1、重症患者心血管系统相关疾病重症患者心血管系统相关疾病 急性心律失常是指各种原因所致的突发性心律紊乱或在原稳定性心律失常基础上的突发性加重，多由于心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度及激动次序异常所导致。急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或危重症之一，由于ICU病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同时伴发，可能会对患者生命构成威胁，因此，需要及时辨认及紧急处理。第一节 ICU常见严重心律失常一、病因一、病因（一）器质性心脏病 缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克等（二）非心源性疾病 急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合
2、征、慢性阻塞性肺病等（三）电解质紊乱和酸碱平衡失调 低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调（四）医源性因素 致心律失常作用或心肌损害作用的药物或有创操作（五）某些生理性因素 自主神经功能紊乱（六）物理和化学因素的作用与中毒 严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类工业性毒物、有机磷类农药、动物毒素和有毒植物 对血流动力学有明显影响对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响对血流动力学无明显影响早搏型室性心动过速早搏型室性心动过速双向性室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室扑动心室颤动
3、心室颤动不易鉴别宽不易鉴别宽QRSQRS波群心动波群心动过速过速型房室传导阻滞型房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞窦性心动过速窦性心动过速房性心动过速房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动多源性室性期前收缩多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩联律型室性期前收缩RonTRonT型室性期前收缩型室性期前收缩窦性心动过缓窦性心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞单源性房性期前收缩单源性房性期前收缩房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩单源性室性期前收缩单源性室性期前收缩二、常见严重心律失常
4、类型与心电图特点二、常见严重心律失常类型与心电图特点ICUICU常见心律失常的分类常见心律失常的分类1 1早搏型室性心动过速早搏型室性心动过速（图（图1 1）（1 1）3 3个室性期前收缩连续出现（个室性期前收缩连续出现（QRSQRS波群宽波群宽大畸形，大畸形，ST-TST-T与主波方向相反）。与主波方向相反）。（2 2）频率）频率100100250250次次/分。分。（3 3）可见心室夺获与室性融合波。）可见心室夺获与室性融合波。图图1 1 早搏型室性心动过速早搏型室性心动过速2 2双向性室性心动过速双向性室性心动过速（图（图2 2）图图2 2 双向性室性心动过速双向性室性心动过速3 3尖端
5、扭转室性心动过速尖端扭转室性心动过速（图（图3 3）（1 1）QRSQRS波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。转。（2 2）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。（3 3）室性频率在）室性频率在150150250250次次/分，分，R-RR-R间期不等。间期不等。（4 4）可引发心室颤动。）可引发心室颤动。（5 5）发作呈自限性，非发作期多伴）发作呈自限性，非发作期多伴QTQT间期延长。间期延长。图图3 3 尖端扭转室性心动过速尖端扭转室性心动过速4 4心室扑动（图心室扑动（图4 4）（1 1）P P波及波及QRS
