1、过敏性休克护理疾病查房 儿科门诊 1 时间：2018年2月20日 地点：儿科门诊 查房内容：过敏性休克 主持人：田建梅 主讲人：丁春燕 李淑芳 参加人:杨立群、丁春燕、杜美娜、张巧丽 靖雅琴、刘 曦、李淑芳、孟瑞荣、李梅、石春霞、郝星霞、赵佳妮 值 班：高花 李志霞2病例汇报3病人资料 床号：8床 姓名：戚文波 性别：男 住院号:20810899 年龄：3岁 入院时间：2018.02.10 入科诊断：1.休克原因待查：过敏性4现病史 因患儿初次静脉输液过程中发生胸闷、气促、呼吸困难、面色苍白、出冷汗，测血压为80/50mmHg，脉搏50次/分，皮肤可见有荨麻疹出现，口唇及周围、右上额、眼周局部
2、出现疱疹，双眼结膜充血。5既往史 既往体健，否认药物、食物过敏史以及其他过敏史。6主要的护理问题 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 组织灌注量不足 与有效循环血量减少有关7护理目标 体液维持平衡，各种循环得到改善 微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维 持在正常范围8护理措施-组织灌注量不足取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血小板，人工胶体等。纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、凝血谱、血气、生化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进行相应处理观察病情
3、变化：定时监测生命体征，SPO2、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。用药护理：使用血管活性药物，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。9-气体交换受损做好每日唤醒计划，及时评估患者呼吸功能，尽早及时的拔除气管插管。改善缺氧状况：经面罩吸氧，氧浓度为40%，以提高肺静脉血氧浓度。监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报告医生，积极做好抢救准备。保持呼吸道通畅：鼓励病人做深呼吸，协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰，定时听诊双肺呼吸音情况等。使用化痰药护
4、肺，根据痰培养结果遵嘱使用抗生素。做好口腔护理，保持口腔清洁。10护理评价 体液基本维持平衡，生命体征暂时平稳 各种循环得到改善：意识转清，尿量逐渐恢复正常，呼吸道通畅，呼吸平稳11 过敏性休克12定义 过敏性休克过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shockanaphylaxis,anaphylactic shock）是由外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，是由外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、过敏性休克的表现与程度
5、，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。13引起过敏性休克的抗原（多种多样）药物药物 抗生素（青霉素类、头孢类等）、抗生素（青霉素类、头孢类等）、中药制剂中药制剂、局、局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因等）、维生素（硫胺、叶部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因等）、维生素（硫胺、叶酸等）、诊断性制剂（碘化酸等）、诊断性制剂（碘化X X线造影剂，碘溴酞）、职业线造影剂，碘溴酞）、职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）、内泌素（胰岛素、加性接触的化学制剂（乙烯氧化物）、内
6、泌素（胰岛素、加压素）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶）、抗血清（抗淋巴细压素）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶）、抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白）、化疗药、血制品等。胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白）、化疗药、血制品等。食物食物 牛奶、蛋类、海鲜、坚果类、巧克力、芒果、牛奶、蛋类、海鲜、坚果类、巧克力、芒果、菠萝等菠萝等 动物动物 蝎、蜂、毒蛇等蝎、蜂、毒蛇等14发病机制特异性过敏原特异性过敏原作用于致敏个体而产生的作用于致敏个体而产生的IgEIgE介导的严介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。主的全身性速发变态反应。型
