1、门诊手术的麻醉处理课件优选门诊手术的麻醉处理课件Ppt门诊手术麻醉简史门诊手术麻醉简史n世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。n现代门诊病人手术的概念是在现代门诊病人手术的概念是在20世纪世纪70年年代由代由Wallace Reed提出。提出。n门诊麻醉的正式发展是在门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻年，美国麻醉师学会门诊麻醉分会成立以及毕业后的醉师学会门诊麻醉分会成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。门诊麻醉专科训练制度的建立。*n在在1985年，美国完成了年，美国完成了730万例门诊手术，万例门诊手术，占择期手术总量的占择期手术总量的34%
2、，到，到20世纪末，该世纪末，该比例超过比例超过70%。*n新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊手术。手术。n目前许多手术病人可在术后目前许多手术病人可在术后2424小时内回家，小时内回家，迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不再影响病人的正常活动。再影响病人的正常活动。*门诊手术的优点门诊手术的优点n解决病人长期等候住院的困难。解决病人长期等候住院的困难。n减少家属与病人分离的忧虑。减少家属与病人分离的忧虑。n提高工作效率，增加医疗设备的利用率，提高工
3、作效率，增加医疗设备的利用率，最大效率地使用手术室和恢复室。最大效率地使用手术室和恢复室。n节省住院的开支，减少院内交叉感染的节省住院的开支，减少院内交叉感染的 机会。机会。*诊室的环境和布局诊室的环境和布局n病人体位舒适，诊疗床备有床垫以免长时间操作病人体位舒适，诊疗床备有床垫以免长时间操作造成皮肤压伤或牵拉伤；造成皮肤压伤或牵拉伤；n麻醉医师有充足的工作空间，能够方便地观察病麻醉医师有充足的工作空间，能够方便地观察病人和监护仪；人和监护仪；n照明充足，电源插座位置方便，数目足够；照明充足，电源插座位置方便，数目足够；n如果需要全身麻醉，应设有麻醉诱导室和麻醉后如果需要全身麻醉，应设有麻醉诱
4、导室和麻醉后苏醒室，以及运送病人的相关器材。苏醒室，以及运送病人的相关器材。*术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的危险。重 0除非存在误吸的高危因素，一般门诊手术患者多不需要进行气管内插营。至少24小时内可能会感到头痛、头昏、恶心、呕吐、肌肉痛和伤口疼痛，让病人对可能发生的问题有充分的认识，一旦病人回家后发生上述症状，其紧张的程度较轻。术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的危险。枸橼酸钠口服口感差，可致病人呕吐，时效也不确定，效果不如H2受体拮抗剂。焦虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生疼痛、手术后不能醒来以及手术后
5、的疼痛、恶心和呕吐，焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加，通过术前准备则可以避免，术前与麻醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。大部分麻醉医师主张术晨停用利尿药（用于抗高血压的噻嗪类除外）。全麻仍是最常用的麻醉方法。最初门诊手术时间限制在90分钟之内，有研究表明手术时间超过60分钟是发生术后急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并发症发生率的增加。在1985年，美国完成了730万例门诊手术，占择期手术总量的34%，到20世纪末，该比例超过70%。照明充足，电源插座位置方便，数目足够；微创甲状腺切除术、异位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术等。麻醉医师有充
6、足的工作空间，能够方便地观察病人和监护仪；与术前数值相比，改变在20%之内 2不适合门诊手术的病人由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑，病人焦虑水平在手术前1周就开始升高，直至确信已经顺利恢复时才会回到正常水平。不适合门诊手术的病人*3其它必要设备其它必要设备 n氧气源，包括中心供氧装置和备用氧气钢瓶；氧气源，包括中心供氧装置和备用氧气钢瓶；n吸引器，最好使用中心负压式吸引器，如果没吸引器，最好使用中心负压式吸引器，如果没有，也可以选择电动吸引机；有，也可以选择电动吸引机；n简易呼吸气囊，诊室必须备有抢救用的手控呼简易呼吸气囊，诊室必须备有抢救用的手控呼吸气囊，要求在面罩通气的条件下能够提