6、QRS波完全消失。波完全消失。（2 2）连续出现波幅较大、较规则的波型。）连续出现波幅较大、较规则的波型。（3 3）频率大约为）频率大约为250250次次/分。分。（4 4）短时间不能消除，易发生室颤。）短时间不能消除，易发生室颤。图图4 4 心室扑动心室扑动5 5心室颤动（图心室颤动（图5 5）（1 1）P-QRS-TP-QRS-T波群消失。波群消失。（2 2）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。（3 3）频率约为）频率约为250250500500次次/分。分。（4 4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。图图5
7、 5 心室颤动心室颤动6 6不易鉴别宽不易鉴别宽QRSQRS波群心动过速（图波群心动过速（图6 6）（1 1）是指）是指QRSQRS波群时间波群时间0.12S0.12S，频率超过正，频率超过正常范围的心动过速常范围的心动过速（2 2）80%80%以上为室性心动过速，特别以上为室性心动过速，特别QRSQRS波波群时间群时间0.14S0.14S者者（3 3）20%20%为室上性心动过速合并室内传导异为室上性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴房颤常，少数情况下为预激伴房颤（预激伴室上速）（预激伴室上速）（阵发房颤伴差传）（阵发房颤伴差传）图图6 6 不易鉴别宽不易鉴别宽QRSQRS波群心动
8、过速波群心动过速7 7严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常 （1 1）型房室传导阻滞（图型房室传导阻滞（图7 7）P P波规律出现，但周期性不能下传，发生波规律出现，但周期性不能下传，发生QRSQRS波脱波脱落。落。QRSQRS波脱落时的长波脱落时的长R-RR-R间期等于短间期等于短R-RR-R间期的倍数。间期的倍数。P P波与波与QRSQRS波的传导比率常为波的传导比率常为5 5：4 4、4 4：3 3、3 3：2 2。图图7 7 型房室传导阻滞型房室传导阻滞（2 2）高度房室传导阻滞（图）高度房室传导阻滞（图8 8）指指P P波与波与QRSQRS波群的传导比率波群的传导比率3 3：1
9、1的传导阻滞。的传导阻滞。（3 3）三度房室传导阻滞）三度房室传导阻滞 间隔大多规则的窦性间隔大多规则的窦性P P波，频率多为波，频率多为70708080次次/分。分。P P波传导与波传导与QRSQRS波群无关，波群无关，P-PP-P间期与间期与R-RR-R间期各有独自规律。间期各有独自规律。P P波发生频率较波发生频率较QRSQRS波群频率快，波群频率快，P P波可出现在波可出现在QRSQRS波群之前，波群之前，之后或与其重叠。之后或与其重叠。QRSQRS波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。逸搏起搏点位于房室束分叉以上时，逸搏起搏点位于房室
10、束分叉以上时，QRSQRS波群常为室上性，逸波群常为室上性，逸搏起搏点位于房室束分叉以下时，搏起搏点位于房室束分叉以下时，QRSQRS波群常增宽畸形。波群常增宽畸形。图图8 8 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞1 1窦性心动过速（图窦性心动过速（图9 9）（1 1）P P波规律发生，频率波规律发生，频率100100次次/分。分。（2 2）、avFavF导联导联P P波直立，波直立，avRavR导联导联P P波倒置。波倒置。（3 3）P-RP-R间期间期0.120.120.20S0.20S。（4 4）P-PP-P间隔间隔0.12S0.12S。（5 5）频率）频率150150次次/分以上时，分以上
11、时，P P波可与其前波可与其前T T波相重叠。波相重叠。图图9 9 窦性心动过速窦性心动过速2 2房性心动过速（图房性心动过速（图1010）（1 1）多由房性早搏诱发，）多由房性早搏诱发，PP波与窦性波与窦性P P波形态不同波形态不同（2 2）频率多在）频率多在130-180130-180次次/分之间，较为规则，分之间，较为规则，P-RP-R间期间期0.12S0.12S（3 3）伴有不程度的房室传导阻滞，（）伴有不程度的房室传导阻滞，（1 1：1 1、2 2：1 1、3 3：2 2、3 3：1 1），以），以2 2：1 1传导最为常见。传导最为常见。（4 4）QRSQRS波群形态大多呈室上性；
12、伴有室内差异性传波群形态大多呈室上性；伴有室内差异性传导时导时QRSQRS波群可增宽、畸形。波群可增宽、畸形。图图1010 房性心动过速房性心动过速3 3紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速，紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速，图图1 11 1）（1 1）同一导联可见三种以上不同形态的）同一导联可见三种以上不同形态的P P波。波。（2 2）P-PP-P间期、间期、P-RP-R间期、间期、R-RR-R间期完全不等。间期完全不等。（3 3）QRSQRS波形态大多在正常，频率多在波形态大多在正常，频率多在100100150150次次/分分左右。左右。（4 4）P P波偶有不能下传至心室或出现束
