重症脑卒中患者的监护及营养支持课件.ppt

1、重症脑卒中患者的监护及营养支持中山大学附属第一医院文档ppt重症脑卒中患者的监护重症脑卒中患者的监护 最有效的治疗最有效的治疗 尽量使患者可监测的指标维尽量使患者可监测的指标维持在正常水平持在正常水平 分析异常的原因分析异常的原因 做出相应的处理做出相应的处理脑血流量的TCD监测:Na,Cl,K Ca,Mg卒中急性期一般不降压，多为颅内高压所致TCD监测的临床意义TCD监测的临床意义不能判断血流速度改变是CBF变化？还是血管直径变化？蛛网膜下腔出血(SAH)的监测血气分析:BE+3 3痰培养 QD,3天,一周一次便秘用含膳食纤维的配方，加胃肠动力药可反映脑血流动态变化，自身调节机制是否完整.胶

2、体（白蛋白，万汶）及盐水对维持血压有帮助。脑卒中营养支持的禁忌症热氮比 100150:1临床营养途径的演变趋势重症脑卒中患者的监护重症脑卒中患者的监护 脑外器官功能的监测脑外器官功能的监测 脑功能的监测脑功能的监测 水电解质酸碱平衡的监测水电解质酸碱平衡的监测 营养的监测营养的监测临床一般情况的监测临床一般情况的监测 体温体温 心率和心律心率和心律 血压血压 呼吸呼吸 血氧饱和度血氧饱和度 过去病史过去病史 既往卒中史既往卒中史 糖尿病，心脏病，高血压病，高脂糖尿病，心脏病，高血压病，高脂血症血症 肝、肾疾病，消化系统、血液系统肝、肾疾病，消化系统、血液系统疾病疾病 吸烟，喝酒吸烟，喝酒 家族

3、史家族史 体温的监测体温的监测 体温过高体温过高 感染，脑干出血，脑室出血感染，脑干出血，脑室出血 抗感染；擦身，退热针或药；中枢性高热冰毯最有抗感染；擦身，退热针或药；中枢性高热冰毯最有效效 体温不升（如持续体温不升（如持续3535）脑干出血或梗死终末期和脑干出血或梗死终末期和/或合并严重感染或合并严重感染 保暖，加温膜保暖，加温膜 亚低温治疗亚低温治疗34343636 脑温每降低脑温每降低11，脑代谢率降低，脑代谢率降低7 7 降低脑代谢，减轻神经元的再损伤；降低脑代谢，减轻神经元的再损伤；减轻脑水肿，减少脑血流容积，降低颅内压。减轻脑水肿，减少脑血流容积，降低颅内压。心率和心律的监测心率

4、和心律的监测 心率过快心率过快100100次次/分分 发热，休克（早期）血容量不足，颅内高发热，休克（早期）血容量不足，颅内高压（早期），呼吸困难，心脏疾病如心梗、心压（早期），呼吸困难，心脏疾病如心梗、心衰，药物（茶碱类），电解质紊乱衰，药物（茶碱类），电解质紊乱 解除病因，最多见窦性心动过速解除病因，最多见窦性心动过速 可达龙可达龙 心率慢心率慢6060次次/分分 心脏疾病，药物（心脏疾病，药物（受体阻滞剂倍他乐克，受体阻滞剂倍他乐克，抗胆碱酯酶药如新斯的明），体温过低，休克抗胆碱酯酶药如新斯的明），体温过低，休克（中、晚），颅内高压（后期）（中、晚），颅内高压（后期）心律不齐即行床变心电

5、图心律不齐即行床变心电图 最常见心房纤颤，快速房颤用洋地黄类药，最常见心房纤颤，快速房颤用洋地黄类药，定期监测血药浓度及血生化；室颤电除颤。定期监测血药浓度及血生化；室颤电除颤。心率过慢或心律不齐影响血压，安装临时心脏心率过慢或心律不齐影响血压，安装临时心脏起搏器起搏器血压的监测血压的监测 方法无创，有创方法无创，有创 血压过高血压过高 颅内高压（早期），呼吸困难伴痰多，血容量多颅内高压（早期），呼吸困难伴痰多，血容量多（CVPCVP高），测量体位（袖带高于心脏）高），测量体位（袖带高于心脏）卒中急性期一般不降压，多为颅内高压所致卒中急性期一般不降压，多为颅内高压所致 血压过低血压过低 血容量