7、供至少吸气囊，要求在面罩通气的条件下能够提供至少90%的吸入氧浓度，另外，还应备有各种大小的吸入氧浓度，另外，还应备有各种大小型号的呼吸面罩、口咽或鼻咽通气道以及润滑油型号的呼吸面罩、口咽或鼻咽通气道以及润滑油等以应对各种病人的紧急情况；等以应对各种病人的紧急情况；n抢救车；电源插座；抢救车；电源插座；光源；通讯设备；光源；通讯设备；废气排放系统。废气排放系统。*注意注意n麻醉医师应提前考察诊室环境并了解病人麻醉医师应提前考察诊室环境并了解病人情况，在麻醉实施前尽量备齐所需的设备情况，在麻醉实施前尽量备齐所需的设备和药品；和药品；n对于病情复杂、诊疗时间可能较长的患者，对于病情复杂、诊疗时间可
8、能较长的患者，出于安全考虑应转至手术室进行诊疗操作。出于安全考虑应转至手术室进行诊疗操作。*一、病人的选择一、病人的选择*适合门诊进行的手术适合门诊进行的手术 应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并发症的手术。由于外科手术技术的迅速发展和发症的手术。由于外科手术技术的迅速发展和微创外科技术的进展，现在已经有很多种类的微创外科技术的进展，现在已经有很多种类的手术可以在门诊开展。微创甲状腺切除术、异手术可以在门诊开展。微创甲状腺切除术、异位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、子宫位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术等。与传统的住院手术相比，门诊手术切除
9、术等。与传统的住院手术相比，门诊手术能够促进恢复，降低医疗费用。术后可能发生能够促进恢复，降低医疗费用。术后可能发生外科并发症的患者或需要进行大量输液、长时外科并发症的患者或需要进行大量输液、长时间固定不动和非胃肠道使用镇痛治疗的患者则间固定不动和非胃肠道使用镇痛治疗的患者则应住院治疗。应住院治疗。*手术时间手术时间 n最初门诊手术时间限制在最初门诊手术时间限制在9090分钟之内，有分钟之内，有研究表明手术时间超过研究表明手术时间超过6060分钟是发生术后分钟是发生术后急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并发症发生率的增加。发症发生率的增加。n但近年来，但近年
10、来，3 43 4小时的外科手术也已经逐渐小时的外科手术也已经逐渐成为门诊手术的常规操作。成为门诊手术的常规操作。*病人的特点病人的特点 n能够接受门诊手术的病人和手术的范围在能够接受门诊手术的病人和手术的范围在不断扩大，由于病人的病情越来越复杂，不断扩大，由于病人的病情越来越复杂，术前评估和术前准备方面应更加重视，以术前评估和术前准备方面应更加重视，以减少不必要的住院和推迟手术。减少不必要的住院和推迟手术。n由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加，以前必须是加，以前必须是ASAASA级才能作门诊手术，级才能作门诊手术，而现在而现在ASA ASA 或或 级的病
11、人，只要在术前级的病人，只要在术前病情得到良好控制达病情得到良好控制达3 3个月，麻醉手术并发个月，麻醉手术并发症发生率可以降到很低。症发生率可以降到很低。*对独居、监护人不能满足其需要、交通不便、经济受限的病人，应为需要观察的病人保留病床。门诊病人使用术前药物的主要指征与住院病人相同，包括解除焦虑、镇静、镇痛、遗忘、减低迷走神经张力、预防术后的呕吐和吸入性肺炎。轻 2阿片类镇痛药阿片类药物作为术前用药能提供镇静，还可以在术前镇痛。病人应被告知何时到院，合适的衣着，饮术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的危险。与气管内插管相比，它对心血管的刺激小，咳嗽发生率较
12、低，麻醉药的需要量减少，声嘶和咽喉痛也减少。理想的门诊麻醉方法应该是起效迅速平稳、能在手术中提供遗忘和镇痛、恢复期短、不良反应少。术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的危险。术后症状一般都会在术后24小时内消失，但是如果症状持续的话，要与随访医生取得联系。与西咪替丁相比，雷尼替丁的保护时间长，不良反应少，经静脉给药起效时间快，保护效果更好。病人离院前应以口头或书面形式通知病人术后注意事项。636月 6 3由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为监护下的麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC），是近年来使用较多的方法，可避免全