13、支传导阻滞波型。波偶有不能下传至心室或出现束支传导阻滞波型。图图11 11 紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速1P波的有无及位置对心律失常诊断鉴别的意义5心率大多缓慢。对血流动力学无明显影响5单源性室性期前收缩（图24）静注阿托品极少引发VF和VT。8成对性室性期前收缩（图16）2.对反复或顽固性VF或VT患者应在初始用药剂量后，再增加150 mg剂量静脉推注，随后按1 mg/min的速度静脉滴注6小时，再减量至0.缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克等2.对发生便秘者可给予缓泻剂或低压清洁灌肠，尽量让患者保持大便通畅，避免排便用力过度或屏气，在患者排便时要加强心率、节律、血压的监测，必要时也
14、可在排便前让患者舌下含服硝酸甘油0.2双向性室性心动过速（图2）图6 不易鉴别宽QRS波群心动过速维持量 2550gkg-1.心肌病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、（2）建立静脉通路，保证有效治疗的具体实施。（3）易引起心室颤动。（2）肾脏彩超慢性肾功能障碍者常伴有肾脏萎缩，而嗜铬细胞瘤者常有肾上腺区的占位性改变。收缩压100mmHg；急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或危重症之一，由于ICU病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同时伴发，可能会对患者生命构成威胁，因此，需要及时辨认及紧急处理。4 4阵发性室上性心动过速（图阵发性室上性
15、心动过速（图1212）（1 1）QRSQRS波群波群3 3个或个或3 3个以上连续发生，但形态、个以上连续发生，但形态、时限正常。时限正常。（2 2）频率多在）频率多在150150250250次次/分，节律规则。分，节律规则。（3 3）P P波不易辨认，可见波不易辨认，可见PP波，大多重叠于波，大多重叠于QRSQRS波群内或其终末部位。波群内或其终末部位。图图1212 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 5 5心房扑动（图心房扑动（图1 13 3）（1 1）P P波消失，代之以连续出现的波消失，代之以连续出现的F F波，间隔规则，同一波，间隔规则，同一导联形态一致，以导联形态一致，以、a
16、vFavF或或V1V1导联最清晰。导联最清晰。（2 2）F F波频率多在波频率多在250250350350次次/分。分。（3 3）F F波与波与QRSQRS波群比例可固定，也可不固定，以偶数波群比例可固定，也可不固定，以偶数多见；传导比例多见；传导比例4-64-6：1 1，提示伴有房室传导阻滞。，提示伴有房室传导阻滞。（4 4）R-RR-R间距可规则，也可不规则。间距可规则，也可不规则。图图1313 心房扑动心房扑动6 6心房颤动（图心房颤动（图1 14 4）（1 1）P P波消失，代之以形态、波幅、间隔绝对不规则的波消失，代之以形态、波幅、间隔绝对不规则的f f波。波。（2 2）f f波连续
17、发生，频率多在波连续发生，频率多在350350600600次次/分。分。（3 3）f f波以波以、avFavF和和V1V1导联最清晰。导联最清晰。（4 4）V1V1导联导联f f波波1mv1mv为粗颤型；为粗颤型；f f波波1mv1mv为细颤型。为细颤型。（5 5）QRSQRS波群多与窦性相同，频率波群多与窦性相同，频率100100次次/分称为快速型心房纤颤；分称为快速型心房纤颤；频率频率100100次次/分为缓慢型心房纤颤。分为缓慢型心房纤颤。（6 6）R-RR-R间距绝对不规则。间距绝对不规则。图图1414 心房颤动心房颤动7 7多源性室性期前收缩（图多源性室性期前收缩（图1 15 5）（
18、1 1）提前出现的）提前出现的QRSQRS波群形态不一，联律间期波群形态不一，联律间期不一。不一。（2 2）符合室性期前收缩的基本特征。）符合室性期前收缩的基本特征。（3 3）易引起室性心动过速或室颤。）易引起室性心动过速或室颤。图图1515 多源性室性期前收缩多源性室性期前收缩8 8成对性室性期前收缩（图成对性室性期前收缩（图1 16 6）（1 1）提前出现的）提前出现的QRSQRS波群成对连续发生。波群成对连续发生。（2 2）符合室性期前收缩特征。）符合室性期前收缩特征。（3 3）可诱发室性心动过速或室颤。）可诱发室性心动过速或室颤。图图1616 成对及多源室早成对及多源室早9 9联律型室