6、不足（血容量不足（CVPCVP低），心率快无效泵血，心律低），心率快无效泵血，心律失常如失常如AVB,AVB,降压药，脱水过度，测量体位（袖带低于降压药，脱水过度，测量体位（袖带低于心脏），颅内高压（后期）心脏），颅内高压（后期）低血压者要询问基础血压，不要盲目升压；低血压者要询问基础血压，不要盲目升压；过量使用升压药（多巴胺持续过量使用升压药（多巴胺持续20ug/kg/min)20ug/kg/min)致致急性肾衰且升压效果不明显，停药后血压先降后升；急性肾衰且升压效果不明显，停药后血压先降后升；胶体（白蛋白，万汶）及盐水对维持血压有帮助。胶体（白蛋白，万汶）及盐水对维持血压有帮助。呼吸的监测

7、呼吸的监测 保证有效的呼吸是抢救成功的保证保证有效的呼吸是抢救成功的保证 呼吸频率及节律的改变呼吸频率及节律的改变 呼吸频率的变化呼吸频率的变化 1.1.呼吸增快呼吸增快2424次次/分分 高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压（后期）或脑疝压（后期）或脑疝 2.2.呼吸减慢呼吸减慢1010次次/分分 脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量血氧饱和度的监测血氧饱和度的监测 血气分析的正常值血气分析的正常值 PH 7.35PH 7.357.457.45 PO2 60mmHg PO2 60mmHg PCO

8、2 35 PCO2 3545mmHg 45mmHg HCO3 24 HCO3 2428mmol/L28mmol/L BE BE 3 3 SO2 93%SO2 93%Na,Cl,K Ca,Mg临床营养途径的演变趋势脑干出血或梗死终末期和/或合并严重感染热氮比 100150:1成年人清醒状态主要波形生物电阻抗法PO2 60mmHg“钉子”波脑死亡的最后血流改变血流速度及PI值很难对CBF和脑血管的病理生理状态准确判断热氮比 100150:1深昏迷：慢波减少，脑电波幅低缺点易受其他生理因素、代谢因素的影响；重症脑卒中患者（急性期）营养需要量TCD监测的临床意义水、电解质、酸碱平衡的监测血氧饱和度的监

9、测血氧饱和度的监测 血气分析的正常值血气分析的正常值 PH 7.35PH 7.357.457.45 PO2 60mmHg PO2 60mmHg PCO2 35 PCO2 3545mmHg 45mmHg HCO3 24 HCO3 2428mmol/L28mmol/L BE BE 3 3 SO2 93%SO2 93%血氧饱和度的监测血氧饱和度的监测 血氧饱和度下降的原因血氧饱和度下降的原因 1.1.意识障碍致痰多；意识障碍致痰多；2.2.舌根后坠使呼吸道不通畅；舌根后坠使呼吸道不通畅；3.3.病情致呼吸困难（中脑病病情致呼吸困难（中脑病变）；变）；4.4.肺部感染；肺部感染；5.5.循环差指端皮温

10、低；循环差指端皮温低；6.6.贫血，血红蛋白低。贫血，血红蛋白低。血氧饱和度下降的处理：血氧饱和度下降的处理：1.1.加强吸痰，气管内雾化；加强吸痰，气管内雾化；2.2.舌根后坠放置口咽通气管；舌根后坠放置口咽通气管；3.3.PH升高，升高，PO2、SO2及及PCO2均下降：均下降：面罩吸氧；面罩吸氧；4.4.抗感染，翻身，拍背；抗感染，翻身，拍背；5.5.保暖；保暖；6.6.输血，营养支持；输血，营养支持；7.PH下降下降，PO2 及及 SO2下降，下降，PCO2升高：气管插管，估计升高：气管插管，估计12周不能拔气管插管尽早气周不能拔气管插管尽早气管切开。管切开。重症脑卒中机械通气的临床指

11、标重症脑卒中机械通气的临床指标严重呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸严重呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸呼吸频率呼吸频率3035次次/分分意识障碍，呼吸不规则意识障碍，呼吸不规则顽固性低氧血症顽固性低氧血症（PO260mmHg 或或 氧合指数氧合指数PO2/FiO2200)严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒 PH7.25脑干出血或梗死终末期和/或合并严重感染TCD（研究报道最多）优点操作方便，无创，快速，可重复，可床边；维护胃肠免疫屏障,防止菌群移位,减少感染热氮比 100150:1硬膜外压力监测 脑实质测压成年人清醒状态主要波形不要在雾化吸入后马上采动脉血血流速度变化是CBF变化和血管直径变化共

