1、检验结果：检验结果：血常规：血红蛋白：血常规：血红蛋白：100100（正常值）（正常值）白细胞：白细胞：2.892.89（正常值）（正常值）红细胞：红细胞：3.423.42（正常值）（正常值）血小板：血小板：4848（正常值）（正常值）肝肝 功：总胆红素：功：总胆红素：63.563.5（正常值）（正常值）消化道超声：肝脏弥漫性病变、脾脏肿大、消化道超声：肝脏弥漫性病变、脾脏肿大、上消化道上消化道X X线：食道中下段静脉曲张、慢性胃炎线：食道中下段静脉曲张、慢性胃炎 术前护理1 护理评估护理评估2 护理诊断护理诊断3 预期目标预期目标4 护理措施护理措施5 护理评价护理评价护理评估-术前评估1.
2、详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；虫病史及长期大量饮酒史；2.检查结果：检查结果：肝胆彩超：肝硬化，脾大，腹水。门静脉内径：肝胆彩超：肝硬化，脾大，腹水。门静脉内径：，腹腔可见液性暗区最大深径为。腹腔可见液性暗区最大深径为。腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度，腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度，下腹部肠间积液深度。下腹部肠间积液深度。报告：脾大、肝硬化、腹水。报告：脾大、肝硬化、腹水。放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。3.心理承受能力：病心理承
3、受能力：病 人对手术及预后有焦虑。人对手术及预后有焦虑。4.社会支持系统：家庭，社会对病人的支持程度社会支持系统：家庭，社会对病人的支持程度、经济支持、经济支持较好。较好。护理诊断护理诊断/护理问题护理问题1.恐惧：与突然大量呕血、便血有关；恐惧：与突然大量呕血、便血有关；2.组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；3.体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；压降低及醛固酮分泌增加有关；4.潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；潜在的危险性伤害：与留置三腔管
4、有关；5.潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；静脉血栓形成与多器官功能不全；6.知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；7.营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。不足、消化吸收障碍有关。预期目标预期目标1.病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等 的并发症；的并发症；2.病人的体液不足得到改善；病人的体液不足得到改善；3.病人的腹水减少，
5、体液平衡能得到维持；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；4.病人肝功能和营养状况得到改善；病人肝功能和营养状况得到改善；5.病人能正确描述预防再出血的有关知识。病人能正确描述预防再出血的有关知识。心理护理心理护理预防上消化道出血预防上消化道出血减少腹水形成或积聚减少腹水形成或积聚改善营养状况，保护肝脏改善营养状况，保护肝脏急性出血期的护理急性出血期的护理分流术前准备分流术前准备 门静脉高压病人门静脉高压病人 对战胜疾病的信心对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性大出血，做好病不足，一旦并发急性大出血，做好病人的心理护理。尽量满足病人的要求，人的心理护理。尽量满足病人的要求，多给安慰和鼓励，减轻病人
6、的焦虑，多给安慰和鼓励，减轻病人的焦虑，恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，使之能积极配合各战胜疾病的信心，使之能积极配合各项治疗和护理。项治疗和护理。一、心理护理一、心理护理营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。病人肝功能和营养状况得到改善；详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；5、放置三腔管并做好护理注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；病人肝功能和营养状况得到改善；注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；消化道超声：肝脏弥漫性病变、脾脏肿大、3液体不足得到改善。恐惧：与
7、突然大量呕血、便血有关；营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。心理承受能力：病 人对手术及预后有焦虑。潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；3液体不足得到改善。消化道超声：肝脏弥漫性病变、脾脏肿大、限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg（氯化钠1.0g）内，进液量约为1000ml；组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；二、预防上消化道出血二、预防上消化道出血1.休息与活动：术前保证充分休息，必要时卧床休息与活动：术前保
8、证充分休息，必要时卧床休息，可降低肝脏的代谢率，减轻肝脏的负担，休息，可降低肝脏的代谢率，减轻肝脏的负担，增进肝脏的血流量，有助于细胞修复，改善肝循增进肝脏的血流量，有助于细胞修复，改善肝循环，保护肝功能。活动要适度，避免劳累，因劳环，保护肝功能。活动要适度，避免劳累，因劳累可使肝脏病变加重。累可使肝脏病变加重。2.加强营养，保护肝功能加强营养，保护肝功能（1）根据病情的需要进行饮食指导。给高蛋白，）根据病情的需要进行饮食指导。给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食高热量，高维生素，低脂饮食;限制芳香族氨基限制芳香族氨基酸的摄入。有腹腔积液，宜低盐饮食，以免加重酸的摄入。有腹腔积液，宜低盐饮食，
9、以免加重水，钠潴留。水，钠潴留。（2）为预防低蛋白血症者，可静脉输入人体白为预防低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等，贫血及凝血功能障碍者可输鲜蛋白或血浆等，贫血及凝血功能障碍者可输鲜血，肌注或静脉滴注维生素血，肌注或静脉滴注维生素K。（3）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽，）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽，便秘，用力排便，恶心，呕吐等便秘，用力排便，恶心，呕吐等。三、减少腹水形成或积聚三、减少腹水形成或积聚1.注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。2.限制液体和钠的摄
10、入：每日钠摄入量限制在限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg（氯氯化钠化钠1.22.0g）内，内，进液量约为进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。、罐头和含钠味精等。3.测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。次；标记腹围测量部位。4.4.按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入 液量，并观察有无低钾、低钠血症。液量，并观察有无低钾、低钠血症。5.5.协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液，排
11、放腹腔积液协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液，排放腹腔积液 的注意事项：的注意事项：1 1）向病人说明腹穿的目的及方法。）向病人说明腹穿的目的及方法。n2 2）严格无菌操作，以防继发感染。）严格无菌操作，以防继发感染。n3 3）每次放腹腔积液不宜超过）每次放腹腔积液不宜超过300300毫升。毫升。n4 4）大量放腹腔积液后应卧床休息。）大量放腹腔积液后应卧床休息。四、改善营养状况，保护肝脏四、改善营养状况，保护肝脏1.加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨
12、基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。2.纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝改善凝血功能；血浆白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋血功能；血浆白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。白等。3.保护肝脏：给予肌苷、乙酰辅酶保护肝脏：给予肌苷、乙酰辅酶A等保护肝药物等保护肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。肝脏的药物。五、急性出血期的护理五、急性出血期的护理1.一般护理：绝对卧