13、麻常见的不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。与术前数值相比，改变在40%以上 0术前必需核实禁食情况，确定病人对术前药物治疗的依从性。区域麻醉与局部麻醉在门诊手术中已经使用很久，区域麻醉可以避免全麻的很多并发症，减少术后护理的工作量，缩短术后恢复时间，在手术后早期能提供完善的镇痛。门诊手术的麻醉处理课件三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加，以前必须是ASA级才能作门诊手术，而现在ASA 或 级的病人，只要在术前病情得到良好控制达3个月，麻醉手术并发症发生率可以降到很低。小知识小知识.*续上
14、续上n一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险，醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。四的并发症要采取有效措施，积极预防。四级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。五级为濒死分，围手术期死亡率仍很高。五级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择择期手术期手术。*不适合门诊手术的病人不适合门诊手术的病人*a a儿科儿科*b b成人成人*
15、续上续上*二、病人准备二、病人准备*术前检查术前检查 n由外科医生根据门诊手术病人术前检查标由外科医生根据门诊手术病人术前检查标准进行必需的实验室检查，一般应包括血准进行必需的实验室检查，一般应包括血常规、尿常规。常规、尿常规。n对对4040岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行者需行ECGECG或或X X线检查，对一些特殊病例还线检查，对一些特殊病例还应行凝血功能、血清电解质、血尿素氮和应行凝血功能、血清电解质、血尿素氮和肌酐等测定。肌酐等测定。*院前需知院前需知 n病人应被告知何时到院，合适的衣着，饮病人应被告知何时到院，合适的衣着，饮 食限制，手术时间及是
16、否需要陪送回家。食限制，手术时间及是否需要陪送回家。*麻醉前访视麻醉前访视 n对于健康的门诊手术病人，麻醉前评估由麻醉医对于健康的门诊手术病人，麻醉前评估由麻醉医师在预定的手术前进行即可。师在预定的手术前进行即可。n当外科医师发现了潜在的严重疾病，事先必需请当外科医师发现了潜在的严重疾病，事先必需请麻醉科会诊。进行常规的询问病史和体格检查，麻醉科会诊。进行常规的询问病史和体格检查，侧重于心、肺和气道。侧重于心、肺和气道。n对新发现的重要问题，如上呼吸道感染症状或无对新发现的重要问题，如上呼吸道感染症状或无法解释的胸痛要进一步查明。法解释的胸痛要进一步查明。n术前必需核实禁食情况，确定病人对术前
17、药物治术前必需核实禁食情况，确定病人对术前药物治疗的依从性。麻醉方案应同病人讨论，并取得病疗的依从性。麻醉方案应同病人讨论，并取得病人同意。人同意。*药物治疗药物治疗 n应指导病人继续治疗心血管疾病、哮喘、应指导病人继续治疗心血管疾病、哮喘、疼痛、焦虑、癫痫、高血压所用的药物，疼痛、焦虑、癫痫、高血压所用的药物，维持至手术当日。维持至手术当日。n术前几天停用华法林使凝血酶原时间恢复术前几天停用华法林使凝血酶原时间恢复正常。正常。n大部分麻醉医师主张术晨停用利尿药（用大部分麻醉医师主张术晨停用利尿药（用于抗高血压的噻嗪类除外）。应用普通胰于抗高血压的噻嗪类除外）。应用普通胰岛素的病人应于术晨停用
18、岛素的病人应于术晨停用。*术前食物和液体的限制术前食物和液体的限制 n成人一般从前日午夜开始禁食。成人一般从前日午夜开始禁食。n小于小于6 6个月者术前个月者术前2 2小时可饮清亮液体（非小时可饮清亮液体（非奶制品），大于奶制品），大于6 6个月术前个月术前3 3小时可饮清亮小时可饮清亮液体。液体。*小儿术前禁食标准（小时）小儿术前禁食标准（小时）年龄年龄 奶奶/固体固体 清亮液体清亮液体36月月 8 3*西咪替丁和雷尼替丁拮抗组织胺对H2受体的作用，导致胃液氢离子浓度下降，并减少胃内容量。选择较粗大的静脉或事先给予阿片类药物也可减轻丙泊酚注射痛。近年来出现的快速显效、能精确预测作用时间、无蓄