12、同作用的结果颅内压增高致慢波阵发性抑制波幅脑电消失准确，技术条件要求高，昂贵便秘用含膳食纤维的配方，加胃肠动力药机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症肺大疱和肺囊肿肺大疱和肺囊肿气胸、血气胸和纵隔气肿气胸、血气胸和纵隔气肿气管食管瘘气管食管瘘大咯血大咯血低血容量，休克低血容量，休克急性心肌梗死急性心肌梗死机械通气没有绝对的禁忌症机械通气没有绝对的禁忌症血氧饱和度监测的注意事项血氧饱和度监测的注意事项每天监测血气分析最少一次每天监测血气分析最少一次根据血气分析的结果调整呼吸机的参数根据血气分析的结果调整呼吸机的参数调节参数后半小时调节参数后半小时1 1小时的血气分析小时的血气分析 是新参数作用

13、的结果是新参数作用的结果不要在雾化吸入后马上采动脉血不要在雾化吸入后马上采动脉血脑血流供应停止5分钟，神经元开始死亡；TCD（研究报道最多）循环衰竭 心率、心律严重失常，Bp90/60mmHg3.过量使用升压药（多巴胺持续20ug/kg/min)致急性肾衰且升压效果不明显，停药后血压先降后升；深昏迷：慢波减少，脑电波幅低管道刺激、炎症小口径管道严重呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸准确，技术条件要求高，昂贵从血流速度、PI指数、血流频谱形态（最直接的特征)三方面分析血渗透压280310 mOsm/L血清前白蛋白（最常用）0）g/kg/d,占总热量2035神经系统的临床监测神经系统的临床监测 意识意

14、识 脑神经脑神经 眼部征象眼部征象(瞳孔瞳孔)，面神经，面神经，舌下神经舌下神经 肢体运动功能及感觉功能肢体运动功能及感觉功能 深、浅反射深、浅反射 病理征病理征 脑膜刺激征脑膜刺激征 植物神经功能植物神经功能脑血流的监测脑血流的监测 脑的供血一般以脑血流量（脑的供血一般以脑血流量（cerebral blood flow,CBF)cerebral blood flow,CBF)表示表示 方法方法 核医学核医学:PET,SPECT:PET,SPECT（非床边，有放射性，少用）（非床边，有放射性，少用）经颅多普勒（经颅多普勒（Transcranial Doppler,TCD)Transcrania

15、l Doppler,TCD)床边操作简床边操作简表、无创、无辐射、重复性好，仪器设备简单表、无创、无辐射、重复性好，仪器设备简单 脑血流停止时间与脑功能的关系脑血流停止时间与脑功能的关系 脑血流供应停止脑血流供应停止8 81212秒，大脑皮层灰质氧几乎耗尽，秒，大脑皮层灰质氧几乎耗尽，EEGEEG异常，意识障碍；异常，意识障碍；脑血流供应停止脑血流供应停止3 34 4分钟，脑组织内游离葡萄糖耗尽；分钟，脑组织内游离葡萄糖耗尽；脑血流供应停止脑血流供应停止5 5分钟，神经元开始死亡；分钟，神经元开始死亡；脑血流供应停止脑血流供应停止8 81010分钟，脑组织损伤不可逆。分钟，脑组织损伤不可逆。脑

16、血流的监测脑血流的监测 TCD监测的临床意义监测的临床意义蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)的监测的监测 SAH后血管痉挛随着时间的延后血管痉挛随着时间的延长出现动态血流变化长出现动态血流变化 血流速度升高与血管痉挛导致血流速度升高与血管痉挛导致的管腔狭窄负相关的管腔狭窄负相关;血管痉挛发生在血管痉挛发生在SAH后后1周周1月月 1周开始周开始 1周周3周达高峰周达高峰 3周周4周恢复正常周恢复正常 脑血流的监测脑血流的监测 TCD监测的临床意义监测的临床意义颅内压增高的监测颅内压增高的监测:颅内压增高对脑血流速度的影响颅内压增高对脑血流速度的影响以大脑中动脉最明显，大脑前动以大脑中动脉最