7、型变态反应变态反应 IgEIgE 速发相速发相-接触变应原几秒或几分钟发病接触变应原几秒或几分钟发病 延迟相延迟相-接触变应原后数小时发病接触变应原后数小时发病15药物药物机体机体皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等组织胺组织胺缓激肽缓激肽5-5-羟色胺羟色胺血管扩张血管扩张 通透性增强通透性增强 平滑肌收缩平滑肌收缩 腺体分泌增加腺体分泌增加 全抗原全抗原Ig E肥大细胞肥大细胞 嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞 16 病理本病猝死型的主要病理表现有：本病猝死型的主要病理表现有：急性肺瘀血、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿急性肺瘀血、喉头水肿、内脏充血、肺间质水
8、肿与出血。与出血。镜下：气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，镜下：气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约约80%80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等润。少数病例还可有消化道出血等。17发生时间 机体经呼吸系统吸入，皮肤接触，机体经呼吸系统吸入，皮肤接触，消化系统摄入，以及注射等途径消化系统摄入，以及注射等途径致过敏原进入体内。致过敏原进入体内。50%
9、50%发生在用药后发生在用药后5 5分钟内，分钟内，80809090发生在用药后发生在用药后3030分钟内分钟内 101020%20%为迟发反应，在用药后为迟发反应，在用药后0.50.524h24h18临床特点 血压下降血压下降-休克血压休克血压 80/50mmHg80/50mmHg以下以下 与过敏相关的症状与过敏相关的症状-皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 循环衰竭循环衰竭 消化道症状消化道症状 中枢神经系统中枢神经系统 血液系统血液系统19临床表现1.1.皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现 是最早出现的征兆是最早出现的征兆 皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，
10、血管性水肿管性水肿;喷嚏、水样鼻涕、声哑喷嚏、水样鼻涕、声哑2.2.呼吸道梗阻呼吸道梗阻 是最常见的表现是最常见的表现，最主要，最主要的死因的死因 ，呼吸困难，紫绀，非心源性，呼吸困难，紫绀，非心源性肺水肿肺水肿3.3.循环衰竭循环衰竭 面色苍白、脉搏细弱，四肢面色苍白、脉搏细弱，四肢厥冷，心动过速及晕厥常是心脏骤停前厥冷，心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。的主要症状。20临床表现4.4.消化道症状消化道症状 腹痛，腹泻，呕吐，严腹痛，腹泻，呕吐，严重的可出现血性腹泻。重的可出现血性腹泻。5.5.中枢神经系统中枢神经系统:恐惧、烦躁、晕厥，随着恐惧、烦躁、晕厥，随着脑缺氧和脑水肿的加重出
11、现昏迷、抽搐。脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷、抽搐。6.6.血液系统血液系统.血液浓缩，弥漫性血管内凝血血液浓缩，弥漫性血管内凝血(DICDIC)。21实验室及其他检查 1、血常规、血常规 白细胞正常或反应性增高，嗜酸细白细胞正常或反应性增高，嗜酸细胞增多。胞增多。2、尿常规可有蛋白出现。、尿常规可有蛋白出现。3、血清钠、钾、氯、碳酸氢盐有失蘅的改变。、血清钠、钾、氯、碳酸氢盐有失蘅的改变。4、血清、血清IgE增高。增高。5、皮肤敏感试验可出现阳性反应。、皮肤敏感试验可出现阳性反应。6、心电图可有、心电图可有ST-T段变化或心律失常。段变化或心律失常。7、胸部、胸部X线片，有时出现休克肺。线片，
12、有时出现休克肺。22诊 断 诊断：首先要确认休克的存在，诊断：首先要确认休克的存在，其次明确为过敏引起。其次明确为过敏引起。（1 1）病史中有注射或应病史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生用某种药物或食物后立即发生的全身反应。既往有无类似过的全身反应。既往有无类似过敏史。有无哮喘、湿疹等过敏敏史。有无哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史。性疾病史及家族史。（2 2）有过敏性休克的临床）有过敏性休克的临床表现及实验室检查。表现及实验室检查。23鉴别诊断 需和其他各种休克鉴别需和其他各种休克鉴别 （1 1）感染性休克：有感染中毒表现。）感染性休克：有感染中毒表现。（2 2）心源性休克：有心肌炎、严
