1、酸碱代谢失衡病人的护理长垣职专医疗系长垣职专医疗系 机体通过各种各种调节机制处理酸性和碱性物质的，使体液的pH值恒定在内的过程，称为酸碱平衡一、体内酸性物质的来源一、体内酸性物质的来源:主要来自代谢主要来自代谢(一一)、碳酸碳酸-挥发性酸挥发性酸CO2H2O碳酸酐酶碳酸酐酶H2CO3H+HCO3-碳酸酐酶碳酸酐酶(CA)存在于：红细胞、肾小管存在于：红细胞、肾小管上皮细胞、肺泡上皮细胞和胃粘膜细胞上皮细胞、肺泡上皮细胞和胃粘膜细胞碳酸：体内产量最多的酸，碳酸：体内产量最多的酸，产生的产生的H+为为呼吸性呼吸性H+（二）、固定酸-非挥发性酸 一般认为：糖类、脂类和蛋白质一般认为：糖类、脂类和蛋白
2、质都是都是“成酸食物成酸食物”。产生的产生的H+为为代谢性代谢性H+一、体内酸性物质的来源一、体内酸性物质的来源:主要来自代谢主要来自代谢（一）、碳酸（一）、碳酸-挥发性酸挥发性酸二、体内酸性物质的来源:食物分解代谢能产生碱性物质的并不多见，食物中碱性物质的来源主要是蔬菜、水果。因为蔬菜、水果都含有机酸盐柠檬酸盐、苹果酸盐，乳酸盐等，这些盐类的有机酸根在体内结合氢离子产生柠檬酸、苹果酸和乳酸，后者氧化生成CO2和H2O，而与有机酸根结合的Na+、k+则与HCO3-生成碱性盐。这些碱性盐为人体维护酸碱平衡创造条件。血pH值保持在7.357.45之间有赖于机体一系列调节机制：1.缓冲系统 NaHC
3、O3/H2CO3是血液中最重要的缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。H+HCO3-H2CO3CO2H2OOH-H2CO3HCO3-H2O正常情况下HCO3-/H2CO3=24/1.2=201 pH值=Pka+lgHCO3-/H2CO3=6.1+lg20=6.1+1.3=7.4 一定程度上HCO3_可代表血浆对固定酸的缓冲能力，故称碱储。血浆pH主要取决于此缓冲对比值2.肺的调节 主要通过排出CO2来调节血中H2CO3的浓度。当血H2CO3增高时，PCO2升高（H2CO3 CO2H2O），刺激呼吸中枢使呼吸加深加快，促使血H2CO3下降；当血PCO2降低时，呼吸减慢减弱，使血H2CO3升高。呼吸的
4、调节量是很大的，但只对挥发性酸(碳酸、酮体)起作用，一般30分钟时作用达高峰。3.肾的调节 肾通过Na+-H+交换排H+、重吸收HCO3-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途径发挥调节作用。非挥发性酸和过多的碱都可经肾排泄；肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般数小时后起作用，24小时后达高峰。4组织细胞内外H+转移 对酸碱平衡调节有一定的作用。酸中毒时细胞外H+增高，大量H+入胞内被缓冲-继发高钾血症。碱中毒时胞内H+外移-继发低钾血症。细胞缓冲能力虽较强，但一般需2小时后才发挥作用。上述4种主要机制相互配合,为酸碱平衡发挥着调节与代偿作用。在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体
5、的调节能力则可发生酸碱平衡失调。血pH7.45为碱中毒。pH值的生命极限为6.8和7.8。(一一)pH正常人动脉血正常人动脉血参考值参考值:7.357.45意义意义:失代偿性失代偿性酸酸中毒中毒失代偿性失代偿性碱碱中毒中毒检验酸碱平衡的常用生化指标定义定义:未分离血细胞的血浆未分离血细胞的血浆pH 7.45(二二)二氧化碳分压（二氧化碳分压（PCO2）正常人动脉血正常人动脉血参考值参考值:4.655.98(kPa)，即，即3545mmHg定义定义:血浆中呈物理溶解状态的血浆中呈物理溶解状态的CO2分分子所产生的张力子所产生的张力意义：意义：反映反映呼吸性因呼吸性因素素的重要指标的重要指标5.9
6、8kPa:CO2 潴留潴留 原发性原发性 呼吸性呼吸性酸酸中毒中毒继发性继发性代偿性代偿性代谢代谢 性性碱碱中毒中毒4.65kPa:CO2 不足不足 原发性原发性呼吸性呼吸性碱碱中毒中毒继发性继发性代偿性代偿性代谢代谢 性性酸酸中毒中毒SB(standard bicarbonate),AB(actual bicarbonate)SB:标准标准条件下测得的动脉血浆条件下测得的动脉血浆HCO3_ AB:实际实际条件下测得的动脉血浆条件下测得的动脉血浆HCO3_ SB:排除排除呼吸性呼吸性 因素影响，反映因素影响，反映代谢性代谢性因素因素AB:未排除未排除呼吸性呼吸性因素，受因素，受呼吸呼吸+代谢代