17、明显，大脑前动脉次之，大脑后动脉不明显。脉次之，大脑后动脉不明显。颅内压增高的监测颅内压增高的监测 从血流速度、从血流速度、PI指数、血流频谱指数、血流频谱形态（最直接的特征形态（最直接的特征)三方面分析三方面分析颅内压增高致脑死亡的颅内压增高致脑死亡的TCD表现表现 脑血管内有效血流灌注消失脑血管内有效血流灌注消失 “钉子钉子”波波脑死亡的最后血流脑死亡的最后血流改变改变 正常正常TCD 舒张期逆向血流舒张期逆向血流 “钉子钉子”波波脑血流的监测脑血流的监测 TCD监测的临床意义监测的临床意义脑血流量的脑血流量的TCD监测监测:TCD不能直接测量脑血流量不能直接测量脑血流量（CBF)，相关；

18、，相关；血流速度变化是血流速度变化是CBF变化和血管变化和血管直径变化共同作用的结果直径变化共同作用的结果 故故TCD监测监测CBF最大的缺陷最大的缺陷 不能判断血流速度改变是不能判断血流速度改变是CBF变变化？还是血管直径变化？化？还是血管直径变化？血流速度及血流速度及PI值很难对值很难对CBF和脑和脑血管的病理生理状态准确判断血管的病理生理状态准确判断颅内压监测颅内压监测颅内压的组成颅内压的组成 脑组织（脑组织（80809090）脑脊液（脑脊液（1010）血血 液液 （2 21111）脑脊液和血液，在颅内压的变化代偿中起重要作用。脑脊液和血液，在颅内压的变化代偿中起重要作用。方法有创，无创

19、方法有创，无创有创颅内压监测有创颅内压监测 脑室内压力监测脑室内压力监测 硬膜下压力监测硬膜下压力监测 硬膜外压力监测硬膜外压力监测 脑实质测压脑实质测压特点特点 准确，技术条件要求高，昂贵准确，技术条件要求高，昂贵 并发症多（颅内感染，出血，脑组织损伤）并发症多（颅内感染，出血，脑组织损伤）颅内压监测颅内压监测无创颅内压监测无创颅内压监测 1.TCD1.TCD（研究报道最多）（研究报道最多）2.2.诱发电位诱发电位 3.3.脑电图脑电图 4.4.前囟测压法前囟测压法 5.5.鼓膜移位法鼓膜移位法 6.6.视网膜静脉压检测视网膜静脉压检测 7.7.生物电阻抗法生物电阻抗法 TCDTCD监测颅内

20、压的特点监测颅内压的特点 优点操作方便，无创，快速，可重复，可床边；优点操作方便，无创，快速，可重复，可床边；可反映脑血流动态变化，自身调节机制是否可反映脑血流动态变化，自身调节机制是否完整完整.据频谱改变可预测颅内压增高的预后据频谱改变可预测颅内压增高的预后 缺点不准确（受动脉血压、血管张力等因素影响）缺点不准确（受动脉血压、血管张力等因素影响）血流速度增加是血管痉挛？脑损伤后过度灌血流速度增加是血管痉挛？脑损伤后过度灌注？注？颅内压监测颅内压监测 无创颅内压监测无创颅内压监测 诱发电位（诱发电位（evoked potentials.EP)evoked potentials.EP)监测颅内压

21、监测颅内压 包括包括SEPSEP、BAEPBAEP、VEPVEP EPEP监测颅内压的特点监测颅内压的特点 优点监测危重患者的脑功能优点监测危重患者的脑功能 缺点易受其他生理因素、代谢因素的影响；缺点易受其他生理因素、代谢因素的影响；易受相关神经通路病变的影响；易受相关神经通路病变的影响；深昏迷和脑死亡时深昏迷和脑死亡时EPEP波形消失，不能反波形消失，不能反映颅内压映颅内压.上世纪90年代氧合指数PO2/FiO2200)PCO2 3545mmHg高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压（后期）或脑疝维护胃肠免疫屏障,防止菌群移位,减少感染糖尿病，心脏病，高血压病，高脂血症缺点不准确（受动

