侧股骨下段、胫骨上段、腘窝区扫查：右侧腘窝区可探及范围约96x47mm的低回声，局部边界不清，内部回声不均质，CDFI:周边可见点线状血流信号，并可记录到高阻的搏动性血流频谱。右侧腘窝区不均质低回声，性质待定 病理：符合（右大腿）平滑肌肉瘤伴大片坏死术后复发ID：839213646十一、弹力纤维瘤（elastofibroma dorsi）由脂肪组织和弹力纤维组织构成 好发于肩胛下角之间 多发于中老年，女性 临床表现：局部肿块，病程较长47超声表现 回声不均匀，高-低相间，高回声为脂肪组织，低回声为弹力纤维 呈条索状或不规则形 边界不清
14、，大小不等 质硬，位置深，加压探头不变形 CDFI：无血流信号48超声图像江凌等，弹力纤维瘤的声像图表现及其病理基础，J，中国医学影像技术，2008,24(9)，1442-1444肿块均未显示包膜，与周围组织分界不清，内部回声不均匀，以中强回声为主（图2）部分可见条索样高低回声相间排列，略与皮肤平行分布（图3）肿块后方无明显衰减CDFI：肿块内未见明显血流信号49十二、黏液瘤（myxoma）由丰富的黏液样基质和少量梭形细胞构成 发生于肌肉内、关节旁的皮下脂肪、关节囊、肌腱等 少见，40岁，女性多发 常单发，也可多发，大小不等，无包膜 临床表现：生长慢、病程长，多以发现逐渐增大的肿块就诊，有时可
15、有局部疼痛50超声表现 呈圆形或椭圆形，体积大者呈不规则形 内部呈低回声，回声均匀或不均匀 边界清，有或无包膜 内部可有无回声（囊性变）质软，加压探头可变形 CDFI：一般无异常血流信号，较大者可见邻近血管受压移位51超声图像 男，63y，主诉：发现左侧大腿包块1年余。左大腿内侧扪及包块处皮下距皮肤8mm处可见范围约46x32mm的不均质低回声，内部可见无回声区，呈蜂窝状，CDFI：其内可见点线状血流信号。左大腿内侧混合回声，性质待定，请结合其他检查 病理：（左大腿）肌内黏液瘤ID：782239952十三、软组织转移*较少见，肌肉内转移者尤为少见 可发生于恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、肺癌、乳腺癌
16、、结肠癌、前列腺癌、白血病、宫颈癌及肾上腺癌等53超声表现 转移病灶可发生在皮下或肌肉内 呈圆形或椭圆形 边界清，不光滑 内部多呈低回声，较均匀或不均匀 后方回声不减弱或增强 来自乳腺癌者常为多灶性 合并有坏死或有内分泌功能的腺癌，内部可见无回声区54超声图像 女，39y，主诉：右乳癌术后局部复发 右乳切除术后：右侧胸壁：局部皮肤层增厚，较厚处约7mm，回声减弱，CDFI：其内可见点线状血流信号。其后方软组织内探及范围约33x16mm的低回声，边界不清，形态不规则，CDFI：其内可见点线状血流信号。右侧胸壁靠锁骨下探及范围约37x21mm的低回声，边界不清，形态不规则。右侧锁骨上下及右侧腋窝可
17、见淋巴结，淋巴门结构尚清，CDFI：其内可见点状血流信号。右侧胸壁局部皮肤层增厚，回声减弱，性质待定；右侧胸壁及胸壁靠锁骨下低回声，考虑复发灶；右侧锁骨上下可见肿大淋巴结，转移性不除外；右侧腋窝可见稍大淋巴结 病理：（右胸壁）浸润性癌55超声图像ID：973958856临床意义 超声与MRI相互补充 超声证实肿瘤的存在，鉴别囊实性，确定解剖部位、解剖来源、大小和形态，判断与邻近血管、神经、关节和肌腱的关系以及内部血流信息 超声对每种实性肿瘤的表现缺乏特异性，不能作出准确组织学诊断和定性 有的肿瘤超声可判断良恶性，但大多数实性肿瘤，尤其是部位较深的肿瘤，超声难以定性 超声引导下穿刺活检 对病灶进
18、行准确定位，病理是诊断的金标准 若要判定有无骨侵犯X线和CT 恶性肿瘤术前分级MRI57总结恶性软组织肿瘤的共同特征 体积较大 位置较深 生长快 边界不清 典型的肉瘤呈不均匀低回声，常继发坏死 偶可见卫星灶 肿瘤内部有新生血管 超声弹性成像有助于软组织肿瘤的良恶性鉴别！58鉴别 软组织肿瘤类型多，表现特异性不强，仅靠超声诊断是非常困难的，应该掌握基本原则，区分肿瘤病变和非肿瘤病变、恶性肿瘤性病变和良性肿瘤性病变 软组织结节定性原则：一般边界清晰的为肿瘤性病变，边界不清的为良性非肿瘤性病变（血管瘤除外）边界越清晰（刀削般边界），恶性肿瘤可能性越大。恶性肿瘤中以恶性纤维组织细胞瘤和各类肿瘤为主 回声低于肌肉回声的多为恶性 血流对鉴别有参考价值，多点进入的不规则血流考虑恶性59Thanks60