7、谢影响影响ABSB:反映反映呼吸呼吸因素影响因素影响正常人正常人AB=SB(三三)标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐38,Hb的氧饱和度的氧饱和度:100%,PCO2:5.32kPa标准条件标准条件AB=SB=2427mmol/LABSB CO2潴留潴留(三三)SB、AB呼吸呼吸性性酸酸中毒中毒ABSB CO2排出过多排出过多 呼吸呼吸性性碱碱中毒中毒AB=SB 24mmol/L AB=SB 27mmol/L 失失代偿性代偿性代谢酸代谢酸中毒中毒失失代偿性代偿性代谢代谢碱碱中毒中毒正常人正常人意义意义定义定义 血液中具有缓冲作用的碱性物质的总和血液中具有缓冲作用的碱性物质的总
8、和,即血液中具有缓冲作用的负离子总和即血液中具有缓冲作用的负离子总和(四四)缓冲碱缓冲碱 (Buffer Base,BB)全血全血BB=HCO3_+Pr-+HPO42-+Hb-+HbO2-血浆血浆BB=HCO3_+Pr-HPO42-参考值参考值全血全血BB 4552mmol/L 不受不受PCO2影响影响 血浆血浆BB 42 mmol/L意义意义BB代谢性代谢性酸酸中毒中毒BB代谢性代谢性碱碱中毒中毒反映反映代谢性代谢性因素的指标因素的指标定义定义 在在标准条件标准条件下将下将1 升的全血或血升的全血或血浆滴定至浆滴定至pH7.40时所用的酸或碱的量时所用的酸或碱的量(五五)碱剩余碱剩余 (Ba
9、se Excess,BE)参考值参考值03mmol/L意义意义反映反映代谢性代谢性因素的指标因素的指标用用酸酸滴定滴定碱剩余碱剩余 表示表示代谢性代谢性碱碱中毒中毒用用碱碱滴定滴定碱欠缺碱欠缺 表示表示代谢性代谢性酸酸中毒中毒BE=实际实际BB(实际条件实际条件)正常正常BB(标准条件标准条件)(六六)二氧化碳结合力二氧化碳结合力 (CO2 combining power,CO2CP)参考值参考值2331mmol/L,平均平均27mmol/L意义意义反映血浆中反映血浆中HCO3_的含量的含量:代谢性代谢性碱碱中毒或代偿性呼吸性中毒或代偿性呼吸性酸酸中毒中毒:代谢性代谢性酸酸中毒或代偿性呼吸性中
10、毒或代偿性呼吸性碱碱中毒中毒定义定义 在在25，PCO2 为为5.32kPa时时100ml血浆中以血浆中以HCO3_形式存在的形式存在的CO2量量.一般医院仍使用此指标一般医院仍使用此指标,大医院不用大医院不用.酸碱平衡失调检验指标的变化酸碱平衡失调检验指标的变化酸碱平衡失调四种基本类型：代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒如有两种或两种以上同时存在时，称混合型酸碱失衡(有时pH值可正常)。四种基本酸碱紊乱代偿结果如下表：H+HCO3-H2CO3CO2H2O 目标：HCO3-/H2CO3=20/1一、代谢性酸中毒(一)护理评估代谢性酸中毒是外科临床最常见的酸碱平衡失调。其特点
11、是体液中HCO-原发性减少（未经肺的代偿就已经呈现HCO-减少）。1.估计致病的危险因素 导致HCO-原发性减少的任何因素均为代谢性酸中毒的病因，常见有：1产酸性 如休克、心搏骤停、严重感染时乳酸堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚等。2贮酸性 肾功能不全致酸性物质排泄障碍。3失碱性 如严重腹泻、肠瘘等。4转移性 高钾血症时，细胞内液中H+向细胞外转移，同时肾排H+减少以致酸中毒。2.估计身体情况（1）呼吸代偿 呼吸深而快(Kussmaul呼吸)，有时体内酮体生成过多致呼气中有酮味；（2）心肌抑制、血管扩张 表现为心率快、心音弱、血压偏低和颜面潮红；（3）中枢抑制 酸中毒时脑内抑制性递质-
12、氨基丁酸生成增多，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。3.辅助检查血pH7.35；HCO3-或CO2CP（二氧化碳结合力，改变方向与HCO-同）18mmolL者只需治疗病因，并辅以补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒可经机体自行纠正，不必补充碱性药；对于血浆HCO3-7.45，HCO3-(或CO2CP)32mmolL；血清钾可下降；缺钾性碱中毒可反常酸尿。（二）护理诊断与问题1.意识障碍 与代谢性碱中毒有关 2.舒适的改变 与碱中毒所致血Ca2+减少有关 3.潜在并发症 低钾血症（三）护理目标1.水、电解质及酸碱失衡恢复正常，意识清楚。2.手足抽搐缓解，舒适感改善。（四）护理措施 1.观察神经及精
13、神方面的异常表现，监测血气分析及血清电解质浓度改变。2.配合医疗方案，积极控制致病危险因素。3.遵医嘱及时采取纠碱措施：对病情较轻的病人，一般补0.9%氯化钠溶液和适量氯化钾后，病情多可改善；对病情较重的病人，遵医嘱给氯化铵12g口服，每日3次。不能口服者可给 0.1mol/L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注。稀盐酸使用注意点(1)0.1mol/L盐酸需经静脉导管缓慢滴入腔静脉内，一般在24小时内慢速滴入。并根据血Na+、K+缺乏情况，同时补入等渗盐水和氯化钾。(2)每46小时重复测定血Na+、K+、Cl-和HCO3-，因为根据病情变化随时调整处理方案。(3)药液稀释法：将新开瓶的12mol/L盐酸2