13、重心律失常等心）心源性休克：有心肌炎、严重心律失常等心脏疾患的病史。脏疾患的病史。（3 3）低血容量性休克：有严重失血或水、电解质）低血容量性休克：有严重失血或水、电解质紊乱的病史。紊乱的病史。（4 4）神经性休克：有脑、脊髓损伤史。）神经性休克：有脑、脊髓损伤史。（5 5）迷走血管性昏厥：有些患儿在注射后出现面）迷走血管性昏厥：有些患儿在注射后出现面色苍白、恶心、出冷汗、甚至昏厥。平卧后立即好转，色苍白、恶心、出冷汗、甚至昏厥。平卧后立即好转，无皮疹和瘙痒等现象，藉此和过敏性休克区别。无皮疹和瘙痒等现象，藉此和过敏性休克区别。24过敏性休克的抢救在抢救中应强调两点在抢救中应强调两点:一是迅速
14、识别过敏性休一是迅速识别过敏性休克的发生克的发生;就地抢救。就地抢救。二是要积极治疗二是要积极治疗,特别特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。25过敏性休克的抢救1.1.肾上腺素是过敏性休克肾上腺素是过敏性休克首选特效药物首选特效药物 立即皮下或肌肉注射立即皮下或肌肉注射0.10.1肾上腺素肾上腺素0.20.20.5ml,0.5ml,此剂量可每此剂量可每15201520分钟重复注射分钟重复注射,肾肾上腺素也可静注上腺素也可静注,剂量是剂量是12ml12ml。2.2.脱离过敏原脱离过敏原,更换滴管、液体。必要时结更换滴管、液体。必要时结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注
15、射扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗。部位采用封闭治疗。3.3.激素治疗：地塞米松激素治疗：地塞米松510mg510mg静注，继之以静注，继之以甲强龙针甲强龙针120-240mg120-240mg加入加入0.9%N.S 250ml0.9%N.S 250ml静静滴。滴。26过敏性休克的抢救4.4.抗组胺药的应用抗组胺药的应用:苯海拉明或异丙嗪苯海拉明或异丙嗪50mg50mg肌注。肌注。5.5.平喘治疗：及时解除平喘治疗：及时解除支气管痉挛，支气管痉挛，氨茶碱氨茶碱静滴静滴,剂量剂量5mg/kg5mg/kg。6.6.抗休克治疗抗休克治疗:吸氧吸氧,快速输液快速输液,使用血管活使用
16、血管活性药物性药物,强心等。强心等。7.7.一般治疗一般治疗 ：保温、吸氧、重症监护、注意：保温、吸氧、重症监护、注意生命体征，注意头高脚底位生命体征，注意头高脚底位,维持呼吸道通维持呼吸道通畅。畅。心脏骤停心脏骤停-心肺复苏术心肺复苏术27连续观察 初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于不得少于2424小时。大约小时。大约25%25%的患者存在双相发作，的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后即在初期成功的救治后8 8小时内可再发危及生命小时内可再发危及生命的过敏症状。的过敏症状。糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是糖皮质激素用于抗过敏的
17、显效作用时间是4-64-6小小时，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制时，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用。作用。28防范要点1.1.对每例患者应认真询问药物过敏史，并如实做好记录，对每例患者应认真询问药物过敏史，并如实做好记录，确认后用药。确认后用药。2.2.对已明确过敏的药物禁忌使用应严格指征。对已明确过敏的药物禁忌使用应严格指征。3.3.对有过敏史的患者要特别关注，尤其是在使用未明确发生对有过敏史的患者要特别关注，尤其是在使用未明确发生过敏但可能发生变态反应的药物时要慎重用药。过敏但可能发生变态反应的药物时要慎重用药。4.4.使用时严密观察药物反应，要特别注意发生过敏性休克的
18、使用时严密观察药物反应，要特别注意发生过敏性休克的前驱症状。前驱症状。5.5.常备抢救过敏性休克的药品、器械，医护人员熟练掌握过常备抢救过敏性休克的药品、器械，医护人员熟练掌握过敏性休克的抢救规范。如有意外过敏发生，立即实施相应敏性休克的抢救规范。如有意外过敏发生，立即实施相应抢救方案。抢救方案。6.6.如有必要，及时封存现场。（双方当时人必须同时在场，如有必要，及时封存现场。（双方当时人必须同时在场，有特殊情况应与检验机构三方同时在场）有特殊情况应与检验机构三方同时在场）做好详细的病历记录，不随意做修改。做好详细的病历记录，不随意做修改。29 过敏性休克的预防过敏性休克的预防 问三史（用药史、过敏史、家族史）做过敏试验 准确配置试验溶液 严格掌握操作方法 正确判断试验结果 现用现配药液 每次注射后观察半小时 做好急救的准备30谢谢！谢谢！31