19、积和不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静药，用于门诊短小手术，安全方便，有利于苏醒。芬太尼是最常用的阿片类药物。三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。非甾体类抗炎药(NSAIDs)围手术期使用NSAIDs已经得到了广泛的研究。轻 2都无 _0非甾体类抗炎药(NSAIDs)围手术期使用NSAIDs已经得到了广泛的研究。应用普通胰岛素的病人应于术晨停用。目前许多手术病人可在术后24小时内回家，迫使麻醉医师改进麻醉方法，使麻醉药不再影响病人的正常活动。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片类药物，但作为辅助药则具有增强阿片类药效、减少其用量的效果.焦
20、虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生疼痛、手术后不能醒来以及手术后的疼痛、恶心和呕吐，焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加，通过术前准备则可以避免，术前与麻醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。636月 6 3能够接受门诊手术的病人和手术的范围在不断扩大，由于病人的病情越来越复杂，术前评估和术前准备方面应更加重视，以减少不必要的住院和推迟手术。常应用20G静脉外套管针在肘前静脉建立静脉通路，以减轻注射痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滞、臂丛及其他周围神经阻滞、局部侵润麻醉均可用于门诊手术。对于健康的门诊手术病人，麻醉前评估由麻醉医师在预定的手术前进行即可。
21、如果需要全身麻醉，应设有麻醉诱导室和麻醉后苏醒室，以及运送病人的相关器材。小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节目的形式进行术前教育尤其有益，可以减轻患儿的焦虑和手术后的行为改变，尤其对于14岁的儿童有效。医院还必须建立随访制度，很多医院在术后的第一天对病人进行随访了解恢复的情况，可以采取电话随访等形式。三、术前准备三、术前准备 n良好的术前准备使门诊手术更安全、更容良好的术前准备使门诊手术更安全、更容易被病人和医务人员接受。易被病人和医务人员接受。n术前准备的目的是减少门诊手术的风险、术前准备的目的是减少门诊手术的风险、改善手术的预后和使病人及其家属对整个改善手术的预后和使病人及其家属对
22、整个手术经过无恐惧感。手术经过无恐惧感。n术前准备包括使用药物或非药物的方法减术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的危险。危险。*非药物准备非药物准备 n由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑，病人由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑，病人焦虑水平在手术前焦虑水平在手术前1 1周就开始升高，直至确信已经顺周就开始升高，直至确信已经顺利恢复时才会回到正常水平。利恢复时才会回到正常水平。n焦虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生焦虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生疼痛、手术后不能醒来以及手术后的疼痛、恶心和
23、呕疼痛、手术后不能醒来以及手术后的疼痛、恶心和呕吐，焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐，焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加，通过术前准备则可以避免，术前与麻吐药用量增加，通过术前准备则可以避免，术前与麻醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。量较少。*续上续上n术前的非药物准备具有很多优点。如经济、术前的非药物准备具有很多优点。如经济、无不良反应、病人乐于接受并能主动配合，无不良反应、病人乐于接受并能主动配合，通过术前指导，术后疼痛也有相应下降。通过术前指导，术后疼痛也有相应下降。n术前访视的时间也很重要