19、性期前收缩（图联律型室性期前收缩（图1 17 7、1818）（1 1）心电图基本符合窦性心律。）心电图基本符合窦性心律。（2 2）提前发生的）提前发生的QRSQRS波群符合室性期前收缩的特征。波群符合室性期前收缩的特征。（3 3）提前发生的）提前发生的QRSQRS波群易发生在长的心动周期之后。波群易发生在长的心动周期之后。（4 4）提前发生的）提前发生的QRSQRS波群有规律地发生，可呈现为二、波群有规律地发生，可呈现为二、三、四联律。三、四联律。图图1 17 7 室早二联律室早二联律图图1 18 8 室早三联律室早三联律1 10 0R on TR on T型室性期前收缩（图型室性期前收缩（图
20、1 19 9）（1 1）提前发生的）提前发生的QRSQRS波落在前一个波落在前一个T T波尖峰的前波尖峰的前30ms30ms处。处。（2 2）符合室性期前收缩的）符合室性期前收缩的QRSQRS波群特征。波群特征。（3 3）易引起心室颤动。）易引起心室颤动。图图1919 RonT RonT型室性期前收缩型室性期前收缩1 1窦性心动过缓（图窦性心动过缓（图2 20 0）（1 1）P-QRS-TP-QRS-T波型符合正常窦性心律的心电图特波型符合正常窦性心律的心电图特征。征。（2 2）心率在）心率在6060次次/分以下，但一般在分以下，但一般在4040次次/分以分以上。上。图图2020 窦性心动过缓
21、窦性心动过缓2 2房室传导阻滞（图房室传导阻滞（图2121）（1 1）主要表现为）主要表现为P PR R间期延长间期延长0.21s0.21s。（2 2）P P波后伴随有波后伴随有QRSQRS波群。波群。（3 3）与原心电比较，心率相同情况下，）与原心电比较，心率相同情况下，P PR R间间期较原来延长。期较原来延长。（4 4）心率过快或）心率过快或P PR R间期过度延长，间期过度延长，P P波与前波与前面面T T波重叠时，易发生误诊。波重叠时，易发生误诊。图图2121 房室传导阻滞房室传导阻滞3 3单源性房性期前收缩（图单源性房性期前收缩（图2222）（1 1）在正常的主导节律中突然出现提早
22、的）在正常的主导节律中突然出现提早的P P波，形态与波，形态与窦性窦性P P波略有不同。波略有不同。（2 2）P PR R间期间期0.12s0.12s。（3 3）QRSQRS波呈室上型，波呈室上型，P P波落入前一个心动周期的波落入前一个心动周期的T T波中，波中，其后的其后的QRSQRS波可发生缺失，称为房性期前收缩未下传。波可发生缺失，称为房性期前收缩未下传。（4 4）代偿间歇常不完全。）代偿间歇常不完全。图图2222 单源性房性期前收缩单源性房性期前收缩4 4房室交界性期前收缩（图房室交界性期前收缩（图2323）（1 1）在正常的主导节律中突然出现提前的室上）在正常的主导节律中突然出现提
23、前的室上型型QRSQRS波。波。（2 2）在提前的）在提前的QRSQRS波前后可见波前后可见PP波，波，PP波也波也可埋于可埋于QRSQRS不易辨别或引起不易辨别或引起QRSQRS波变形。波变形。（3 3）代偿间歇多较完全（早搏前后的两个窦性）代偿间歇多较完全（早搏前后的两个窦性P PP P间歇等于正常窦性间歇等于正常窦性.P.PP P间距的两倍）。间距的两倍）。图图2323 房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩 5 5单源性室性期前收缩（图单源性室性期前收缩（图2424）（1 1）在正常的主导节律中突然出现提早的）在正常的主导节律中突然出现提早的QRSQRS波群。波群。（2 2）提早的）提早
24、的QRSQRS波形态宽大畸形，时间波形态宽大畸形，时间0.12s0.12s。（3 3）提早的）提早的QRSQRS波其前无波其前无P P波。波。（4 4）T T波方向与提早的波方向与提早的QRSQRS波相反。波相反。（5 5）代偿间歇完全。）代偿间歇完全。图图2424 单源性室性期前收缩单源性室性期前收缩三、心电图的分析与鉴别诊断三、心电图的分析与鉴别诊断1 1P P波的有无及位置对心律失常诊断鉴别的意义波的有无及位置对心律失常诊断鉴别的意义（1 1）心电图无）心电图无P P波，常提示为心房颤动或扑动。波，常提示为心房颤动或扑动。（2 2）P P波逆行并紧接在波逆行并紧接在QRSQRS波之前或终
25、末部常提示为房波之前或终末部常提示为房室结折返性心动过速或房室结性心律。室结折返性心动过速或房室结性心律。（3 3）逆行）逆行P P波位于波位于QRSQRS波之后较远处常提示为房室折返波之后较远处常提示为房室折返性心动过速。性心动过速。4部分患者可伴有急腹症或血尿。急性心肌梗死引起的急性心衰24小时内禁用洋地黄类药物；（1）对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时对急性致命性心律失常应给与果断处理，（2）、avF导联P波直立，avR导联P波倒置。近期有活动性出血，特别是有脑出血史者ACS的临床类型主要包括不稳定性心绞痛（UA