22、脉血压、血管张力等因素影响）脑温每降低1，脑代谢率降低7TCD监测的临床意义可反映脑血流动态变化，自身调节机制是否完整.从血流速度、PI指数、血流频谱形态（最直接的特征)三方面分析准确，技术条件要求高，昂贵颅内压监测颅内压监测 无创颅内压监测无创颅内压监测 脑电图（脑电图（electroencephalogram,EEG)electroencephalogram,EEG)监测颅内监测颅内压压 颅内压增高致慢波颅内压增高致慢波阵发性抑制阵发性抑制波幅波幅脑脑电消失电消失 EEGEEG监测颅内压的特点监测颅内压的特点 优点局灶病变有定位意义优点局灶病变有定位意义 缺点易受镇静药的影响；缺点易受镇静

23、药的影响；不能准确评价，需多次观察不能准确评价，需多次观察EEGEEG的变化；的变化；需要患者较好配合，重症患者难以实现。需要患者较好配合，重症患者难以实现。脑电图的监测脑电图的监测 脑电图的正常波形脑电图的正常波形 波波 812 Hz 波波 1320 Hz 波波 4 7.5 Hz 波波 23.5 Hz成年人清醒状态主要波形成年人清醒状态主要波形昏迷状态、正常睡眠或正昏迷状态、正常睡眠或正常儿童主要波形常儿童主要波形脑电图的监测脑电图的监测 成年人不同意识障碍水平的脑电活动成年人不同意识障碍水平的脑电活动 清醒：清醒：节律为优势背景节律为优势背景 意识模糊：出现少量慢波意识模糊：出现少量慢波

24、中度昏迷：慢波为主中度昏迷：慢波为主 深昏迷：慢波减少，脑电波幅低深昏迷：慢波减少，脑电波幅低 脑死亡：脑电活动低平脑死亡：脑电活动低平颅脑影像的监测颅脑影像的监测 颅脑颅脑CTCT及及MRMR 了解脑部病灶的变化了解脑部病灶的变化 结构的完整是功能正常的保证结构的完整是功能正常的保证 水、电解质、酸碱平衡的监测水、电解质、酸碱平衡的监测 主要监测的电解质主要监测的电解质 Na,Cl,K Ca,Mg Na,Cl,K Ca,Mg Cr,Bun Cr,Bun 血渗透压血渗透压280280310 mOsm/L310 mOsm/L 过高过低都会出现意识障碍过高过低都会出现意识障碍 血碳酸氢根离子血碳酸

25、氢根离子:2428mmol/L:2428mmol/L 血气分析血气分析:BE+3 3:BE+3 3 脱水过度脱水过度 水摄入不足水摄入不足 药物（泽通药物（泽通,尼目克司）尼目克司）血糖的监测血糖的监测 血糖血糖:6:610mmol/l10mmol/l 低血糖的危害比高血糖大低血糖的危害比高血糖大 急性期胰岛素持续泵注急性期胰岛素持续泵注 每日定时多次监测微量血糖每日定时多次监测微量血糖.新入院要急查新入院要急查 血监测的频度血监测的频度 内容内容:血常规血常规,生化生化,肝肾功能肝肾功能,营养营养,血脂血脂,尿常尿常规规 频度频度:一周一次一周一次 脱水时脱水时2 23 3天一次生化天一次生

26、化,肝肾功能肝肾功能,尿常规尿常规 感染严重时感染严重时2 23 3天一次血常规天一次血常规感染的监测感染的监测 肺部感染最多见肺部感染最多见 痰培养痰培养 QD,3QD,3天天,一周一次一周一次 胸片胸片:一到两周一次一到两周一次 血培养血培养:左右手左右手+导管导管 根据培养结果用药根据培养结果用药 细菌细菌:铜绿假单胞铜绿假单胞,鲍曼氏不动杆菌鲍曼氏不动杆菌,MRSA,MRSA,白色念珠菌白色念珠菌 药物药物:氨基糖苷类药较前更有效氨基糖苷类药较前更有效重症脑卒中患者的营养支持重症脑卒中患者的营养支持 应重视重症脑卒中患者的营养问题应重视重症脑卒中患者的营养问题 重症脑卒中的患者摄入减少