24、，在手术前即刻术前访视的时间也很重要，在手术前即刻于手术室外对病人进行访视能明显减轻焦于手术室外对病人进行访视能明显减轻焦虑，术前观看录像使病人了解手术室环境虑，术前观看录像使病人了解手术室环境也可有效减轻焦虑。也可有效减轻焦虑。*续上续上n小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节目的形式进行术前教育尤其有益，可以减轻患儿目的形式进行术前教育尤其有益，可以减轻患儿的焦虑和手术后的行为改变，尤其对于的焦虑和手术后的行为改变，尤其对于1414岁的岁的儿童有效。儿童有效。n应该既使用心理学的方法又使用药物的方法减轻应该既使用心理学的方法又使用药物的方法减轻
25、病人的焦虑和术后并发症的发生率。病人的焦虑和术后并发症的发生率。n术前准备还应该包括用书面和口头的方式告知病术前准备还应该包括用书面和口头的方式告知病人到达时间和地点、合适的穿戴、禁食的要求、人到达时间和地点、合适的穿戴、禁食的要求、手术后发生的变化、术后对驾驶车辆的限制，以手术后发生的变化、术后对驾驶车辆的限制，以及需要一位成人在围术期护送和陪伴病人。及需要一位成人在围术期护送和陪伴病人。*药物准备药物准备n门诊病人使用术前药物的主要指征与住院病人相门诊病人使用术前药物的主要指征与住院病人相同，包括解除焦虑、镇静、镇痛、遗忘、减低迷同，包括解除焦虑、镇静、镇痛、遗忘、减低迷走神经张力、预防术
26、后的呕吐和吸入性肺炎。走神经张力、预防术后的呕吐和吸入性肺炎。n合理地选择术前药能减少术中麻醉药的用量和术合理地选择术前药能减少术中麻醉药的用量和术后的恶心呕吐的发生率，有助于术后恢复。后的恶心呕吐的发生率，有助于术后恢复。n但门诊病人在手术后要回到家中，术前用药不能但门诊病人在手术后要回到家中，术前用药不能影响术后的恢复。适当选择术前用药，绝大多数影响术后的恢复。适当选择术前用药，绝大多数并不延长恢复时间。并不延长恢复时间。*n态度和蔼，取得病人信任有助于消除病人态度和蔼，取得病人信任有助于消除病人的紧张情绪，必要时可以使用小剂量咪达的紧张情绪，必要时可以使用小剂量咪达唑仑。唑仑。*n阿片类
27、镇痛药阿片类药物作为术前用药能阿片类镇痛药阿片类药物作为术前用药能提供镇静，还可以在术前镇痛。诱导前静提供镇静，还可以在术前镇痛。诱导前静脉注射阿片类药物可以迅速控制手术前的脉注射阿片类药物可以迅速控制手术前的焦虑，减少麻醉诱导的用量，提高术后镇焦虑，减少麻醉诱导的用量，提高术后镇痛效果。痛效果。n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)围手术期使用围手术期使用NSAIDsNSAIDs已经得到了广泛的研究。在控制急已经得到了广泛的研究。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片类药物，性疼痛方面，其效果尚不及阿片类药物，但作为辅助药则具有增强阿片类药效、减但作为辅助药则具有增强阿
28、片类药效、减少其用量的效果少其用量的效果.*n术后恶心呕吐术后恶心呕吐(PONV)(PONV)是全麻后常见的并发症，是全麻后常见的并发症，也是患者对门诊手术经历不满意的原因之一。也是患者对门诊手术经历不满意的原因之一。影响术后恶心呕吐发生率的因素很多，包括患影响术后恶心呕吐发生率的因素很多，包括患者的体型、健康状态、性别、是否怀孕、月经者的体型、健康状态、性别、是否怀孕、月经周期、手术类型、麻醉时间等。周期、手术类型、麻醉时间等。n女性，有晕动病史，腹腔镜手术，斜视矫正和女性，有晕动病史，腹腔镜手术，斜视矫正和流产等使流产等使 PONV PONV 发生率增加。发生率增加。*n预防性用药防止吸入
29、性肺炎是门诊麻醉有争议的预防性用药防止吸入性肺炎是门诊麻醉有争议的话题。话题。n早期研究表明，多数门诊病人胃内容物大于早期研究表明，多数门诊病人胃内容物大于2525毫毫升，升，PH 2.5PH 2.5，而近期研究表明门诊病人胃内容，而近期研究表明门诊病人胃内容量与住院病人的胃内容量没有区别。对于没有特量与住院病人的胃内容量没有区别。对于没有特殊风险的病人，误吸的发生率殊风险的病人，误吸的发生率 1/35,000 1/35,000，不主，不主张常规使用预防酸性物质误吸的药物。张常规使用预防酸性物质误吸的药物。n对于有明显的误吸危险的病人对于有明显的误吸危险的病人(如妊娠、硬皮病、如妊娠、硬皮病、
30、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖)，术前应使用，术前应使用H2H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。*H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂 n西咪替丁和雷尼替丁拮抗组织胺对西咪替丁和雷尼替丁拮抗组织胺对H2H2受体受体的作用，导致胃液氢离子浓度下降，并减的作用，导致胃液氢离子浓度下降，并减少胃内容量。与西咪替丁相比，雷尼替丁少胃内容量。与西咪替丁相比，雷尼替丁的保护时间长，不良反应少，经静脉给药的保护时间长，不良反应少，经静脉给药起效时间快，保护效果更好。起效时间快，保护效果更好。*抗酸药抗酸药 n枸橼酸钠是一种非特异性的抗酸药，但使枸橼酸钠是一种非特异性的抗酸药，但使用枸橼酸钠中和胃酸