26、P）、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死、ST段抬高的（Q波）心肌梗死及急性心源性猝死。慎用异搏定或洋地黄类药物。冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、5.冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、（三）临床特点与鉴别1.注意事项不做为必选药物，可依引发急性心衰的原发病情使用；（1）QRS波群3个或3个以上连续发生，但形态、时限正常。（4）R-R间距可规则，也可不规则。此类患者主要特征为尿常规改变及BUN、CREA增高，血电解质紊乱；图16 成对及多源室早3尖端扭转室性心动过速（图3）各种先天性心脏病及术后、心脏介入性检查和治疗、25mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中缓慢静脉注射。（3）三度房室传导阻滞2房性心动
27、过速（图10）2 2RRRR间隔的规律性对鉴别的意义间隔的规律性对鉴别的意义（1 1）RRRR间隔完全不规则伴细小间隔完全不规则伴细小f f波，一般提示为心房颤波，一般提示为心房颤动。动。（2 2）伴有传导比例不规律的）伴有传导比例不规律的F F波一般提示为心房扑动。波一般提示为心房扑动。（3 3）预激综合征伴心房颤动不易于室性心动过鉴别，）预激综合征伴心房颤动不易于室性心动过鉴别，须仔细辨认。须仔细辨认。3 3宽宽QRSQRS波群对心律失常诊断的鉴别波群对心律失常诊断的鉴别宽宽QRSQRS波群心动过速一般提示为室性心律失常，但波群心动过速一般提示为室性心律失常，但需与室上性心动过速鉴别。大多
28、情况下室上性心动过速多需与室上性心动过速鉴别。大多情况下室上性心动过速多为窄为窄QRSQRS，如果宽，如果宽QRSQRS波伴有房室解离可确定为室性心动波伴有房室解离可确定为室性心动过速或为室上性心动过速伴有束支传导阻滞、差异性传导过速或为室上性心动过速伴有束支传导阻滞、差异性传导以及预激综合征。以及预激综合征。（1 1）能看见提前出现）能看见提前出现P P波是房性心动过速。波是房性心动过速。（2 2）出现逆行）出现逆行P P波多为房室结折返性心动过速。波多为房室结折返性心动过速。（3 3）房室折返性心动过速时）房室折返性心动过速时P P波与波与QRSQRS波是分离波是分离的，通常的，通常RPR
29、P/P/PR R在在1 1以下。以下。（4 4）如若存在房室解离大多为室性心动过速。）如若存在房室解离大多为室性心动过速。4 4预激综合征伴房颤（假性室性心动过速）预激综合征伴房颤（假性室性心动过速）（1 1）此种心电图多呈宽）此种心电图多呈宽QRSQRS波群时有被误认为室性心动波群时有被误认为室性心动过速的可能性。过速的可能性。（2 2）能看见波的）能看见波的RRRR间隔绝对不等。间隔绝对不等。四、抢救原则与措施四、抢救原则与措施（一）对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理（一）对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理1.1.处理原则：处理原则：（1 1）对血流动力学有明显影响的急性心
30、律失常无论何种）对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时对急性致命性心律失常应给与果断处理，治疗的关键，同时对急性致命性心律失常应给与果断处理，（2 2）总体治疗原则：）总体治疗原则：尽快使用有效的抗心律失常药物；药物治疗无效可采取尽快使用有效的抗心律失常药物；药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术；尽快查找病因并紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术；尽快查找病因并采取针对性治疗。采取针对性治疗。2.2.常用药物与方法常用药物与方法 室性心动过速常用药物及方法室性