27、的原因重症脑卒中的患者摄入减少的原因 1.意识障碍即使是嗜睡，也应高度重视意识障碍即使是嗜睡，也应高度重视;2.吞咽困难吞咽困难90%可在可在2周内改善周内改善;3.颅内高压频繁呕吐、上消化道出血颅内高压频繁呕吐、上消化道出血;4.食欲缺乏食欲缺乏;5.其他原因的进食困难瘫痪、咀嚼障碍、视力其他原因的进食困难瘫痪、咀嚼障碍、视力视野受损、感觉异常、共济失调、心理因素视野受损、感觉异常、共济失调、心理因素等。等。临床营养支持临床营养支持 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防供全面、充足的机体所

28、需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。作用。分类分类 肠内营养（肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN）肠外营养（肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）重症脑卒中患者的营养支持重症脑卒中患者的营养支持脑卒中患者营养支持的意义脑卒中患者营养支持的意义1.1.改善营养状态，早期合理的营养支持能缩改善营养状态，早期合理的营养支持能缩短住院时间，降低病死率；短住院时间，降低病死率；2.2.保护

29、胃肠功能，减少应急性溃疡和肠源性保护胃肠功能，减少应急性溃疡和肠源性感染的发生；感染的发生；3.3.减少多脏器衰竭的发生。减少多脏器衰竭的发生。“If the gut works,use it.”“If the gut works,use it.”只要胃肠道有功能就应使用它。只要胃肠道有功能就应使用它。血管痉挛发生在SAH后1周1月解除病因，最多见窦性心动过速 可达龙从血流速度、PI指数、血流频谱形态（最直接的特征)三方面分析重症脑卒中机械通气的临床指标氧合指数PO2/FiO2200)优点监测危重患者的脑功能（PO260mmHg 或PH下降，PO2 及 SO2下降，PCO2升高：气管插管，估计

30、12周不能拔气管插管尽早气管切开。血容量不足（CVP低），心率快无效泵血，心律失常如AVB,降压药，脱水过度，测量体位（袖带低于心脏），颅内高压（后期）血渗透压280310 mOsm/LTCD（研究报道最多）鼓膜移位法肠外与肠内营养的应用比例发生了明显的改变肠外与肠内营养的应用比例发生了明显的改变 上世纪上世纪90年代年代 临床营养途径的演变趋势临床营养途径的演变趋势上世纪上世纪7070年代年代 符合生理符合生理 经济经济 营养完整供应营养完整供应,特殊的营养底物如膳食纤维供应特殊的营养底物如膳食纤维供应 保护胃肠粘膜功能完整保护胃肠粘膜功能完整 维护胃肠免疫屏障维护胃肠免疫屏障,防止菌群移位

31、防止菌群移位,减少感染减少感染 维持和促进内脏血供维持和促进内脏血供 防止胆汁淤积防止胆汁淤积,肝功能受损等肝功能受损等 肠内营养治疗的优点肠内营养治疗的优点1.呼吸衰竭 呼吸频率、幅度、节律严重紊乱，PO250mmHg 2.循环衰竭 心率、心律严重失常，Bp34mmoI/L4.酸中毒 PH80mmHg 血流动力学稳定后2448小时可开始营养支持脑卒中营养支持的禁忌症脑卒中营养支持的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 1.1.完全性肠梗阻完全性肠梗阻 2.2.严重的小肠麻痹伴腹胀严重的小肠麻痹伴腹胀 3.3.完全不能通过胃肠道吸收营养完全不能通过胃肠道吸收营养相对禁忌症相对禁忌症 1.1.严重的餐后疼

32、痛严重的餐后疼痛 2.2.短肠综合征短肠综合征 3.3.顽固性呕吐顽固性呕吐 4.4.严重腹泻严重腹泻肠内营养支持的禁忌症肠内营养支持的禁忌症心脏疾病，药物（受体阻滞剂倍他乐克，抗胆碱酯酶药如新斯的明），体温过低，休克（中、晚），颅内高压（后期）PO2 60mmHg呼吸 血氧饱和度血管痉挛发生在SAH后1周1月缺点不准确（受动脉血压、血管张力等因素影响）鼓膜移位法从血流速度、PI指数、血流频谱形态（最直接的特征)三方面分析临床营养途径的演变趋势脑卒中营养支持的禁忌症低血压者要询问基础血压，不要盲目升压；PO2 60mmHg优点监测危重患者的脑功能重症脑卒中患者的营养支持重症脑卒中患者的营养支持