31、时能增加胃内容量，用枸橼酸钠中和胃酸时能增加胃内容量，所以要加用胃动力药。所以要加用胃动力药。n枸橼酸钠口服口感差，可致病人呕吐，时枸橼酸钠口服口感差，可致病人呕吐，时效也不确定，效果不如效也不确定，效果不如H2H2受体拮抗剂。所受体拮抗剂。所以应用仅限于少数误吸危险很高的糖尿病以应用仅限于少数误吸危险很高的糖尿病和病理性肥胖病人。和病理性肥胖病人。*阿片类药物能减少术中镇静药物的用量，小剂量强效镇痛药（芬太尼l2ug/kg阿芬太尼15-30ug/kg）能减轻喉镜置入及气管内插管对心血管的反应。对于有明显的误吸危险的病人(如妊娠、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖)，术前应使用H2受体拮抗剂
32、。由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加，以前必须是ASA级才能作门诊手术，而现在ASA 或 级的病人，只要在术前病情得到良好控制达3个月，麻醉手术并发症发生率可以降到很低。患者能否安全离开医院的标准包括生命体征稳定，定向力恢复，可以活动而不感到头晕、疼痛，PONV轻微和手术部位出血很少。与术前数值相比，改变在20%之内 2影响术后恶心呕吐发生率的因素很多，包括患者的体型、健康状态、性别、是否怀孕、月经周期、手术类型、麻醉时间等。6个月 4 3可饮水并已排尿 2由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加，以前必须是ASA级才能作门诊手术，而现在ASA 或 级的病人，只要在术前病情得到良好控制达3个
33、月，麻醉手术并发症发生率可以降到很低。术前必需核实禁食情况，确定病人对术前药物治疗的依从性。成人一般从前日午夜开始禁食。5：肌松药 短时间的浅表手术，一般不需要使用肌肉松弛剂，部分患者需要使用超短效的肌松药帮助完成气管内插管或在手术中提供肌松。都无 _0医院还必须建立随访制度，很多医院在术后的第一天对病人进行随访了解恢复的情况，可以采取电话随访等形式。医院还必须建立随访制度，很多医院在术后的第一天对病人进行随访了解恢复的情况，可以采取电话随访等形式。诱导前静脉注射阿片类药物可以迅速控制手术前的焦虑，减少麻醉诱导的用量，提高术后镇痛效果。良好的术前准备使门诊手术更安全、更容易被病人和医务人员接受
34、。胃动力药胃动力药 n甲氧氯普胺甲氧氯普胺(胃复安胃复安)是一种多巴胺受体拮是一种多巴胺受体拮抗剂，能提高食管下段括约肌的张力，加抗剂，能提高食管下段括约肌的张力，加速胃排空，预防或减轻恶心和呕吐。速胃排空，预防或减轻恶心和呕吐。n一般主张甲氧氯普胺与一般主张甲氧氯普胺与H2H2受体拮抗剂合用，受体拮抗剂合用，预防术后呕吐，同时减少误吸性肺炎的危预防术后呕吐，同时减少误吸性肺炎的危险。而且甲氧氯普胺能增加食管括约肌的险。而且甲氧氯普胺能增加食管括约肌的张力，从而提供双重保护作用。张力，从而提供双重保护作用。*质子泵抑制剂质子泵抑制剂*建立静脉通路建立静脉通路 n常应用常应用20G静脉外套管针在
35、肘前静脉建立静脉外套管针在肘前静脉建立静脉通路，以减轻注射痛。静脉通路，以减轻注射痛。*四、术中麻醉管理四、术中麻醉管理*麻醉方法麻醉方法n在选择门诊手术麻醉方法时要考虑麻醉的质量、安全在选择门诊手术麻醉方法时要考虑麻醉的质量、安全性、效率，设备和药物的费用等。理想的门诊麻醉方性、效率，设备和药物的费用等。理想的门诊麻醉方法应该是起效迅速平稳、能在手术中提供遗忘和镇痛法应该是起效迅速平稳、能在手术中提供遗忘和镇痛、恢复期短、不良反应少。各种麻醉方法均可用于门、恢复期短、不良反应少。各种麻醉方法均可用于门诊手术，各有优缺点，目前尚无统一而理想的门诊麻诊手术，各有优缺点，目前尚无统一而理想的门诊麻
36、醉方法。醉方法。n由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为监护下的麻醉管理（监护下的麻醉管理（monitored anesthesia caremonitored anesthesia care，MACMAC），），是近年来使用较多的方法，可避免全麻常见的是近年来使用较多的方法，可避免全麻常见的不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。*A全身麻醉全身麻醉n全麻仍是最常用的麻醉方法。近年来出现全麻仍是最常用的麻醉方法。近年来出现的快速显效、能精确预测作用时间、无蓄的快速显效、能精确预测作用时间