31、心动过速常用药物及方法 （i.vi.v）药药 物物剂剂 量量推注时间推注时间重复给药时间重复给药时间总总 量量维持量维持量利多卡因利多卡因（赛罗卡因）（赛罗卡因）50-100mg50-100mg1-2min1-2min5min5min200mg/30min200mg/30min300mg/h300mg/h1-4mg/min1-4mg/min普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺100mg100mg3min3min5min5min1000mg1000mg2mg/min2mg/min溴苄胺溴苄胺5-10mg/kg5-10mg/kg8min8min1-2h1-2h30mg/kg30mg/kg普罗帕酮普罗帕酮（心律
32、平）（心律平）70mg70mg3-5min3-5min10-15min10-15min280-350mg280-350mg0.5-1mg/min0.5-1mg/min索他洛尔索他洛尔0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg10min10min6h6h480mg480mg10mg/h10mg/h胺碘酮胺碘酮（乙胺碘呋酮）（乙胺碘呋酮）5-10mg/kg5-10mg/kg10min10min（50mg/min50mg/min）2 23 3次次/24h/24h8008001200mg1200mg10mg/kgd10mg/kgd莫雷西嗪莫雷西嗪（乙吗噻嗪）（乙吗噻嗪）1.8mg/kg1.8mg/kg1
33、0min10min（1 1）室颤与无脉性室速）室颤与无脉性室速 首选电除颤，在准备电除颤过程中应持续首选电除颤，在准备电除颤过程中应持续CPRCPR；准备好除颤仪后给；准备好除颤仪后给予予360J360J（单向波除颤仪）或（单向波除颤仪）或200J200J（双向波除颤仪）电除颤。电除颤后立（双向波除颤仪）电除颤。电除颤后立即给予即给予5 5个循环的个循环的CPRCPR，并开始气管插管，建立静脉通路。，并开始气管插管，建立静脉通路。可经静脉推注肾上腺素可经静脉推注肾上腺素1mg1mg，30306060秒后再给予秒后再给予360J360J电除颤。电除颤。胺碘酮：胺碘酮：CPRCPR、2-32-3次
34、除颤或给予肾上腺素、血管加压素，次除颤或给予肾上腺素、血管加压素，VF/VF/无脉无脉性性VTVT仍持续，可考虑给予胺碘酮。用药方法：初始剂量为仍持续，可考虑给予胺碘酮。用药方法：初始剂量为300 mg300 mg溶于溶于202030 ml30 ml生理盐水或葡萄糖内静脉推注或骨髓腔内推注；对反复或顽生理盐水或葡萄糖内静脉推注或骨髓腔内推注；对反复或顽固性固性VFVF或或VTVT患者应在初始用药剂量后，再增加患者应在初始用药剂量后，再增加150 mg150 mg剂量静脉推注，剂量静脉推注，随后按随后按1 mg/min1 mg/min的速度静脉滴注的速度静脉滴注6 6小时，再减量至小时，再减量至
35、0.5 mg/min0.5 mg/min，每日最，每日最大剂量不超过大剂量不超过2 g2 g。利多卡因：对电除颤或肾上腺素无效的利多卡因：对电除颤或肾上腺素无效的VFVF或无脉性或无脉性VTVT也可给予也可给予大剂量的利多卡因（大剂量的利多卡因（1.5mg/kg1.5mg/kg）冲击治疗，并依病情需要可重复使用；）冲击治疗，并依病情需要可重复使用；一般用药总剂量不超过一般用药总剂量不超过3 mg/kg3 mg/kg（或（或200200300 mg/h300 mg/h）如果除颤成功，为防止复发可给予利多卡因如果除颤成功，为防止复发可给予利多卡因1 12mg/min2mg/min或胺碘或胺碘酮（剂
36、量同上）持续静点。酮（剂量同上）持续静点。若除颤不成功应注意查找原因，注意是否存在低氧血症、高碳酸若除颤不成功应注意查找原因，注意是否存在低氧血症、高碳酸血症以及电解质紊乱等，并应给予紧急纠正。血症以及电解质紊乱等，并应给予紧急纠正。在难以复律时可考虑使用镁盐在难以复律时可考虑使用镁盐 1 12g2g静推，或普鲁卡因酰胺静推，或普鲁卡因酰胺 30mg/30mg/分静脉推注。分静脉推注。（2 2）心脏停博和无脉性电活动（）心脏停博和无脉性电活动（PEAPEA）心肺复苏、气管插管、静脉通路建立。心肺复苏、气管插管、静脉通路建立。心脏停博需要至少两个导联以上确认，进行紧急经皮心脏停博需要至少两个导联
37、以上确认，进行紧急经皮心脏临时起搏。心脏临时起搏。无效时给予肾上腺素无效时给予肾上腺素1mg1mg静推，每静推，每3 35 5分钟或按需重分钟或按需重复使用。复使用。阿托品阿托品1mg1mg静脉推注，每静脉推注，每3 35 5分钟可重复使用（总量分钟可重复使用（总量0.04mg/Kg0.04mg/Kg）。）。（3 3）尖端扭转型室性心动过速）尖端扭转型室性心动过速 Q-TQ-T间期延长的扭转型室速处理。间期延长的扭转型室速处理。先天性病因所致者首选先天性病因所致者首选受体阻断剂，详见本章常用的受体阻断剂，详见本章常用的受体阻断受体阻断剂。剂。获得性病因所致者首选硫酸镁，获得性病因所致者首选硫酸