14、0ml，加蒸馏水至1200ml，即稀释为0.2mol/L;用玻璃垂溶漏斗或滤纸过滤后，再加入等量10%葡萄糖溶液使其成为0.1 mol/L等渗盐酸溶液。4.有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓注。三、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的特点是体内CO2蓄积，致血液的PCO2增高，引起H2CO3原发性升高；未经肺调节已经呈现H2CO3升高，为了HCO3-/H2CO3比值保持201，经肺代偿，HCO3-继发升高。病因 任何使H2CO3原发性升高的因素均为呼吸性酸中毒病因，常见：呼吸中枢抑制，如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡类药物中毒等；呼吸道梗阻；胸部疾患，如肺水肿、血气胸、严重肺气肿等；呼吸肌
15、麻痹，如高位脊髓压迫等致呼吸功能障碍。临床表现 常被呼吸困难、紫绀等呼吸功能障碍的表现所掩盖；呼吸性酸中毒的症状非特异性，常为原发病症状、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的结果；当PCO28.66kPa时(正常值4.66kPa)，可出现头痛、谵妄、昏迷。治疗原则 及时消除病因，改善呼吸道通气并给氧。四、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒的特点是血液的PCO2降低，引起H2CO3原发性下降；未经肺调节已经呈现H2CO3下降。病因 基本病因是肺换气过度从而使H2CO3原发性下降；常见于癔病、颅脑外伤、脓毒症、高热以及人工辅助呼吸持续时间过长、呼吸过频、过深等。临床表现 无特异表现。常兼有原发病症状、呼吸节律
16、改变、碱中毒表现。大多数病人早期呼吸快而深，后转为浅而促或不规则，出现手足麻木、肌肉震颤、手足搐搦，并可有眩晕、胸闷、胁痛以及意识障碍等。治疗原则 以治疗原发疾病为主；必要时用纸袋罩住口鼻进行呼吸，以增加呼吸道死腔，提高血PCO2；也可给予含5CO2的氧气吸入。五、混合性酸、碱平衡失调在临床上，常有2种或2种以上类型的酸、碱中毒复合存在，形成了混合性酸、碱中毒。混合性酸、碱中毒使病情变得相当复杂，有关酸碱检验指标可能相互抵消而呈现正常值。往往需要作血气分析或其他特殊项目检查，结合病史、表现等评估资料，才能得出准确的判断。临床举例休克病人因缺氧，体内乳酸积聚，多为代谢性酸中毒，当合并休克肺时（急
17、性呼吸功能障碍）又会发生呼吸性酸中毒；代谢性酸中毒病人如肺通气过度，又会合并呼吸性碱中毒；肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如输液中给碱性药物过量，即可能合并代谢性碱中毒；幽门梗阻病人易形成代谢性碱中毒，但长期饥饿或供给营养不足，体内脂肪分解而生成多量酮体，又会并发代谢性酸中毒。外科补液临床处理基本原则：1充分掌握病史，详细检查，分析体液失衡类型和程度，主要的失衡问题与并发的失衡问题。2树立全局观念，在积极治疗原发病的同时，分轻重缓急，依次加以调整：恢复血容量，保证循环稳定；保持呼吸通畅和节律，纠正缺氧状态；重度高钾的治疗；纠正严重的酸碱中毒；恢复体液渗透压平衡；纠正其他电解质紊乱等。3树立动态观
18、念：重视机体自行调节和适应环境改变的能动性，不单纯依赖检查结果和固定的公式；治疗过程加强补液观察，并监测血尿常规、血清主要电解质、动脉血气分析等检查，适时调整补液。治疗方法 临床上主要是通过静脉输液来治疗体液平衡失调。输液时应考虑输多少、输什么和怎样输三个方面。1输多少 首日输液总量应考虑三个方面的需要量：(1)日需量(2)已损失量(3)额外损失量 2.输什么 即输给何种液体。生理需要量的液体种类按机体对氯化钠、糖的日需量配置，并补以23g氯化钾；已经丧失量液体种类根据脱水性质(类型)配置；血容量不足或已发生休克者，应以平衡盐溶液为主进行扩容，同时要补给适量胶体溶液；额外损失量，按“同质”原则，即损失什么，补给什么。3怎样输 (1)输液的一般原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿少不补钾。(2)输液的顺序：根据上述原则，输液的一般顺序是：盐、糖、碱、胶、钾。(3)输液的速度：先快后慢，即当日液体总量的一半在开始的8小时内输入；(4)输液的观察。