37、、无蓄积和不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静积和不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静药，用于门诊短小手术，安全方便，有利药，用于门诊短小手术，安全方便，有利于苏醒。于苏醒。*B区域麻醉区域麻醉n 区域麻醉与局部麻醉在门诊手术中已经使用区域麻醉与局部麻醉在门诊手术中已经使用很久，区域麻醉可以避免全麻的很多并发症，很久，区域麻醉可以避免全麻的很多并发症，减少术后护理的工作量，缩短术后恢复时间，减少术后护理的工作量，缩短术后恢复时间，在手术后早期能提供完善的镇痛。硬膜外麻醉在手术后早期能提供完善的镇痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滞、臂丛及其他周围神经阻滞、脊麻、骶管阻滞、臂丛及其他周围神经阻滞、局部侵润麻醉
38、均可用于门诊手术。当采用区、局部侵润麻醉均可用于门诊手术。当采用区域麻醉时，患者术后的疼痛较少，在符合其他域麻醉时，患者术后的疼痛较少，在符合其他离院的标准时，手术肢体可能仍有麻木。此时离院的标准时，手术肢体可能仍有麻木。此时，该肢体必须用吊带充分保护，避免引起伤害，该肢体必须用吊带充分保护，避免引起伤害。*麻醉药物麻醉药物 1 丙泊酚已成为门诊麻醉诱导的较好选择。丙泊酚的消除半衰期是13小时，其苏醒质量比其他绝大多数的静脉麻醉药都好，术后发生PONV的机会较少，并有镇吐作用。丙泊酚引起的静脉注射痛和不适感的发生率较高，注射前即刻给予利多卡因（成人40mg，iv）或混合给予可减轻疼痛。选择较粗
39、大的静脉或事先给予阿片类药物也可减轻丙泊酚注射痛。*2：吸人麻醉药：吸人麻醉药 门诊麻醉维持中应用也非常门诊麻醉维持中应用也非常广泛。这些药物的摄取和消除迅速，因此麻广泛。这些药物的摄取和消除迅速，因此麻醉深度容易调节，使得患者恢复快、出院早。醉深度容易调节，使得患者恢复快、出院早。地氟烷和七氟烷是较新型的吸人麻醉药，血地氟烷和七氟烷是较新型的吸人麻醉药，血气分布系数低，恢复更加迅速，因此更适合气分布系数低，恢复更加迅速，因此更适合门诊麻醉使用与地氟烷不同七氟烷没有门诊麻醉使用与地氟烷不同七氟烷没有气道刺激性可以进行平稳的吸入诱导。气道刺激性可以进行平稳的吸入诱导。*.*4：阿片类镇痛药：阿片
40、类镇痛药 麻醉诱导期间使用阿片类麻醉诱导期间使用阿片类镇痛药可降低气管内插管引起的自主神经反应，镇痛药可降低气管内插管引起的自主神经反应，麻醉维持中给予镇痛药则可以减少或消除术中疼麻醉维持中给予镇痛药则可以减少或消除术中疼痛刺激引起的自主神经反应。芬太尼是最常用的痛刺激引起的自主神经反应。芬太尼是最常用的阿片类药物。阿片类药物能减少术中镇静药物的阿片类药物。阿片类药物能减少术中镇静药物的用量，小剂量强效镇痛药（芬太尼用量，小剂量强效镇痛药（芬太尼l2ug/kg阿阿芬太尼芬太尼15-30ug/kg）能减轻喉镜置入及气管）能减轻喉镜置入及气管内插管对心血管的反应。内插管对心血管的反应。*5：肌松药
41、：肌松药 短时间的浅表手术，一般不需要短时间的浅表手术，一般不需要使用肌肉松弛剂，部分患者需要使用超短效的肌使用肌肉松弛剂，部分患者需要使用超短效的肌松药帮助完成气管内插管或在手术中提供肌松。松药帮助完成气管内插管或在手术中提供肌松。*气道控制气道控制 可根据手术部位、手术时间长短及病人气道情况选择面罩、可根据手术部位、手术时间长短及病人气道情况选择面罩、喉罩或气管插管。气管内插管会导致术后咽喉痛、声嘶。除非喉罩或气管插管。气管内插管会导致术后咽喉痛、声嘶。除非存在误吸的高危因素，一般门诊手术患者多不需要进行气管内存在误吸的高危因素，一般门诊手术患者多不需要进行气管内插营。喉罩的并发症要远少于
42、气管内插管，故喉罩的应用越来插营。喉罩的并发症要远少于气管内插管，故喉罩的应用越来越多。越多。喉罩可以在没有使用肌松剂的情况下顺利放置，免除插喉罩可以在没有使用肌松剂的情况下顺利放置，免除插管时所需要的肌松药。与气管内插管相比，它对心血管的刺激管时所需要的肌松药。与气管内插管相比，它对心血管的刺激小，咳嗽发生率较低，麻醉药的需要量减少，声嘶和咽喉痛也小，咳嗽发生率较低，麻醉药的需要量减少，声嘶和咽喉痛也减少。使用喉罩能使患者迅速恢复到基础状态，但喉罩不能保减少。使用喉罩能使患者迅速恢复到基础状态，但喉罩不能保护气道防止异物进入，不能用于有反流、误吸危险及有上呼吸护气道防止异物进入，不能用于有反