38、镁，1-8mg/min1-8mg/min静脉滴注；或异丙肾上静脉滴注；或异丙肾上腺素腺素1-4mg/min1-4mg/min静脉滴注。静脉滴注。必要时试用必要时试用bb类抗心律失常药物，如利多卡因、苯妥英钠、乙吗类抗心律失常药物，如利多卡因、苯妥英钠、乙吗噻嗪。噻嗪。禁用禁用aa、cc及及类抗心律失常药物。类抗心律失常药物。Q-TQ-T间期正常的扭转型室速处理间期正常的扭转型室速处理 a.a.联律间期不短者首选联律间期不短者首选或或类抗心律失常药物。类抗心律失常药物。b.b.联律间期极短者首选异搏定联律间期极短者首选异搏定5-10mg5-10mg静注；次选心脏起搏术。静注；次选心脏起搏术。（4
39、 4）一时识别不清的宽）一时识别不清的宽QRSQRS波群心动过速处理波群心动过速处理 首选直流电复律。首选直流电复律。心律平心律平70mg70mg静注或乙胺碘呋酮静注或乙胺碘呋酮250mg250mg静脉滴注。静脉滴注。慎用异搏定或洋地黄类药物。慎用异搏定或洋地黄类药物。（5 5）严重缓慢型心律失常的处理）严重缓慢型心律失常的处理 阿托品：一般情况下治疗心脏停搏和缓慢性无脉的电阿托品：一般情况下治疗心脏停搏和缓慢性无脉的电活动，给予活动，给予1mg1mg静注；若疑为持续性心脏停搏，应在静注；若疑为持续性心脏停搏，应在3 35 5分钟内重复给药；静注分钟内重复给药；静注0.50.51 mg/1 m
40、g/次，总量次，总量0.04 mg/kg0.04 mg/kg体体重。静注阿托品极少引发重。静注阿托品极少引发VFVF和和VTVT。异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心动过缓的异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心动过缓的治疗，推荐剂量：以治疗，推荐剂量：以0.50.51.0mg1.0mg加入静点液体中，药物静加入静点液体中，药物静滴速度为滴速度为2 210ug/min10ug/min，依心率维持的具体情况调整。，依心率维持的具体情况调整。紧急处理时应注意的问题：有起搏设备时对心跳停顿、紧急处理时应注意的问题：有起搏设备时对心跳停顿、严重心动过缓、无脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临时严重心动过
41、缓、无脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临时起搏，无体外心脏起搏器时，可越过此程序而直接使用药起搏，无体外心脏起搏器时，可越过此程序而直接使用药物治疗。物治疗。使用过程中应注意监测电解质。血小板计数 10*109/L对发生便秘者可给予缓泻剂或低压清洁灌肠，尽量让患者保持大便通畅，避免排便用力过度或屏气，在患者排便时要加强心率、节律、血压的监测，必要时也可在排便前让患者舌下含服硝酸甘油0.（三）高血压伴急性左心功能不全 无论收缩压舒张压单独明显升高或同时明显升高，都可使心脏前后负荷受累骤然加剧，引起急性左心功能不全或急性肺水肿。对血流动力学有明显影响2最典型的症状为初发夹层部位的突发性、难以忍受的剧
42、烈疼痛，以胸部最为多见，疼痛从出现即达高峰，有时不易与急性心肌梗死的胸痛区分。硝苯地平（心痛定）舌下含服510mg，主要适用于伴有高血压的心绞痛发作。（3）可诱发室性心动过速或室颤。（3）提前发生的QRS波群易发生在长的心动周期之后。（1）在正常的主导节律中突然出现提早的P波，形态与窦性P波略有不同。心脏停博需要至少两个导联以上确认，进行紧急经皮心脏临时起搏。（3）频率大约为250次/分。床边监测仪或中心站监测系统由护士进行管理。（4）酚妥拉明：530mg加入5%葡萄糖250500ml中静脉滴注，0.注意事项依病情采用间断、短程、小剂量原则；急性心肌梗死引起的急性心衰24小时内禁用洋地黄类药物
43、；（2）提早的QRS波形态宽大畸形，时间0.急性心肌梗死定位诊断方法（二）对血流动力学有潜在影响的急性心律失常的处理（二）对血流动力学有潜在影响的急性心律失常的处理1 1处理原则处理原则此类急性心律失常由于对血流动力学有潜在性影响，有此类急性心律失常由于对血流动力学有潜在性影响，有时甚至可引起致命性心律失常的发生，因此在急救中应采时甚至可引起致命性心律失常的发生，因此在急救中应采取针对病因治疗。对某些可控性好的突发性快速型心律失取针对病因治疗。对某些可控性好的突发性快速型心律失常可采用药物治疗措施，及时消除或控制心律失常向恶性常可采用药物治疗措施，及时消除或控制心律失常向恶性类型发展。类型发展