13、床休息、心理护理、一般护理：绝对卧床休息、心理护理、口腔护理；口腔护理；2、恢复血容量、恢复血容量3、止血、止血4、严密观察病情、严密观察病情5、放置三腔管并做好护理、放置三腔管并做好护理6、预防肝性脑病、预防肝性脑病六、分流术前准备六、分流术前准备1、术前、术前23天口服肠道不吸收的抗生素天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；脑病；2、术前、术前1日晚作清洁灌肠，避免术后因日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压；胀气而致血管吻合口受压；3、脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功、脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否正常。能是否
14、正常。护理评价护理评价1病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。2病人情绪稳定，配治疗护理。病人情绪稳定，配治疗护理。3液体不足得到改善。液体不足得到改善。4病人腹腔积液有减少，。病人腹腔积液有减少，。5病人饮食合理，营养状态改善。病人饮食合理，营养状态改善。6病人无消化道出血，肝昏迷等并发症。病人无消化道出血，肝昏迷等并发症。经充分手术准备于经充分手术准备于11月月21日日行脾切除行脾切除+食管、胃底血管离断食管、胃底血管离断术，术程顺利。术，术程顺利。谢谢聆听！护理评估-术前评估1.详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸详细询问病人健康史
15、，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；虫病史及长期大量饮酒史；2.检查结果：检查结果：肝胆彩超：肝硬化，脾大，腹水。门静脉内径：肝胆彩超：肝硬化，脾大，腹水。门静脉内径：，腹腔可见液性暗区最大深径为。腹腔可见液性暗区最大深径为。腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度，腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度，下腹部肠间积液深度。下腹部肠间积液深度。报告：脾大、肝硬化、腹水。报告：脾大、肝硬化、腹水。放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。3.心理承受能力：病心理承受能力：病 人对手术及预后有焦虑。人对手术及预后有焦虑。4.社会支持
16、系统：家庭，社会对病人的支持程度社会支持系统：家庭，社会对病人的支持程度、经济支持、经济支持较好。较好。护理诊断护理诊断/护理问题护理问题1.恐惧：与突然大量呕血、便血有关；恐惧：与突然大量呕血、便血有关；2.组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；3.体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；压降低及醛固酮分泌增加有关；4.潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；5.潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、潜在并发症
17、：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；静脉血栓形成与多器官功能不全；6.知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；7.营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。不足、消化吸收障碍有关。若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；5（正常值）0g）内，进液量约为1000ml；纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能；放
18、射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。5病人饮食合理，营养状态改善。肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。0g）内，进液量约为1000ml；详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；心理承受能力：病 人对手术及预后有焦虑。潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；护理评估-术前评估组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；病人肝功能和营养状况得到改善；2病人情绪稳定，配治疗护理。（1）根据病情的需要进行饮食指导。1病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。（1）根据病情的需要进行饮食指导。测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；0g
19、）内，进液量约为1000ml；消化道超声：肝脏弥漫性病变、脾脏肿大、营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg（氯化钠1.门静脉内径：，腹腔可见液性暗区最大深径为。详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；6病人无消化道出血，肝昏迷等并发症。注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；1病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。三
20、、减少腹水形成或积聚5（正常值）5、放置三腔管并做好护理潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。血浆白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。3液体不足得到改善。放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱
21、。恐惧：与突然大量呕血、便血有关；营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。89（正常值）0g）内，进液量约为1000ml；放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。心理承受能力：病 人对手术及预后有焦虑。组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。心理承受能力：病 人对手术及预后有焦虑。活动要适度，避免劳累，因劳累可使肝脏病变加重。5、放置三腔管并做好护理报告：脾大、肝硬化、腹水。潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。测量腹围和体重：每天测腹围
22、一次，每周测体重一次；组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；肝胆彩超：肝硬化，脾大，腹水。病人肝功能和营养状况得到改善；潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关；0g）内，进液量约为1000ml；（2）为预防低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等，贫血及凝血功能障碍者可输鲜血，肌注或静脉滴注维生素K。若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度，下腹部肠间积液深度。0g）内，进液量约为1000ml；病人肝功能和营养状况得到改善；肝胆彩超：肝硬化，脾大，腹
23、水。知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；血常规：血红蛋白：100（正常值）知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；血浆白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。经充分手术准备于11月21日行脾切除+食管、胃底血管离断术，术程顺利。病人的体液不足得到改善；社会支持系统：家庭，社会对病人的支持程度、经济支持较好。社会支持系统：家庭，社会
24、对病人的支持程度、经济支持较好。三、减少腹水形成或积聚报告：脾大、肝硬化、腹水。四、改善营养状况，保护肝脏液量，并观察有无低钾、低钠血症。知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。1病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。病人的体液不足得到改善；知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障
25、碍有关。注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；三、减少腹水形成或积聚0g）内，进液量约为1000ml；详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；肝胆彩超：肝硬化，脾大，腹水。知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。三、减少腹水形成或积聚三、减少腹水形成或积聚1.注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。2.限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg（氯氯化钠化钠1.22.0g）内，内，进液量约为进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。、罐头和含钠味精等。3.测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。次；标记腹围测量部位。