43、流、误吸危险及有上呼吸道出血的患者。道出血的患者。*五、麻醉恢复五、麻醉恢复 门诊手术麻醉的恢复分为三个阶段，即早期、中门诊手术麻醉的恢复分为三个阶段，即早期、中 期和晚期。早期和中期恢复在医院内完成，而晚期和晚期。早期和中期恢复在医院内完成，而晚期恢复可在患者家中进行。早期恢复指的是从停期恢复可在患者家中进行。早期恢复指的是从停止麻醉到患者恢复保护性反射和运动能力的阶段止麻醉到患者恢复保护性反射和运动能力的阶段。此阶段，患者应被送入麻醉后恢复室，严密监。此阶段，患者应被送入麻醉后恢复室，严密监测生命体征和脉搏氧饱和度，吸氧，有可能需要测生命体征和脉搏氧饱和度，吸氧，有可能需要使用镇静、镇痛、
44、和镇吐药。中期恢复阶段，患使用镇静、镇痛、和镇吐药。中期恢复阶段，患者在躺椅上接受照顾，逐渐开始活动、饮水、上者在躺椅上接受照顾，逐渐开始活动、饮水、上厕所，准备离开。晚期恢复是从患者回家开始，厕所，准备离开。晚期恢复是从患者回家开始，到完全恢复正常生活、重新开始工作为止。到完全恢复正常生活、重新开始工作为止。*六、离院标准六、离院标准*患者能否安全离开医院的标准包括生命体患者能否安全离开医院的标准包括生命体征稳定，定向力恢复，可以活动而不感到头征稳定，定向力恢复，可以活动而不感到头晕、疼痛，晕、疼痛，PONV轻微和手术部位出血很少。轻微和手术部位出血很少。可以用可以用麻醉后离院评分系统麻醉后
45、离院评分系统来评价患者是否来评价患者是否可以离院。一般情况下，如果评分超过可以离院。一般情况下，如果评分超过9分，分，并有人护送，患者就可以离开。并有人护送，患者就可以离开。*麻醉后离院评分系统麻醉后离院评分系统*生命体征生命体征n与术前数值相比，改变在与术前数值相比，改变在20%20%之之内内 2 2n与术前数值相比，改变在与术前数值相比，改变在20%20%40%140%1n与术前数值相比，改变在与术前数值相比，改变在40%40%以以上上 0 0*行走和精神状态行走和精神状态n准确定向准确定向3 3次和步态稳定次和步态稳定 _2 _2 n准确定向准确定向3 3次或步态稳定次或步态稳定_1 _
46、1 n都无都无 _0 _0*疼痛或恶心呕吐疼痛或恶心呕吐 n轻轻 2 2 n中中 1 1n重重 0 0*手术出血手术出血 n轻轻 2 2n中中 1 1n重重 0 0*饮水和排尿饮水和排尿 n可饮水并已排尿可饮水并已排尿 2 2n可饮水或已排尿可饮水或已排尿 1 1 n都无都无 0 0*n接受区域阻滞麻醉的病人，在离院时必须接受区域阻滞麻醉的病人，在离院时必须符合全麻后病人离院的标准，还必须恢复符合全麻后病人离院的标准，还必须恢复感觉、运动、本体感觉以及交感神经功能。感觉、运动、本体感觉以及交感神经功能。而且椎管内阻滞的病人还要确定运动功能而且椎管内阻滞的病人还要确定运动功能已经完全恢复。由于残
47、留的交感神经阻滞已经完全恢复。由于残留的交感神经阻滞会导致尿潴留，病人在离院之前必须恢复会导致尿潴留，病人在离院之前必须恢复排尿能力。排尿能力。*七、注意事项七、注意事项 n病人离院前应以口头或书面形式通知病人病人离院前应以口头或书面形式通知病人术后注意事项。术后注意事项。n病人术后至少病人术后至少2424小时不能驾驶，不能操作小时不能驾驶，不能操作电动工具或是作出重要的决定。电动工具或是作出重要的决定。n至少至少2424小时内可能会感到头痛、头昏、恶小时内可能会感到头痛、头昏、恶心、呕吐、肌肉痛和伤口疼痛，让病人对心、呕吐、肌肉痛和伤口疼痛，让病人对可能发生的问题有充分的认识，一旦病人可能发
48、生的问题有充分的认识，一旦病人回家后发生上述症状，其紧张的程度较轻。回家后发生上述症状，其紧张的程度较轻。*n术后症状一般都会在术后术后症状一般都会在术后2424小时内消失，小时内消失，但是如果症状持续的话，要与随访医生取但是如果症状持续的话，要与随访医生取得联系。医院还必须建立随访制度，很多得联系。医院还必须建立随访制度，很多医院在术后的第一天对病人进行随访了解医院在术后的第一天对病人进行随访了解恢复的情况，可以采取电话随访等形式。恢复的情况，可以采取电话随访等形式。n对独居、监护人不能满足其需要、交通不对独居、监护人不能满足其需要、交通不便、经济受限的病人，应为需要观察的病便、经济受限的病人，应为需要观察的病人保留病床。人保留病床。*总结总结 门诊手术的种种好处和广泛成功，并门诊手术的种种好处和广泛成功，并不意味着临床可无限制使用。在发展中国不意味着临床可无限制使用。在发展中国家，医疗服务不够及时，家庭环境不甚理家，医疗服务不够及时，家庭环境不甚理想，医院的通宵护理费用也比较便宜，门想，医院的通宵护理费用也比较便宜，门诊手术并不一定都适宜，而且不能仅以费诊手术并不一定都适宜，而且不能仅以费用减少为标准，痛苦和并发症通常不能以用减少为标准，痛苦和并发症通常不能以金钱衡量。金钱衡量。*