44、。2.2.常用药物常用药物（1 1）室上性心动过速的）室上性心动过速的常用药物常用药物药药 物物剂剂 量量使用方使用方法法注射时间注射时间中止发作时间中止发作时间半衰期半衰期疗疗 效效腺苷腺苷6mg-12mg6mg-12mg静推静推1-2s1-2s40s40s20s20s90%90%ATPATP10mg-12mg10mg-12mg静推静推1-2s1-2s20s20s20s20s90%90%维拉帕米维拉帕米（异搏定）（异搏定）5mg-10mg5mg-10mg静推静推3-5min3-5min80s80s6h6h80%80%普罗帕酮普罗帕酮（心律平）（心律平）1mg-1.5mg/kg1mg-1.5m
45、g/kg静推静推3-5min3-5min5min5min5h5h85-90%85-90%硫氮唑酮硫氮唑酮10mg-20mg10mg-20mg静推静推2-3min2-3min5min5min4-6h4-6h低于维拉帕米低于维拉帕米氟卡胺氟卡胺1.5mg-2mg/kg1.5mg-2mg/kg静推静推5-10min5-10min3-5min3-5min14h14h80%80%缓脉灵缓脉灵50mg50mg静推静推3-5min3-5min90s90s5-10min5-10min美西律美西律200mg200mg静推静推3-5min3-5min8-12h8-12h70%70%（2 2）心房颤动的）心房颤动的
46、常用药物常用药物药物药物剂量（首次）剂量（首次）给药方法给药方法维持量维持量转复率转复率奎尼丁奎尼丁200mg200mg1 1次次/6/6小时，口服小时，口服200mg200mg40%40%氟卡因氟卡因100mg-150mg100mg-150mg1 1次次/12/12小时，口服小时，口服400mg/400mg/日日50-90%50-90%索他洛尔索他洛尔80mg-240mg80mg-240mg2 2次次/日日60-120mg/60-120mg/日日50-60%50-60%艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/0.5mg/（kgminkgmin）首剂量首剂量1min1min推注，维持量滴推注，维持量滴入入
47、4min4min后判定效果后判定效果0.05mg/0.05mg/（kgminkgmin）胺碘酮胺碘酮（乙胺碘呋酮）（乙胺碘呋酮）200mg200mg600mg/d600mg/d200-400mg/d200-400mg/d50-90%50-90%普罗帕酮普罗帕酮（心律平）（心律平）70mg70mg150mg-300mg150mg-300mg静推静推3 3次次/日，口服日，口服280-350mg/d280-350mg/d55-60%55-60%40-75%40-75%毛花甙丙毛花甙丙（西地兰）（西地兰）0.4mg0.4mg静推静推0.2mg/0.2mg/次次（3 3）常用的）常用的受体阻断剂受体阻
48、断剂药名药名用量及用法用量及用法药物达峰时间药物达峰时间药物半衰期药物半衰期-受体阻滞程度受体阻滞程度普萘洛尔普萘洛尔10mg-20mg10mg-20mg，3 3次次/日，口服日，口服1mg-5mg1mg-5mg，必要时，静推，必要时，静推2 2小时小时3-43-4小时小时1 1烯丙洛尔烯丙洛尔25mg-50mg25mg-50mg，3 3次次/日，口服日，口服2.5mg-5mg2.5mg-5mg，必要时，静推，必要时，静推1-31-3分钟分钟1010分钟分钟4 4小时小时2 2小时小时吲哚洛尔吲哚洛尔2.5mg-5mg2.5mg-5mg，3 3次次/日，口服日，口服0.2mg0.2mg，必要时
49、，静推，必要时，静推2 2小时小时2-52-5分钟分钟2 2小时小时2-52-5分钟分钟1010索他洛尔索他洛尔20mg-80mg20mg-80mg，3 3次次/日，口服日，口服5-135-13小时小时0.30.3醋丁洛尔醋丁洛尔200mg-400mg200mg-400mg，1-21-2次次/日，口服日，口服2-42-4小时小时3-63-6小时小时0.30.3阿替洛尔阿替洛尔50mg-200mg50mg-200mg，1-21-2次次/日，口服日，口服2-42-4小时小时4-54-5小时小时1 1美托洛尔美托洛尔 25mg-50mg25mg-50mg，3 3次次/日，口服日，口服 5mg5mg，
50、必要时，静脉推注，必要时，静脉推注（无效时间隔（无效时间隔5-10min5-10min可重复使用）可重复使用）3-43-4小时小时1 1艾司洛尔艾司洛尔负荷量负荷量 0.5mg/kg0.5mg/kg-1-1.min.min-1-1 静注（静注（1min1min）维持量维持量 252550gkg50gkg-1-1.min.min-1-1（4min4min）最大剂量最大剂量300gkg300gkg-1-1minmin-1-15 5分钟分钟2020分钟分钟0.80.8比索洛尔比索洛尔初始量初始量2.52.55mg5mg，逐渐增至，逐渐增至10mg-10mg-30mg30mg，3 3次次/日，口服日，