33、 重症脑卒中患者（急性期）营养需要量重症脑卒中患者（急性期）营养需要量 1.能量常用能量常用“拇指定律拇指定律”2530 kcal/kg 2.蛋白质蛋白质1.22.0 g/kg/d,占总热量占总热量25 3.脂脂 肪肪1.0（2.0）g/kg/d,占总热量占总热量2035 4.碳水化合物碳水化合物2.0（5.0）g/kg/d,占总热量占总热量5065 5.维生素、矿物质全部补。维生素、矿物质全部补。糖脂比糖脂比 6:45:5 热氮比热氮比 100150:1经口经鼻胃经鼻十二指肠/空肠胃造口(手术,内窥镜)空肠造口(手术,内窥镜)肠内营养的给予途径肠内营养的给予途径投给方式操作方法适用范围患者耐

34、受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日68次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等并发症间断输注每次250500ml，速率450ml/h,每日46次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注1224h 泵辅助胃、小肠内输注：2040ml/h开始，每日增加20ml,直至100125ml/h住院危重患者，鼻胃管饲胃造口管饲空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受轻微腹胀、腹泻等管饲营养的给予方法管饲营养的给予方法营养评估的人体组成参数营养评估的人体组成参数 身高与体重身高与体重 体重指数体重指

35、数BMI=体重体重/身高身高2 正常正常 18.525 肱三头肌或肩胛下皮褶厚度肱三头肌或肩胛下皮褶厚度 上臂中段肌肉周径和面积上臂中段肌肉周径和面积营养评估的生化指标营养评估的生化指标 血清白蛋白血清白蛋白 血清前白蛋白（最常用）血清前白蛋白（最常用）血清转铁蛋白血清转铁蛋白 血胆固醇，甘油三酯血胆固醇，甘油三酯 淋巴细胞计数淋巴细胞计数 血红蛋白，血肌酐血红蛋白，血肌酐成年人不同意识障碍水平的脑电活动血流速度及PI值很难对CBF和脑血管的病理生理状态准确判断病情致呼吸困难（中脑病变）；1224h经颅多普勒（Transcranial Doppler,TCD)床边操作简表、无创、无辐射、重复性

36、好，仪器设备简单TCD（研究报道最多）颅内压增高致脑死亡的TCD表现脑卒中营养支持的禁忌症（2009共识每4小时用2030ml温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用2030ml温水冲洗管道（A级推荐）TCD监测颅内压的特点PH升高，PO2、SO2及PCO2均下降：面罩吸氧；管道刺激、炎症小口径管道肠内营养治疗的并发症肠内营养治疗的并发症 机械性机械性 胃肠道性胃肠道性 代谢并发症代谢并发症肠内营养治疗的并发症及处理肠内营养治疗的并发症及处理 机械性机械性 1.管道刺激、炎症小口径管道管道刺激、炎症小口径管道 2.返流、误吸（右下肺多见）返流、误吸（右下肺多见）床头抬高床头抬高3045度度

37、3.管道堵塞定时注水冲洗管道堵塞定时注水冲洗 （2009共识每共识每4小时用小时用2030ml温水冲洗管道一次，温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用每次中断输注或给药前后用2030ml温水冲洗管道温水冲洗管道（A级推荐）级推荐）肠内营养治疗的并发症及处理肠内营养治疗的并发症及处理 胃肠道性胃肠道性 1.并发症恶心，呕吐，腹胀，腹泻，便秘并发症恶心，呕吐，腹胀，腹泻，便秘 2.处理处理 换配方（乳糖不耐受等）换配方（乳糖不耐受等）改善胃肠道耐受性（泵，改善胃肠道耐受性（泵，“三度三度”速度、温度、速度、温度、浓度）浓度）持续管饲法（最初速度持续管饲法（最初速度2025ml/小时）小时）防制剂污染防制剂污染 便秘用含膳食纤维的配方，加胃肠动力药便秘用含膳食纤维的配方，加胃肠动力药肠内营养治疗的并发症及处理肠内营养治疗的并发症及处理 代谢性代谢性 1.代谢并发症代谢并发症:脱水，高血糖，血清电解质升高或脱水，高血糖，血清电解质升高或降低降低 2.原因及处理原因及处理 选合适的配方选合适的配方 病人潜在的病理状况未纠正病人潜在的病理状况未纠正 药物与营养制剂的相互作用药物与营养制剂的相互作用谢谢观看！